張淼 張浩 彭青和 王鵬 郭子為

自2006年開始，我國開始探索建立家庭醫(yī)生簽約制度。2017年李克強(qiáng)總理召開國務(wù)院常務(wù)會議時指出，要全面推開醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以需求為導(dǎo)向逐步擴(kuò)大城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率。同年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]提出了新要求：不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟系統(tǒng)的分級診療制度，到2020年逐步實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋的總目標(biāo)。中醫(yī)藥療效確切、作用獨(dú)特，廣受社區(qū)居民歡迎，被視為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要內(nèi)容之一。傳統(tǒng)中醫(yī)的診療模式與家庭醫(yī)生服務(wù)模式存在諸多相似點(diǎn)，兩者相互一致，彼此契合。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，推動中醫(yī)藥融入到家庭醫(yī)生簽約中具有重要的意義。

1 主要做法

1.1 優(yōu)化就醫(yī)流程，凸顯中醫(yī)藥地位

國家衛(wèi)健委明確提出應(yīng)優(yōu)化就診流程。上海市嘉興路的中醫(yī)藥服務(wù)示范崗?fù)ㄟ^優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)流程和方式，提高中醫(yī)藥技術(shù)在家庭醫(yī)生服務(wù)中的使用率，探索不同資源配置下中醫(yī)藥服務(wù)均衡提供方式，極大程度地豐富家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵。新時代背景下，我國逐步探索建立家庭醫(yī)生簽約制度。從宏觀上，提倡中西醫(yī)結(jié)合，大力落實(shí)中醫(yī)藥政策，著力推動全科醫(yī)師培養(yǎng)，為基層和社區(qū)醫(yī)師儲備人才，推動家庭醫(yī)生簽約制度的實(shí)施。到2020年，實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)。從微觀上，緊抓中醫(yī)藥服務(wù)“最后一公里”，凸顯中醫(yī)藥服務(wù)地位，倡導(dǎo)中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)社區(qū)，讓基層居民在身邊就能夠享受中醫(yī)藥服務(wù)。

1.2 參與健康管理，注重“治未病”理念

中醫(yī)講究辨證論治，從病機(jī)入手，解決疾病“根”的問題，對于臨床常見慢性病具有顯著療效。研究表明，慢性病防治的關(guān)鍵在社區(qū)[2]，中醫(yī)整體論治的觀點(diǎn)鮮明，契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)健康管理理念，上海市徐匯區(qū)從高血壓疾病管理入手，通過家庭醫(yī)生中醫(yī)藥簽約服務(wù)，進(jìn)行高血壓病的防控管理，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)健康管理對高血壓社區(qū)慢病健康管理提供了強(qiáng)大有力的支持，有利于健全社區(qū)家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)，從而顯著提升社區(qū)對高血壓病的健康管理質(zhì)量[3]。

中醫(yī)未病先防、注重養(yǎng)生的理念，對處于亞健康狀態(tài)的居民具有積極的指導(dǎo)意義。合肥五里墩社區(qū)推出了包括慢性病服務(wù)包、小兒中醫(yī)適宜技術(shù)包、孕產(chǎn)包、亞健康指導(dǎo)服務(wù)包和中醫(yī)理療服務(wù)包5項(xiàng)家庭醫(yī)生特色中醫(yī)服務(wù)包，一經(jīng)推出便大受好評。濟(jì)南市注重突出中醫(yī)治未病的優(yōu)勢，即通過計劃建設(shè)10個中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)基地，新建17個中醫(yī)館，建立3個慢性病中醫(yī)藥健康管理聯(lián)盟，以此開展中醫(yī)角建設(shè)工作。

