茹麗先 郭良清

［1 齊魯工業(yè)大學(xué)（山東科學(xué)院）校醫(yī)院全科，山東 濟(jì)南 250010；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)南 250011］

尤可教授從事中西醫(yī)臨床工作30余載，具有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。尤師為第三批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，曾師從全國(guó)名老中醫(yī)邵念方教授，山東省五級(jí)師承帶教老師，長(zhǎng)期從事急危重癥的中西醫(yī)搶救工作，在中風(fēng)病診療方面，尤教授積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸作為山東省中醫(yī)藥五級(jí)師承教育第四批學(xué)術(shù)繼承人跟隨尤可老師學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)過程中領(lǐng)略其思想一二，現(xiàn)將尤師治療中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下，以示同道。

1 尤師對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中風(fēng)發(fā)病過程與西醫(yī)學(xué)中的腦梗塞相類似，臨床主要以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語(yǔ)、口舌歪斜等為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)發(fā)病時(shí)意識(shí)的有無(wú)改變，分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。

自古以來(lái)，中醫(yī)各家對(duì)中風(fēng)的病因病機(jī)各持己見，尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，主要有“外風(fēng)”和“內(nèi)風(fēng)”之說。到現(xiàn)代，對(duì)于中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)有“外風(fēng)致中風(fēng)說”“正衰積損學(xué)說”“邪實(shí)正虛致病說”“痰瘀互阻學(xué)說”“中風(fēng)熱毒論”等［1］。尤可教授經(jīng)過多年的臨證，尤其是在急診科擔(dān)任主任期間，接診數(shù)百例中風(fēng)患者，從不斷地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)，中風(fēng)病總的病理特點(diǎn)為正虛邪實(shí)，正虛以陰氣虛衰為主，邪實(shí)以風(fēng)、火、痰、瘀為多見，正虛和邪實(shí)互為影響，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。尤師進(jìn)一步指出，中風(fēng)患者，病機(jī)演變有一定的規(guī)律可循，分析如下。

1.1 肝陽(yáng)上亢為主要病機(jī) 尤可教授認(rèn)為，中風(fēng)病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛以氣虛、陰虛為主；標(biāo)實(shí)以風(fēng)、火、痰、氣、瘀為多見?；静C(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。陰虛不能制陽(yáng)，陽(yáng)氣偏亢于上，是主要的病理基礎(chǔ)，內(nèi)傷積損，情志所傷是發(fā)病的主要病因?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣?yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥……”；李東垣認(rèn)為中風(fēng)是本氣自虛，如《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》云：“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，多由此疾”。清代醫(yī)家葉天士強(qiáng)調(diào)中風(fēng)的根本病因是肝腎陰虛，陰血不能涵養(yǎng)肝陽(yáng)，肝陽(yáng)亢盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。如《臨證指南醫(yī)案》中，如此描述“精血衰耗，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。尤可教授認(rèn)為，臨床上中風(fēng)急性發(fā)病者，多見肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢之證，每遇勞累、情志失調(diào)、飲食失節(jié)就容易發(fā)病。

1.2 瘀血內(nèi)阻為主要病理產(chǎn)物 尤可教授認(rèn)為中風(fēng)患者，尤其是反復(fù)發(fā)病或遺留后遺癥者，其病理特點(diǎn)主要為瘀血內(nèi)停。瘀血的形成主要是久病體虛，正氣不足，無(wú)力推動(dòng)血液的正常運(yùn)行，或者痰濁阻滯氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，或久病入絡(luò)，導(dǎo)致瘀血的形成。清代王清任認(rèn)為瘀血是中風(fēng)發(fā)病的因素之一，創(chuàng)立了補(bǔ)陽(yáng)還五湯。尤可教授認(rèn)為，反復(fù)發(fā)作的中風(fēng)，病機(jī)以氣虛夾痰瘀多見，患者大多病久體虛，致氣虛無(wú)力行血，血行緩慢成瘀，氣虛運(yùn)化無(wú)力，水液停而為痰，痰瘀互結(jié)，形成氣虛血瘀痰阻的虛實(shí)夾雜的病理機(jī)制，正虛驅(qū)邪無(wú)力，可致疾病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。

