張 鎖 王亞梅 陳 春

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

1 月經(jīng)后期的病因病機

近年來由于社會生活節(jié)奏加快，學(xué)習(xí)和工作壓力的增加、以及外界環(huán)境等因素的改變，女性易感受邪氣、受情志因素影響，從而導(dǎo)致沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，引起月經(jīng)延后，且發(fā)病率日漸增高?？涤澜淌诟鶕?jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，對月經(jīng)后期的治療形成了一套獨特的認識，現(xiàn)將康永教授對治療月經(jīng)后期的認識及治療用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

月經(jīng)后期的發(fā)病大多有虛實之分，實者多因邪氣阻滯或情志不遂等導(dǎo)致血行不暢，沖任受阻，終致氣郁血瘀，血海不能按時滿溢，致使月經(jīng)后期而來；虛者營血虧損，或陽虛生化失調(diào)，以致經(jīng)血來源不足，血海不能按時滿溢。月經(jīng)后期大多數(shù)與肝脾腎三臟關(guān)系密切，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論“腎藏精，經(jīng)水出諸腎”，如果腎精虧損，沖任受阻，女子則有生殖器官發(fā)育不全，月經(jīng)初潮遲來，月經(jīng)后期、經(jīng)閉等；“肝藏血，主疏泄”“女子以肝為先天”，肝的疏泄功能直接影響著氣機的調(diào)暢，氣是血液運行的動力，氣行則血行，氣滯則血瘀。肝失疏泄，氣滯血瘀，則可見經(jīng)行不暢，甚至經(jīng)閉等。肝藏血的功能異常，則會引起血虛或出血的病變，甚至造成月經(jīng)后期；除此之外，肝腎為子母關(guān)系，肝主藏血，腎主藏精，精血相互為用共同生成經(jīng)血，二者的疏泄和封藏作用，共同維系著月經(jīng)的正常運行。若腎之陰陽不足，陰血虧虛，失于溫煦，加之情志不舒，肝氣郁滯從而導(dǎo)致肝失疏泄，沖任胞脈功能失調(diào)、月經(jīng)源流匱乏、血海無法按時滿溢而致月經(jīng)后期。又《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”這里闡述了中焦的脾胃通過受納飲食水谷，吸收其中的精微物質(zhì)，經(jīng)過氣化作用轉(zhuǎn)化成血液?！鹅`樞·癰疽》篇也云：“中焦出氣如霧，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤，為血?！本硎酒⑽笧楹筇熘?，血液生化之源，主運化水谷精微，統(tǒng)攝血液。故脾胃是否健旺，與月經(jīng)周期是否正常密切相關(guān)。且陽明胃乃水谷之海，屬多氣多血之腑。胃中水谷盛，則沖脈之血盛。沖為血海，通盛則月事以時下，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳正常［2］。又“脾胃為氣血生化之源”，為后天之本，婦人一生的生理活動中，均以血為本，耗傷精血，故其發(fā)病常以虛證為主，尤以脾腎氣血不足，肝腎陰血虧虛多見［3］。脾為后天之本，腎為先天之本，如果脾腎功能失常，亦可致月經(jīng)后期。故月經(jīng)后期的發(fā)病多與肝、脾、腎密切相關(guān)，臨床上，康永教授治療用藥常以血藥為基礎(chǔ)，重在治本調(diào)經(jīng)。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，康永教授結(jié)合女性生理特性，根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗，辨證常以氣血不足，陰血虧虛為主。根據(jù)臨床辨證再加以靈活用藥，倡導(dǎo)治療月經(jīng)后期要首重“治本調(diào)經(jīng)”的原則，用藥多以血藥為主。

在月經(jīng)后期疾病的治療上，康永教授認為脾胃虛弱，往往會導(dǎo)致氣血化源不足，水飲停滯而發(fā)生各種婦科疾病。故補益肝腎、滋養(yǎng)脾胃是其治療婦人病的常用方法；在臨床中擅長用四物湯治療月經(jīng)后期，以養(yǎng)“陰”來促“氤氳之時”到來。結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論和腎-天癸-沖任-胞宮軸的概念，康永教授在臨床實踐中，對月經(jīng)后期進行了分期，將其分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)前期三個不同時期，根據(jù)月經(jīng)的不同時期的氣血陰陽的變化辨證用藥。治療月經(jīng)后期以滋陰補腎、滋養(yǎng)脾胃，養(yǎng)血活血為主。在行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)前期不同時期，給予不同的方藥給予治療，取得了較好的療效，臨證擅用四物湯加減。