1.3 加強(qiáng)技能培訓(xùn)儲備中醫(yī)藥人才

中醫(yī)藥服務(wù)因其具有療效明確、作用獨(dú)特且服務(wù)方式靈活多樣的服務(wù)特色，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)中發(fā)揮著日益重要的作用。上海市分四批對全市近萬名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心非中醫(yī)類醫(yī)師進(jìn)行為期半年的中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)了基層中醫(yī)藥服務(wù)特色化、優(yōu)質(zhì)化與均衡化協(xié)同發(fā)展。

中醫(yī)藥融入社區(qū)使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得以直接“植入”基層，潛移默化之間提升簽約醫(yī)生中醫(yī)素養(yǎng)。江蘇海安縣開創(chuàng)“三師共管”的新模式，通過下派優(yōu)級中醫(yī)醫(yī)師提高基層醫(yī)療人員綜合素質(zhì)，即中醫(yī)藥家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊由健康管理師、中醫(yī)師、縣級專科醫(yī)生共同組成。在這種模式的影響下，至2016年，城東鎮(zhèn)共有21人取得省級健康管理師證書。2017年，該院繼續(xù)采用“引進(jìn)來、走出去”的方法，安排多名醫(yī)生去上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，為中醫(yī)藥簽約服務(wù)提供了技術(shù)保障。

2 中醫(yī)藥服務(wù)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在的問題

2.1 中醫(yī)藥家庭簽約配套政策不完善

我國目前雖已出臺了相關(guān)政策鼓勵中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但各省制定的家庭醫(yī)生政策缺乏一定的“剛性”，存在相應(yīng)配套政策缺失、國家政策支持力度不夠、專項(xiàng)資金投入缺乏、財政保障不到位、簽約服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容單一等問題。既打擊了簽約雙方的積極性，也阻礙了推進(jìn)中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深入進(jìn)程。

同時，中醫(yī)藥在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面的宣傳不到位，部分療法在療效上存在不確定性，影響了居民對中醫(yī)藥簽約服務(wù)的選擇和應(yīng)用[4]，甚至影響了居民對中醫(yī)藥的信任度，導(dǎo)致部分社區(qū)居民片面認(rèn)識中醫(yī)藥只適用于慢病調(diào)理及養(yǎng)生保健。

2.2 中醫(yī)藥簽約服務(wù)體系建設(shè)不完全

中醫(yī)藥服務(wù)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的融入度低，社區(qū)居民和基層醫(yī)師首選的治療方案仍然是西醫(yī)，究其原因在于中醫(yī)藥簽約服務(wù)體系建設(shè)尚不完全，突出表現(xiàn)在基層中醫(yī)藥人才短缺、中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量不高、中醫(yī)藥信息化建設(shè)不足等方面。

現(xiàn)階段中醫(yī)藥簽約服務(wù)面臨著嚴(yán)重的人才短缺問題，具體表現(xiàn)為中醫(yī)藥簽約醫(yī)生數(shù)量缺口大、素質(zhì)低、待遇低、晉升難以及繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度不健全等問題，導(dǎo)致中醫(yī)藥簽約醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量令人堪憂。同時，當(dāng)前簽約服務(wù)過程中，信息化技術(shù)對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有促進(jìn)作用，基層中醫(yī)藥服務(wù)缺乏有效的技術(shù)支持和保障，存在中醫(yī)藥診療信息登記不足、中醫(yī)藥知識庫不完善、個性化中醫(yī)藥保健信息推送技術(shù)有待開發(fā)等問題。導(dǎo)致“互聯(lián)網(wǎng)+”在中醫(yī)藥服務(wù)過程中未能得到充分利用，基層中醫(yī)診療互聯(lián)網(wǎng)平臺建設(shè)不足，這在一定程度上制約了中醫(yī)藥簽約服務(wù)作用的充分發(fā)揮。