1.3 痰濁內(nèi)停易使病情纏綿難愈 尤可教授在診治中風(fēng)患者過程中，發(fā)現(xiàn)慢性發(fā)病患者中，痰濁內(nèi)停者多。痰濁來(lái)源于水液不能正常輸布、代謝，主要病機(jī)為正氣虧虛，推動(dòng)運(yùn)化能力減弱，導(dǎo)致水液代謝遲緩，運(yùn)行不暢，引起停聚，發(fā)為痰濁。尤其是一些慢性患者后期，出現(xiàn)中焦脾胃虛弱，更易出現(xiàn)水液內(nèi)停，聚而為痰。朱丹溪認(rèn)為痰濁是中風(fēng)發(fā)病的主要因素，所以在中風(fēng)病治療中主張“治痰為先”。尤師在治療中風(fēng)患者痰濁內(nèi)停，一般選用六君子湯或二陳湯加減治療，每每能收到不錯(cuò)的臨床療效。對(duì)于一些痰濁久郁化熱者，以溫膽湯加減治療，收效顯著。

2 典型醫(yī)案

案1患者王某某，女，64歲。因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利、麻木 4天?！庇?2017年 4月1日就診?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利、麻木，自服阿司匹林，效果欠佳，現(xiàn)癥見：左側(cè)肢體活動(dòng)不利，行走拖拽，無(wú)飲水嗆咳，略感吞咽困難，活動(dòng)量增加或情緒激動(dòng)時(shí)感胸悶心慌，無(wú)發(fā)作性胸痛，右側(cè)頭目脹痛，胃納一般，時(shí)有腹脹，口苦口干，睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，二便調(diào)。舌暗，脈弦細(xì)澀。既往腦梗塞病史13年，遺留左側(cè)肢體乏力，以往可正常行走。高血壓病史15年余，冠心病史10余年，現(xiàn)服波依定（非洛地平）、單硝酸異山梨脂、美托洛爾、螺內(nèi)酯片，血壓控制在140/80 mm Hg左右。10年前因膽囊多發(fā)結(jié)石行膽囊切除術(shù)。查體：體溫：36.7℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：186/88 mm Hg老年女性，神志清，精神可，左側(cè)上下肢肌力4級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)。雙側(cè)肢體肌張力、腱反射正常，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。顱腦CT示：考慮多發(fā)腦梗塞、軟化灶（右側(cè)額顳枕葉為著）。ECG：廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)。辨為肝陽(yáng)上亢，瘀血阻絡(luò)證。予以平肝陽(yáng)，調(diào)肝氣，活血絡(luò)。選藥天麻15 g，菊花12 g，當(dāng)歸 12 g，川芎 12 g，石決明 30 g（先煎），柴胡 12 g，茵陳 20 g，郁金12 g，地龍12 g，丹參15 g，牛膝15 g，三七粉6 g（沖服），夜交藤30 g，炒酸棗仁 30 g，白芍 12 g，夏枯草15 g。水煎服，日1劑，共7劑。

2017年4月8日二診：患者血壓逐漸穩(wěn)定，波動(dòng)在 145～130/85～70 mm Hg，左側(cè)仍肢體活動(dòng)不利，右側(cè)頭痛、目脹較前減輕，偶于活動(dòng)量增加或情緒激動(dòng)時(shí)感胸悶心慌，無(wú)飲水嗆咳，略感吞咽困難，無(wú)口干口苦，納可，腹脹消失，睡眠明顯改善，二便調(diào)，舌暗紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。上方加黃芩12 g，蟬蛻12 g，醋山甲9 g。水煎服，日1劑，共7劑。

2017年4月12日三診：患者血壓逐漸穩(wěn)定，波動(dòng)在140～125/86～75 mm Hg左右，左側(cè)肢體活動(dòng)不利較前減輕，肌力達(dá)4級(jí)強(qiáng)，胸悶心慌未再發(fā)作，右側(cè)頭痛，目脹基本緩解，無(wú)飲水嗆咳，略感吞咽困難，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅、苔薄白，脈弦細(xì)。上方去柴胡、茵陳、黃芩，加黃芪30 g，赤芍12 g以加強(qiáng)益氣活血。

