代英 劉曉 胡燕 王月 程茜

2014年2月教育部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部等六部門印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》[1]，提出要加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，以“5+3”為主體（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式全面啟動,并成為迫在眉睫的近期任務(wù)[2]。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，“5+3”的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，更加注重臨床實踐訓(xùn)練，體現(xiàn)了醫(yī)教相長，學(xué)以致用，是參照國際主流醫(yī)師教育培訓(xùn)模式、行業(yè)慣例和中國國情基礎(chǔ)上的重大制度創(chuàng)新[3]。

1 反思目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題

近年來，受國際教育研究風(fēng)氣和國內(nèi)教育改革需要的推動，我國教育領(lǐng)域逐漸興起對“反思性教育實踐”的關(guān)注和研究。這是一種思考經(jīng)驗問題的方式，是教師借助發(fā)展邏輯推理的技能、仔細(xì)推敲的判斷以及支持反思的態(tài)度進(jìn)行的批判性分析過程，可提高教學(xué)實踐合理性。反思目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，仍然存在一些深層次問題和困難[4]。

1.1 責(zé)任導(dǎo)師制在臨床教學(xué)中存在局限性

責(zé)任導(dǎo)師制是指為每位住院醫(yī)師挑選1～2名導(dǎo)師作為住院醫(yī)師的培養(yǎng)人，具體負(fù)責(zé)規(guī)范化培訓(xùn)大綱的落實、指導(dǎo)住院醫(yī)師的臨床實踐活動、承擔(dān)住院醫(yī)師的培養(yǎng)責(zé)任[5]。規(guī)范化培訓(xùn)的責(zé)任導(dǎo)師不等于研究生導(dǎo)師，其初衷不但要對受訓(xùn)人員進(jìn)行理論知識的傳授，更應(yīng)側(cè)重于進(jìn)行臨床實踐的帶教。設(shè)置責(zé)任導(dǎo)師制后，受訓(xùn)人員可以跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，從正常到疾病，從常見病、多發(fā)病到疑難病、罕見病，一步一個腳印、循序漸進(jìn)，對建立一個扎實有序的知識結(jié)構(gòu)訓(xùn)練非常有意義[6]。我們最初選撥責(zé)任導(dǎo)師的要求是，必須具有扎實的專業(yè)基礎(chǔ)知識和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，一般應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱。目前普遍存在的問題是，住院醫(yī)師絕大部分臨床時間是在不同?？戚嗈D(zhuǎn)，而設(shè)置的責(zé)任導(dǎo)師僅能在相當(dāng)短的時間內(nèi)接觸該住院醫(yī)師。即便輪轉(zhuǎn)在責(zé)任導(dǎo)師所在科室，因具有高級專業(yè)職稱的導(dǎo)師多肩負(fù)科室管理、行政任務(wù)，時間相當(dāng)有限。絕大部分臨床時間住院醫(yī)師并沒有在責(zé)任導(dǎo)師的監(jiān)控范圍內(nèi)，責(zé)任導(dǎo)師在很大程度上講名不符實。因此，臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度建設(shè)，特別是如何做到不僅發(fā)揮責(zé)任導(dǎo)師的優(yōu)勢，且又讓住院醫(yī)師得到及時有效的規(guī)范化臨床培訓(xùn), 加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力培養(yǎng)是我們需要切實加以解決的教學(xué)問題[7]。

1.2 兒童保健專業(yè)門診教學(xué)的特殊性

住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是全科培訓(xùn)，各個專業(yè)組的培訓(xùn)模式無明確區(qū)分。但兒童保健專業(yè)是臨床門診教學(xué)為主體，不同于其他兒童內(nèi)科教學(xué)責(zé)任導(dǎo)師以帶組教學(xué)為主，教學(xué)更為分散，責(zé)任導(dǎo)師不足更為突出。而且，兒童保健學(xué)內(nèi)容涉及面廣，包括從胎兒到青春期的體格生長、神經(jīng)心理行為發(fā)育，以及有關(guān)的兒童營養(yǎng)問題，常見疾病防治，兒童生命與健康統(tǒng)計及評價、兒童健康管理等，有其鮮明的特點和完整的體系，其核心是關(guān)注兒童的整體發(fā)展，不同于其他專業(yè)組以疾病系統(tǒng)為核心，但又是兒科臨床的基礎(chǔ)，是所有兒科住院醫(yī)生必須掌握的內(nèi)容。因此，要求我們在住院醫(yī)師兒童保健專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)時，需要他們建立從關(guān)注疾病轉(zhuǎn)化到關(guān)注兒童整體發(fā)展的理念，靈活運(yùn)用家庭、教育、社會、文化、精神、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的相關(guān)知識，充分調(diào)動父母合作，積極醫(yī)患溝通及宣教，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的能力[8]。因此，兒童保健臨床思維、臨床技能不同于其他專業(yè)，在有限的門診時間內(nèi)，如何有效利用患者資源進(jìn)行臨床培訓(xùn)，是臨床教學(xué)的難點。