2.3 工作積極性不高，中醫(yī)藥服務(wù)績效考核機(jī)制不完善

隨著中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)程度的不斷深入，簽約服務(wù)內(nèi)涵的不斷豐富，簽約工作量的不斷加大，現(xiàn)有的籌資方式已經(jīng)滿足不了簽約醫(yī)生的心理預(yù)期，對薪資福利滿意度普遍較差，嚴(yán)重影響了簽約醫(yī)生工作的積極性。不同崗位的家庭醫(yī)生對于家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知、態(tài)度不同，尤以中醫(yī)為主的全科醫(yī)生受累最重，但現(xiàn)有的收入分配也不盡人意，嚴(yán)重影響了以全科醫(yī)生為代表的主力醫(yī)師的積極性。

當(dāng)前基層中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、考核，績效考核機(jī)制不健全，造成中醫(yī)藥特色診療在基層推廣率不高[5]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊中缺乏明確的分工，不能充分結(jié)合中醫(yī)醫(yī)師特點(diǎn)，打擊了家庭醫(yī)生積極性的同時，限制了家庭醫(yī)生團(tuán)隊的總體發(fā)展。同時，中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的人力成本、技術(shù)勞務(wù)價值和醫(yī)用耗材等缺乏合理測算，基本衛(wèi)生公共服務(wù)中的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，中醫(yī)藥服務(wù)有效性和可行性評估不足，醫(yī)療支付結(jié)構(gòu)有待改革，亦是導(dǎo)致基層工作積極性不高的重要原因。

3 中醫(yī)藥在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的對策建議

3.1 完善中醫(yī)藥簽約服務(wù)的保障政策

相關(guān)保障政策的完善與落實(shí)有利于為中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供良好的發(fā)展環(huán)境和充分的物質(zhì)條件，充分調(diào)動中醫(yī)藥工作者的積極性，從而提升中醫(yī)藥在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的重視程度。

3.1.1 加大宣傳力度，提升居民認(rèn)可感 一是由基層黨委政府承擔(dān)宣傳、組織、動員的責(zé)任，加強(qiáng)中醫(yī)藥家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，借助傳媒工具，實(shí)施多樣化宣傳，向居民展示中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)，如刮痧、推拿、針灸等，結(jié)合中醫(yī)特點(diǎn)，向居民講解中醫(yī)治療慢性病、常見病及在健康管理方面的優(yōu)勢，兩相結(jié)合，形成長期且有效的宣傳機(jī)制；二是通過良好的就醫(yī)體驗(yàn)，提升家庭醫(yī)生在社區(qū)居民中的認(rèn)可感[6]。

3.1.2 完善中醫(yī)藥保障政策，提高簽約吸引力 注重中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，站在統(tǒng)籌兼顧的角度，盡快制定出臺中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策指導(dǎo)性文件，如中醫(yī)藥設(shè)備及技術(shù)準(zhǔn)入、中醫(yī)藥人員準(zhǔn)入、社區(qū)中醫(yī)醫(yī)院準(zhǔn)入等。加快落實(shí)對中醫(yī)的發(fā)展傾斜政策，可將家庭護(hù)理、康復(fù)、保健等適宜家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的項(xiàng)目納入醫(yī)療保險報銷范圍，落實(shí)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)與家庭醫(yī)生簽約認(rèn)證的政策。落實(shí)中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套經(jīng)費(fèi)，在社區(qū)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、工作條件等方面給予更多的關(guān)心和支持[7]，提供個性化中醫(yī)服務(wù)包來提高簽約吸引力，讓簽約服務(wù)充滿吸引力和活力。

3.1.3 合理分配資源，擴(kuò)大中醫(yī)藥配套建設(shè)投資 通過社會集資或者企業(yè)資助擴(kuò)大資金來源渠道，加大政府對中醫(yī)藥家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的資金投入，為家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊配備針灸理療、康復(fù)設(shè)備，選派專業(yè)技術(shù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)[8]。

3.2 提升中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力

中醫(yī)藥健康服務(wù)體系構(gòu)建是全面推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的關(guān)鍵一環(huán)，可從人才保障、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)平臺三個方面加強(qiáng)。