尤可教授認(rèn)為，該患者為中風(fēng)后遺癥者，年過六十，正氣本虛，邪氣留戀，積損成疾，陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛于下，陽(yáng)氣亢于上，氣血逆亂，同時(shí)久病入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。治療謹(jǐn)守病機(jī)，以平肝陽(yáng)、活血絡(luò)為原則，以自擬天麻菊花湯加減治療。方中天麻、菊花平肝熄風(fēng)，石決明鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)；柴胡、茵陳、郁金疏肝清肝；當(dāng)歸、川芎、丹參、三七粉活血化瘀，通絡(luò)止痛；地龍、牛膝活血通絡(luò)，引血下行；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)肝，寧心安神；夏枯草清肝，輔助降低血壓。尤可教授善用天麻菊花湯為主藥組方治療中風(fēng)肝陽(yáng)上亢證。天麻主入肝經(jīng)，具有熄風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)的作用，是治療中風(fēng)肝陽(yáng)上亢證的主藥，如《藥性論》所云：“治冷風(fēng)頑痹，癱緩不遂，語(yǔ)多恍惚，多驚失志”，《本草匯言》也記載了天麻可以治療“主頭風(fēng)、頭痛……四肢攣急，語(yǔ)言不順，一切中風(fēng)，風(fēng)痰”?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)天麻有改善神經(jīng)功能以及降低血管阻力，改善心腦功能的作用［2］。菊花微寒、味甘、苦，除了可以疏散風(fēng)熱外，還可以平肝，如《綱目拾遺》中論菊花“轉(zhuǎn)入陽(yáng)分，治諸風(fēng)頭?！薄Ｋ?，在臨床上，以天麻菊花湯為主方加減治療中風(fēng)屬肝陽(yáng)上亢者，多有效驗(yàn)。

案2患者郭某某，女，74歲。因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴飲水嗆咳1月余，加重伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語(yǔ)不清 9天?！庇?016年9月3日就診?；颊哂?2016年8月1日因飲食不潔后出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉，次日出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，并逐漸進(jìn)展，于2016年8月11日就診于山東省某醫(yī)院，給予擴(kuò)容、改善腦代謝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理，病情仍持續(xù)進(jìn)展，遂于 2016年8月17日轉(zhuǎn)至山東大學(xué)某醫(yī)院繼續(xù)治療，予抗血小板、改善腦代謝、抗感染、活血化瘀等治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)后出院，仍遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不利。2016年8月24日又出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語(yǔ)不清，病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)神志恍惚，遂由家屬送至我院急診科就診，并收住院治療?，F(xiàn)癥見：患者神志欠清，言語(yǔ)不能，有時(shí)似能理解問話，四肢活動(dòng)不利，左側(cè)較重，無(wú)肢體抽搐，經(jīng)口飲水嗆咳，現(xiàn)予鼻飼流質(zhì)飲食，時(shí)有強(qiáng)哭強(qiáng)笑，伴咳嗽，無(wú)吐痰能力，喉中時(shí)有痰鳴，經(jīng)口可吸出較多黃色黏稠痰液，無(wú)發(fā)熱惡寒，二便失禁，大便二日一行。查舌象患者不能配合，脈弦細(xì)數(shù)。查體肌力不能配合，左上肢肌張力略高，左上肢腱反射（+++），右上肢、雙下肢肌張力減弱，腱反射（++），雙側(cè) Babinski征（+），雙側(cè) Chaddock征 （+），雙下肢無(wú)水腫。顱腦 MRI：（1）左側(cè)枕葉腦梗塞、腦橋多發(fā)梗塞，右側(cè)額葉陳舊腦梗塞；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)放射冠多發(fā)梗塞、缺血變性灶；（2）腦白質(zhì)脫髓鞘改變；（3） 腦萎縮。診斷為中風(fēng)病-中臟腑。為氣虛血瘀，痰濁蒙竅證。選用益氣活血，化痰開竅治法。擬方如下：黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，地龍 12 g，炒桃仁 9 g，丹參 15 g，瓜蔞 30 g，竹茹12 g，浙貝片15 g，三七粉6 g（沖），石菖蒲12 g，郁金 15 g，麩炒枳實(shí) 12 g，川貝母 6 g，炒杏仁 9 g。水煎服，日1劑，經(jīng)鼻胃管管飼，共7劑。

