張 晶 雷曉明* 曹建雄

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

便秘是比較常見(jiàn)的老年疾病，以社區(qū)為調(diào)查對(duì)象的流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)總體便秘患病率為3%～11%；60歲以上老年人患病率顯著升高，為15%～20%；而80歲以上人群患病率可達(dá) 20.0%～37.3%［1］。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，長(zhǎng)期反復(fù)不愈的慢性便秘不僅使老年人精神壓力過(guò)大，且與下消化道腫瘤、老年性精神障礙及心腦血管意外的發(fā)生密切相關(guān)，極大影響并威脅著高齡患者的晚年生命健康［2］。

曹建雄教授是湖南省名老中醫(yī)，熟讀經(jīng)典，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，癡于臨床實(shí)踐，勇于探索求真，用藥嚴(yán)謹(jǐn)而大膽，通過(guò)中醫(yī)辨證論治，不僅在腫瘤相關(guān)疾病頗有見(jiàn)地，其他臨床常見(jiàn)病、疑難病亦經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床造詣深厚，治療效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多。現(xiàn)將曹建雄教授治療老年便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

老年人年老體衰，中氣不足，血虛津虧。氣虛則無(wú)力傳化物，血虛則腸道干涸，失于濡潤(rùn)。老年便秘是由多種因素相互作用引起的，總以大腸傳導(dǎo)失職為主，并與五臟六腑功能失調(diào)有關(guān)。曹建雄教授認(rèn)為其病性不外寒、熱、虛、實(shí)，且四者之間常相互兼夾或轉(zhuǎn)化?！毒霸廊珪?shū)·秘結(jié)》云：“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟之人……蓋此非氣血之虧，即津液之耗?！辈軒熣J(rèn)為陽(yáng)氣虧虛、陰津不足是老年人發(fā)生便秘的主要原因。

各種內(nèi)外之邪侵犯腸腑，加之肝肺調(diào)理氣機(jī)不暢，導(dǎo)致濕、食、痰、熱等阻滯腸道氣機(jī)，氣滯則無(wú)力傳化物而致便秘。日久不愈，濕食之邪化熱，耗傷陰血，津液枯乏，腸道失于濡潤(rùn)滑利，水不行舟。脾虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，致血液運(yùn)行不暢而為瘀，瘀血阻滯傷絡(luò)又會(huì)以直接或間接加重便秘的病情。另外，老年人隨著年齡增長(zhǎng)而腎陽(yáng)虛之象日增，陽(yáng)虛氣化無(wú)力，津液不布，又腎司開(kāi)合主二便，故便結(jié)難解?？v觀本病的發(fā)生發(fā)展，總以陽(yáng)氣虛為本，陰血兩傷貫穿始終，可兼濕、食、痰、熱、瘀等邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，寒熱互相轉(zhuǎn)化，各因素之間互相影響及循環(huán)，導(dǎo)致便秘反復(fù)難愈。

2 治療原則

2.1 首分急緩辨虛實(shí) 《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》曰：“凡治臟腑之秘，不可一秘治療。有虛秘，有實(shí)秘。”虛實(shí)之間可以互相轉(zhuǎn)化，可由虛轉(zhuǎn)實(shí)，亦可因虛致實(shí)，而虛實(shí)并見(jiàn)。曹建雄教授強(qiáng)調(diào)先審病而后用藥，他認(rèn)為便秘辨證應(yīng)先辨虛實(shí)，實(shí)者以祛邪為主，給予瀉熱、溫散、化濕、通導(dǎo)、除瘀之法，使邪去便通；虛者以扶正為先，以益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血為治之法，使正盛便通?！秱摗分姓摷按蟪袣鉁珪r(shí)有言：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濺然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之?！贝藭r(shí)應(yīng)急用攻下法通便，并“中病即止”，不可長(zhǎng)期使用。對(duì)于慢性便秘者，則依從辨證論治的觀念，針對(duì)病因行方藥治療。