1.3 兒童保健住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)傳統(tǒng)帶教模式存在的問題

既往兒童保健住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)傳統(tǒng)帶教模式是實習(xí)學(xué)員入科即安排帶教老師對其進(jìn)行兒童保健相關(guān)專業(yè)知識總培訓(xùn)，包括兒童保健病歷書寫示范，兒童體格生長評價，兒童神經(jīng)心理評價，兒童營養(yǎng)評價等基礎(chǔ)內(nèi)容，隨后跟隨帶教老師上兒童保健門診，在門診實踐中以帶教老師為主體，參與病史詢問、體格檢查、臨床宣教。這種帶教模式雖然能夠從很大程度上彌補(bǔ)責(zé)任老師實際意義上的缺失，但灌輸式教學(xué)從很大程度上限制了學(xué)員主動學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)的積極性。而且這些兒童保健基礎(chǔ)知識是他們既往課程學(xué)習(xí)時已經(jīng)完善的，簡單重復(fù)學(xué)習(xí)也是臨床教學(xué)資源的很大浪費(fèi)。在我們對100例“5+3”住院醫(yī)師出入科問卷調(diào)查中顯示，73%的學(xué)員最喜歡的規(guī)培教學(xué)方式是帶教老師主動多講，自己跟著學(xué)。20%學(xué)員喜歡自學(xué)為主，7%學(xué)員無所謂。關(guān)于考評方式，58%喜歡形成性評價，培訓(xùn)一項考核一項，22%喜歡出科前考試，19%無所謂。71%學(xué)員希望考核后立即得到信息反饋，21%學(xué)員希望出科前統(tǒng)一反饋考核信息。入科前70%學(xué)員認(rèn)為難度最大的是識別生長發(fā)育障礙性疾病，出科時這一比例下降到40%，反而認(rèn)為醫(yī)患溝通難度大的比例從6%上升到13%。從這些調(diào)查中可以看到，學(xué)員的學(xué)習(xí)還是相對被動，主動性較差，一方面需要加強(qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性，一方面需要加強(qiáng)帶教老師的及時指導(dǎo)。

2 兒童保健專業(yè)“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探索

因此，通過文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢等方法在全面了解“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點、重點、關(guān)鍵點和實施措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合兒童保健專業(yè)特點，本教研室臨床教學(xué)團(tuán)隊對兒童保健“5+3”住院醫(yī)師分組進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，采用陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐模式，探索兒童保健住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法。陪練教育已經(jīng)在鋼琴、駕駛、運(yùn)動、英語等教學(xué)中普通運(yùn)用[9]。但住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，不同于其他學(xué)科，既有知識的學(xué)習(xí)、技術(shù)訓(xùn)練，更有臨床思維的培訓(xùn)，是一門知識性、技術(shù)性、思想性很強(qiáng)的學(xué)科，陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐模式尚值得探索。

2.1 帶教老師資質(zhì)

帶教老師必須熱愛臨床教學(xué)工作，具有為人師表的品質(zhì)，甘為人梯、無私奉獻(xiàn)。能以身作則，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，遵紀(jì)守法，為人正派；愛崗敬業(yè)，熱愛本職工作，工作作風(fēng)謙遜、嚴(yán)謹(jǐn)；并具有良好的團(tuán)隊合作精神。具有本科及以上學(xué)歷、高年資主治醫(yī)師以上的專業(yè)資質(zhì)，具備較扎實、全面的兒童保健基礎(chǔ)知識。具備一定的臨床科研能力，具有將臨床問題與科研相聯(lián)系的敏銳洞察力。