3.2.1 完善中醫(yī)藥人才服務(wù)梯隊建設(shè) 導(dǎo)致中醫(yī)藥服務(wù)融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)程度較低的首要原因是基層中醫(yī)人才短缺，據(jù)統(tǒng)計，2016年，能提供中醫(yī)藥服務(wù)的村衛(wèi)生室有62.8%，僅由17.9%的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和13.66%的“能中會西”鄉(xiāng)村醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)[9]。人才缺口制約著基層中醫(yī)藥服務(wù)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的融合，提升中醫(yī)簽約醫(yī)生服務(wù)能力，中醫(yī)人才和中醫(yī)診療服務(wù)梯隊的建設(shè)要雙管齊下。

建立中醫(yī)人才梯隊旨在填補(bǔ)巨大的基層中醫(yī)醫(yī)師缺口，人才梯隊的重中之重是完善人才培養(yǎng)體系，基層衛(wèi)健委要鼓勵基層醫(yī)療單位與縣市級醫(yī)院建立長效合作機(jī)制，鼓勵中醫(yī)人才學(xué)用結(jié)合，豐富獎勵機(jī)制，將臨床切實(shí)可行的醫(yī)療技術(shù)積極轉(zhuǎn)化為專利成果，并加以推廣，以優(yōu)厚的政策，吸引醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在基層執(zhí)業(yè)；激發(fā)區(qū)域內(nèi)中醫(yī)服務(wù)創(chuàng)新創(chuàng)造，提高基層醫(yī)療單位加大使用中醫(yī)藥服務(wù)的積極性。

基層醫(yī)療單位要借助于“三級診療”制度優(yōu)勢，加強(qiáng)同縣市級醫(yī)院的聯(lián)系，完善中醫(yī)診療服務(wù)梯隊建設(shè)，定期邀請縣市級醫(yī)院專家定期下基層坐診，推進(jìn)市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[10]。

3.2.2 提升中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量 在不斷推廣中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中，提升中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量是家庭醫(yī)生中醫(yī)藥簽約服務(wù)過程中重要的一環(huán)。

基層醫(yī)療單位是我國分級診療制度的排頭兵，醫(yī)療單位要本著“一切以患者為中心”，優(yōu)化中醫(yī)藥服務(wù)流程，推出各項(xiàng)便民措施，提供便捷的就醫(yī)條件和一流的服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)在基層醫(yī)療中的競爭力。

基層衛(wèi)生管理部門要加強(qiáng)對執(zhí)業(yè)人員素質(zhì)的監(jiān)督，嚴(yán)格中醫(yī)師在家庭醫(yī)生中的準(zhǔn)入機(jī)制，提升中醫(yī)師在家庭醫(yī)生中的綜合素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。

3.2.3 建設(shè)中醫(yī)藥服務(wù)信息化平臺 加強(qiáng)中醫(yī)藥健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)開發(fā)與應(yīng)用，有利于整合中醫(yī)藥信息，深入挖掘防病治病體系，對于中醫(yī)藥傳承、探索中醫(yī)診療規(guī)律、推動中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展、實(shí)施基層健康事業(yè)管理具有重大意義和社會價值。根據(jù)不同地區(qū)疾病譜特點(diǎn)，選取中醫(yī)優(yōu)勢慢性病種，建立國家級中醫(yī)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究中心，提高疾病診斷和治療效率，推進(jìn)國家中醫(yī)藥臨床數(shù)據(jù)共享，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[11]。

實(shí)現(xiàn)中醫(yī)健康檔案線上管理和個性化中醫(yī)藥服務(wù)推送[12]，由三級中醫(yī)院牽頭建立中醫(yī)健康信息平臺，建立標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)藥數(shù)據(jù)平臺，挖掘中醫(yī)藥潛力，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，使社區(qū)居民更便捷快速地享受到專家門診服務(wù)。