2.2 再辨寒熱 《景岳全書(shū)·秘結(jié)》曰：“陽(yáng)結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥”，各種原因?qū)е履c胃積熱，耗傷津液而兼陰虛，日久陰損及陽(yáng)可有熱化寒之象；又如《金匱翼·便秘》曰：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽(yáng)氣不行，津液不通?！标幒畠?nèi)盛，凝滯胃腸，傳導(dǎo)失常，陰邪之氣傷陽(yáng)亦損陰。素體陽(yáng)盛之人復(fù)感寒邪或內(nèi)食生冷，平素陰盛之人復(fù)感濕熱之邪，亦可見(jiàn)寒熱互存之象。大小腸寒熱常相互轉(zhuǎn)化或夾雜，故診療過(guò)程中遇到寒熱互存者時(shí)應(yīng)分清寒熱之先后及輕重，如寒熱夾雜者，應(yīng)扶正祛邪，兼顧平調(diào)寒熱、辛開(kāi)苦降，而寒熱轉(zhuǎn)化者則根據(jù)“熱者寒之”“寒者熱之”之法進(jìn)行診治。

2.3 攻補(bǔ)兼施，并隨證治之 老年人本身各項(xiàng)生理機(jī)能減退，故治療過(guò)程中攻伐不宜太過(guò)，常加用少許溫陽(yáng)益氣之藥使攻而不過(guò)，補(bǔ)而不滯。老年便秘多為長(zhǎng)期慢性疾病，曹建雄教授根據(jù)“久病必有瘀”以及“久病血傷入絡(luò)”的理念，對(duì)于頑固性便秘者常加用桃仁、當(dāng)歸等既能活血化瘀，又可潤(rùn)腸通便之藥使瘀血消散、氣機(jī)流暢，從而達(dá)到解除便秘的效果。唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》言：“大腸之所以能傳導(dǎo)者。以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！睂?duì)于因肺氣壅塞、氣機(jī)升降失常而致大便秘結(jié)者，曹建雄教授常采用宣通氣機(jī)、肅降肺氣的方法達(dá)到大腸氣順而傳導(dǎo)有度之功，簡(jiǎn)言之即提壺揭蓋法，此時(shí)常配合使用升降散。因老年人命門(mén)火衰，常在辨證論治的基礎(chǔ)上加鎖陽(yáng)、肉蓯蓉以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、潤(rùn)腸通便；對(duì)于兼便血者，加地榆、槐花、黃芩炭；氣虛者加黃芪、升麻、黨參；血虛者加當(dāng)歸、火麻仁；腹脹明顯者厚樸可酌情加量，并加萊菔子等；大便難解屬脾虛者，加用生白術(shù)30 g，有的醫(yī)者更是重用生白術(shù)至60～120 g［3］；濕邪偏盛而苔白厚膩者，加砂仁、蠶砂、豆蔻仁；此外，對(duì)于帕金森患者長(zhǎng)期服用美多巴而致便秘者則多在辨證論治的基礎(chǔ)上配伍大黃、番瀉葉、生甘草。

3 證治分類

3.1 熱秘 癥見(jiàn)：腹中堅(jiān)實(shí)，或硬滿拒按，頻轉(zhuǎn)矢氣，心煩不安而大便難，面紅身熱而不惡寒，小便短赤，或下利清谷，而氣臭穢，或大便干硬呈羊屎粒狀，舌紅苔黃，脈沉而有力。治法：通腑泄熱；代表方：大承氣湯加減?；虬Y見(jiàn)：上腹部脹滿，胸脅苦滿，口苦咽干，往來(lái)寒熱，郁郁微煩，心下痞硬，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。治法：和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)；代表方：大柴胡湯加減。

3.2 寒秘 癥見(jiàn)：腹脅疼痛，大便秘結(jié)，手足不溫，口不干或渴喜熱飲，舌苔白膩，脈沉弦而緊或遲。治法：溫陽(yáng)散寒，通便止痛；代表方：大黃附子湯合溫脾湯加減。

3.3 氣滯食積證 癥見(jiàn)：身熱，胸脘痞悶或兼惡心嘔吐，胸腹灼熱，大便溏滯，排便不爽或大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：泄熱攻積；代表方：枳實(shí)導(dǎo)滯散合六磨湯加減。

3.4 腎陽(yáng)虛證 癥見(jiàn)：大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌淡苔白，脈沉遲。治法：溫腎益精，潤(rùn)腸通便；代表方：濟(jì)川煎加減。若兼氣虛者，可適當(dāng)配合黃芪湯以益氣通便。