2.2 教學(xué)實踐活動

納入教學(xué)對象為2016年9月—2017年9月輪轉(zhuǎn)到兒童保健科的“5+3”住院醫(yī)師118名，已經(jīng)完成5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育，目前是3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育，進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段。教學(xué)對象直接進(jìn)入陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐模式，跟隨帶教老師上兒童保健門診。具體做法是由教學(xué)對象采集病史、進(jìn)行體格檢查、分析診斷和鑒別診斷，并評估兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況，制定診療方案和家長宣傳教育，帶教老師針對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行反饋、補(bǔ)充，形成性評價鑲嵌入教學(xué)的全過程，與學(xué)習(xí)過程在環(huán)節(jié)層次上同步發(fā)生，形成不可分割的整體[10]。這種及時的反饋和指導(dǎo)，使學(xué)員對自己的問題和缺陷有清晰的認(rèn)識，同時也督促學(xué)員及時針對性地調(diào)整自己的學(xué)習(xí)，糾正錯誤或不足之處。1個月后采用迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）對教學(xué)對象進(jìn)行臨床診療能力評估[11]。Mini-CEX是由兒童保健科責(zé)任導(dǎo)師、一位學(xué)員和一個共同診治的患者家庭，在門診15～20 min內(nèi)進(jìn)行重點診療行為，由責(zé)任導(dǎo)師在直接觀察學(xué)員與患者及其家庭成員的互動后，給予評分，并作出5～ 10 min的反饋和指導(dǎo)。另外，分別在入科1個月、入科2個月進(jìn)行兒童保健臨床基礎(chǔ)理論知識的期中、期末考核評估。

結(jié)果顯示，與由帶教老師總結(jié)灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)帶教模式相比，在期中理論考試中學(xué)員理論知識水平的成績相對較低，在經(jīng)過了更長時間的臨床實踐后，參與了陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐模式的學(xué)員在期末理論考試中的成績才追上傳統(tǒng)帶教模式組的成績。這種現(xiàn)象提示，一方面學(xué)員在掌握了基本的醫(yī)學(xué)知識后，具有一定的自我學(xué)習(xí)的能力，帶教老師總結(jié)灌輸知識的方式不是必須的；另一方面，學(xué)員主動學(xué)習(xí)、自我歸納與總結(jié)的能力相對較差，短期內(nèi)在脫離帶教老師以傳統(tǒng)形式知識灌輸?shù)那闆r下，理論知識水平上升受限。進(jìn)一步分析學(xué)員的臨床診療能力和臨床實踐技能，發(fā)現(xiàn)在陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐模式下，學(xué)員在體格檢查、組織效能、整體表現(xiàn)方面要優(yōu)于傳統(tǒng)帶教模式，說明這種學(xué)員主導(dǎo)的、教師及時反饋和指導(dǎo)的帶教模式，使學(xué)員有更多的機(jī)會面對患者，這種沉浸式教學(xué)有利于提升學(xué)員體格檢查及臨床應(yīng)對能力。然而，遺憾的是，陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐模式下的學(xué)員最后臨床診療能力和臨床實踐技能總體上并不比傳統(tǒng)帶教模式好，可能與學(xué)員并沒有根據(jù)帶教老師督導(dǎo)情況及時針對性地調(diào)整自己的學(xué)習(xí)，糾正錯誤或不足之處有關(guān)。

3 小結(jié)

兒科臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是新時代非常重要的任務(wù)。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，為了更有效的開展臨床實踐訓(xùn)練，讓參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員學(xué)以致用，兒童保健教研室全體教師開展了陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐模式，全程參與學(xué)員主導(dǎo)的采集病史，體格檢查，診斷分析，兒童生長、營養(yǎng)、神經(jīng)心理評估以及健康知識的家長宣傳教育，帶教老師針對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行反饋、補(bǔ)充。陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐模式能夠部分促進(jìn)學(xué)員臨床實踐能力的提升，但在理論知識水平和總體臨床診療能力、臨床實踐能力方面的優(yōu)勢并不突出，可能與學(xué)員主動學(xué)習(xí)、自我歸納與總結(jié)的能力相對較差有關(guān)，與學(xué)員長期被動學(xué)習(xí)不無關(guān)系[12]。因此，教學(xué)改革仍有必要[13]。

總體而言，現(xiàn)實的情況是為最大限度的優(yōu)化住院醫(yī)師培訓(xùn)，陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐模式在短期內(nèi)可能仍然需要結(jié)合傳統(tǒng)帶教模式，由帶教老師對其進(jìn)行兒童保健相關(guān)專業(yè)知識總培訓(xùn)，然后再進(jìn)行陪練式現(xiàn)場督導(dǎo)教育實踐，增加練兵的機(jī)會。