二診：經(jīng)上述治療三天后，患者病情未再進(jìn)展，神志轉(zhuǎn)清，可理解問話，治療7天后，咳嗽減輕，喉中痰鳴減少，經(jīng)口可吸出少量淡黃色痰液，吸痰次數(shù)減少，鼻飼飲食量已逐漸增加至2500 mL/日左右，小便失禁明顯改善，已可以手的動(dòng)作示意小便，大便仍較困難，為軟便，2～3日一行。聽診雙肺呼吸音粗，雙肺濕啰音較前明顯減少，腹軟，稍膨隆，無(wú)壓痛，叩診鼓音明顯，腸音減弱?；颊咭芽膳浜喜轶w，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右上肢肌力 Ⅳ級(jí)，肌張力減弱，腱反射（++）；左上肢肌力Ⅳ－級(jí)，肌張力稍高，腱反射（+++）；左下肢肌力 0級(jí)，右下肢肌力Ⅰ級(jí)，雙下肢腱反射均為（++），雙側(cè)Babinski征（+）。上方加厚樸 15 g，肉蓯蓉 15 g，玄參 24 g，溫通行氣，增液通便。水煎服，日1劑，經(jīng)鼻胃管管飼，共7劑。

三診：患者神志清，仍失語(yǔ)，但能理解語(yǔ)言，四肢肌力有所增強(qiáng)，雙上肢活動(dòng)較前改善，無(wú)肢體抽搐，偶有咳嗽，無(wú)喉中痰鳴（已于抗感染治療第9天停用抗生素），鼻飼飲食量已逐漸增加至3000 mL/日左右，眠可，可以手的動(dòng)作示意小便，未再出現(xiàn)小便失禁。大便恢復(fù)正常，每日 1～2次，為軟便，排便順暢。上方去桃仁，瓜蔞、炒杏仁、川貝，加天麻15 g，懷牛膝15 g平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎，蜈蚣1條、僵蠶12 g以增強(qiáng)熄風(fēng)活血通絡(luò)之力。患者于住院18 d后，一般情況良好，帶上方7劑出院。

尤可教授認(rèn)為，反復(fù)發(fā)作的中風(fēng)，病機(jī)以氣虛夾痰瘀多見，患者大多病久體虛，致氣虛無(wú)力行血，血行緩慢成瘀，氣虛運(yùn)化無(wú)力，水液停而為痰，痰瘀互結(jié)，形成氣虛血瘀痰阻的虛實(shí)夾雜的的病理機(jī)制，正虛驅(qū)邪無(wú)力，可致疾病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。此患者素有多種慢性病，積損正衰，又因飲食不潔，嘔吐、腹瀉，傷及中焦之氣，加重氣虛，氣虛無(wú)力行血，血停而為瘀，有形之瘀血閉阻清竅，出現(xiàn)意識(shí)不清，阻滯經(jīng)脈，筋脈肌肉失養(yǎng)，表現(xiàn)為肢體活動(dòng)不利，言語(yǔ)不清，氣虛失于固澀，出現(xiàn)二便失禁。方中重用黃芪，補(bǔ)益元?dú)?，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸尾活血化瘀而不傷血；丹參、川芎、三七粉配合當(dāng)歸活血化瘀；浙貝、川貝、杏仁清熱化痰；石菖蒲配郁金可以豁痰開竅；竹茹清熱，防病久痰郁化熱，枳實(shí)行氣化痰。尤可教授善用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之證，尤其是反復(fù)發(fā)作或有后遺癥者。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，原文如此描述此方的主治，“此方治半身不遂，口眼斜，語(yǔ)言謇澀，口角流涎，下肢痿廢，小便頻數(shù)，遺尿不禁?！狈街械木廃S芪，為補(bǔ)氣之品，《別錄》云“主婦人子臟風(fēng)邪氣，逐五臟間惡血……”；《本草匯編》記載，“……；賊風(fēng)之疴，偏中血脈，而手足不遂者，黃芪可以榮筋骨”。補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血通絡(luò)，是治療中風(fēng)氣血虛瘀證的有效經(jīng)方，在臨床若辯證準(zhǔn)確，用之得當(dāng)，每獲良效［3］。

3 總結(jié)

尤可教授多年從事急救工作，為心腦血管中醫(yī)專家，在臨床診治心腦血管疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是缺血性腦中風(fēng)。無(wú)論從病機(jī)把握還是用藥方面，都做到了精準(zhǔn)，本人有幸?guī)煶杏葞煂W(xué)習(xí)，學(xué)到一點(diǎn)精髓，與同道互通有無(wú)，希望以此拋磚引玉，繼續(xù)學(xué)習(xí)尤師的中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)，以期提高中醫(yī)診療水平。