3.5 陰血虧虛證 癥見(jiàn)：大便干結(jié)，小便頻數(shù)，口干舌燥，甚則五心煩熱、頭暈耳鳴，舌紅有裂紋，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便；代表方：增液湯合麻子仁丸加減。

4 醫(yī)案舉隅

患者李某某，男，64歲。初診時(shí)間：2018年7月21日。主訴：反復(fù)大便干結(jié)難解1年余，加重5天?；颊?年來(lái)大便干結(jié)難解，2～4日一行，伴肛門(mén)墜脹感，排便困難，便意不盡，且每次大便量少而臭，偶有便血?，F(xiàn)大便5日未解，左下腹疼痛，肛門(mén)未排氣，腹中腸鳴，腹脹，口干有口氣，納食一般，食之無(wú)味，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為便秘（積滯內(nèi)停、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證），擬以行氣導(dǎo)滯、瀉熱通便，方選木香檳榔丸合六磨湯加減：木香 10 g，檳榔 10 g，陳皮 10 g，黃連3 g，黃柏 10 g，莪術(shù) 10 g，大黃 3 g，太子參 30 g，烏藥 10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，法半夏10 g，雞內(nèi)金 10 g，炒麥芽10 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2018年 8月 11日二診：患者訴藥后大便每 2日一行，大便成形，時(shí)軟時(shí)硬，肛門(mén)已排氣，肛門(mén)墜脹感及便意不盡較前緩解，腹脹腹痛不明顯，胃口轉(zhuǎn)好，余無(wú)特殊不適，停藥 1周后大便仍 2日一行，質(zhì)軟成形，舌淡紅，苔薄白，脈弦。效不更方，在原方基礎(chǔ)上去炒麥芽、黃連，調(diào)整太子參至 10 g，加蘇梗 10 g，肉蓯蓉10 g。14劑，水煎服，日 1劑，分兩次溫服。服藥后大便每日一行，便質(zhì)色正常，肛門(mén)墜脹及便意不盡感基本消失，囑患者按時(shí)吃飯，飲食清淡為主。

按語(yǔ)：老年人久病體質(zhì)下降，易出現(xiàn)不同程度的臟腑功能減退、氣血津液虧虛，本案以積滯內(nèi)停、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主。根據(jù)辨證以行氣導(dǎo)滯、瀉熱通便為治法。方中木香、檳榔、枳殼、厚樸、烏藥、陳皮合用以攻積導(dǎo)滯、通腑瀉泄，烏藥兼止痛，太子參益氣生津助排便，小劑量大黃攻積導(dǎo)滯、瀉熱通便，輔柴胡、莪術(shù)合用以疏肝解郁，破血中之氣。黃連，黃柏清熱燥濕，雞內(nèi)金、炒麥芽消食和中，法半夏和胃降逆，待大便得通后加以溫補(bǔ)腎陽(yáng)以潤(rùn)腸通便。整體以調(diào)暢氣機(jī)為主，攻補(bǔ)兼施，寒熱并調(diào)，由此腑氣通而大便順。

5 結(jié)語(yǔ)

老年人隨著年齡漸長(zhǎng)，身體各項(xiàng)生理機(jī)能不斷下降，可出現(xiàn)不同程度的臟腑功能減退、氣血津液虧虛，加之各種內(nèi)外之邪侵襲，大腸的傳導(dǎo)功能失職而為便秘。曹建雄教授認(rèn)為，臨證需慎審其因，權(quán)衡主次，分清虛實(shí)緩急，總以“通”“補(bǔ)”為主，做到寒熱并調(diào)、攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治，以期恢復(fù)大腸的傳導(dǎo)功能，從而取得滿意的臨床療效。

另外，隨著現(xiàn)在生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣都發(fā)生了明顯變化，曹建雄教授強(qiáng)調(diào)向大眾積極普及未病先防的理念，注重養(yǎng)成科學(xué)的飲食習(xí)慣、保持積極樂(lè)觀的情緒、形成良好的生活習(xí)慣，同時(shí)日常飲食過(guò)程中囑咐病人堅(jiān)持“三點(diǎn)四清”：慢點(diǎn)、暖點(diǎn)、軟點(diǎn)；清淡、清潤(rùn)、清爽、清利。