3.3 建立家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)績效考核機(jī)制

績效考核機(jī)制是加強(qiáng)中醫(yī)人才隊伍建設(shè)、穩(wěn)定簽約醫(yī)生隊伍的重要保證，因此，在分級診療強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的現(xiàn)實(shí)背景下，應(yīng)當(dāng)盡早建立家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)績效考核機(jī)制，可從標(biāo)化工作量模式、績效工資制度、關(guān)鍵績效指標(biāo)考核（key performance indicator，KPI）三個方面全面開展。

3.3.1 強(qiáng)化標(biāo)化工作量模式 標(biāo)化工作量模式是一種以工作績效、人員成本和工作量為基礎(chǔ)的工資總額核定方法。具體包括：在工作量統(tǒng)計時引入“標(biāo)化工作量”（例如：1日床位量算3～4個工作量、1日急診量算1.5～2個工作量等），便于統(tǒng)計醫(yī)務(wù)人員的工作總量；將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范服務(wù)、費(fèi)用控制和患者滿意度等績效考核結(jié)果作為收入分配的依據(jù)，使分配得以從注重收入轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅胤?wù)產(chǎn)出和績效。在家庭醫(yī)生中醫(yī)藥團(tuán)隊中強(qiáng)化基于標(biāo)化工作量的績效獎勵、標(biāo)化工作量檔次獎和制定簽約醫(yī)生目標(biāo)年薪，體現(xiàn)了“按勞分配”的公平原則，有利于提高中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量和效率[13]。

3.3.2 完善簽約醫(yī)生績效工資制度 中醫(yī)師作為中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主體，其薪酬機(jī)制還應(yīng)與普通醫(yī)務(wù)人員有所差別。可從服務(wù)效果、有效簽約、有效履約、簽約數(shù)量等4個維度開展績效評價，并建立涵蓋技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度等多項(xiàng)指標(biāo)的績效考核體系，突出工作量與薪資掛鉤，并以“階梯工資”的形式落實(shí)績效考核結(jié)果[14]。根據(jù)考核結(jié)果在經(jīng)費(fèi)保障、職稱晉升、教育培訓(xùn)、崗位設(shè)置等方面向簽約醫(yī)生團(tuán)隊傾斜，適當(dāng)拉開收入差距，調(diào)動中醫(yī)醫(yī)生加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊的積極性，提升家庭醫(yī)生中醫(yī)藥團(tuán)隊工作的熱情。

3.3.3 KPI考核促進(jìn)中醫(yī)藥應(yīng)用 KPI是用來衡量績效的重要指標(biāo)，其特點(diǎn)是考核指標(biāo)圍繞關(guān)鍵成果領(lǐng)域進(jìn)行選取，從而進(jìn)行評估。在中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中，可將患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量、政策導(dǎo)向與團(tuán)隊成長四個方面作為構(gòu)建績效評估體系的關(guān)鍵。其中，中醫(yī)工作歸于患者滿意度和服務(wù)質(zhì)量兩個版塊，由中醫(yī)就診次數(shù)、中藥等相關(guān)藥物器械使用情況反映。中醫(yī)就診次數(shù)的增減反映出了中醫(yī)藥服務(wù)在簽約家庭心中的認(rèn)可度，而中藥等相關(guān)藥物器械的使用情況則側(cè)重于體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)師的服務(wù)能力與質(zhì)量[15-16]。

4 小結(jié)

充分發(fā)揮中醫(yī)藥在預(yù)防保健和基本醫(yī)療方面的重要作用，全面推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不僅能為基層群眾提供多樣化的健康服務(wù)，增強(qiáng)群眾健康服務(wù)獲得感，還能提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，壯大基層中醫(yī)藥隊伍，傳承中醫(yī)藥文化。如何切實(shí)有效的將中醫(yī)藥服務(wù)融入到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，還需要在未來作進(jìn)一步探索和研究。