3 四物湯方源

四物湯是傳統(tǒng)的補血調(diào)經(jīng)方，是婦女一切經(jīng)產(chǎn)血病的通用方劑。源自《金匱要略》中的芎歸膠艾湯，即芎歸膠艾湯去阿膠、艾葉、甘草而成［4］。唐·藺道人《理傷續(xù)斷方》是最早明確提出四物湯由熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍四味藥組成的文獻記載。宋代《太平惠民和劑局方》始用該方治療沖任虛損所致月水不調(diào)等婦科疾病，為歷代醫(yī)家所推崇。四物湯處方藥雖然只有四味，但各有所擅。一般認為，熟地黃質(zhì)地柔潤，甘溫以滋陰養(yǎng)血為君藥；當(dāng)歸補血和血、養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)，為臣藥；佐以白芍養(yǎng)血柔肝和營；川芎活血行氣，調(diào)暢氣血，配于熟地黃、白芍、當(dāng)歸之滋補藥中，可使補而不滯，四藥合用，共成活血調(diào)經(jīng)之功。

4 臨床治療經(jīng)驗

月經(jīng)期血海滿溢，血室正開，則經(jīng)血下行，這時應(yīng)以活血通經(jīng)為主，所謂“舊血不去，新血不生”［5］。故康教授在月經(jīng)期常使用活血化瘀藥祛瘀生新，有利于經(jīng)后期滋陰補血，從而滋養(yǎng)胞宮。對于瘀血、痰濁阻滯等導(dǎo)致的血行不暢而引起的月經(jīng)后期，方用四物湯加紅花、丹參、枳殼、砂仁、牛膝、甘草等。諸藥合用，促使月經(jīng)按時來潮。由于此期是陰長陽消階段，易因為氣血虧少、沖任虧虛、而導(dǎo)致血海不能如期滿溢、經(jīng)血乏源所致的月經(jīng)后期；所以根據(jù)脾胃為氣血生化之源，是月經(jīng)來潮的物質(zhì)保障。所以此期治療還應(yīng)著力于補腎健脾、養(yǎng)血滋陰。同樣是在四物湯基礎(chǔ)上加減，主要藥物為：熟地黃、山藥、山茱萸、白芍、當(dāng)歸、黃芪、太子參、淫羊藿、枸杞、甘草等。

經(jīng)后期精血耗損，血海暫時空虛，沖任氣血相對不足，處于陰長陽消狀態(tài)，又《傅青主女科》云：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”。所以康教授［6］認為此期治療重點在于養(yǎng)“陰”以促“氤氳之時”的到來。應(yīng)著重調(diào)養(yǎng)腎陰，臨證用藥以滋陰養(yǎng)血為主。方用四物湯加補骨脂、續(xù)斷、香附等，補益藥物中配以行氣活血的藥物，組方溫而不燥、滋而不膩，并且提倡婦女月經(jīng)后期宜養(yǎng)陰血。

“氣行則血行，氣行濕自化”，故經(jīng)前期在四物湯基礎(chǔ)上加以活血通經(jīng)、祛濕散寒等藥物，同時佐以行氣之品，瘀血阻滯者用四物湯加桃仁、紅花等藥物活血祛瘀；濕熱壅盛者用四物湯加黃芩、黃柏、丹皮、香附、延胡索等清熱通經(jīng)；該時期由重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動的氤氳之時向陰盛陽生漸至重陽轉(zhuǎn)化。

月經(jīng)后期中醫(yī)認為有虛實之別，虛者導(dǎo)致精血不足，沖任不充，血海不能按時滿溢而經(jīng)遲；實者導(dǎo)致血行不暢，血海不能如期滿盈，致使月經(jīng)后期而來。月經(jīng)雖源于血，實則根于腎，若腎水不足，太沖不盛，即難以推動月經(jīng)應(yīng)期而至［7］。故臨床治療中，常用四物湯補血調(diào)血，加以鹿茸、淫羊藿、鎖陽等藥物補腎益精。

5 醫(yī)案舉隅

患者王某，女，36歲。2017年 10月 17日就診，患者近兩年來月經(jīng)延后，30～45 d左右，經(jīng)期在 6～7 d，經(jīng)行量少于正常量，伴隨著腰酸腹痛，經(jīng)前乳房脹痛就診時停經(jīng) 45 d，自測尿HCG陰性，飲食睡眠尚可，二便調(diào)；舌淡紅或暗紅，脈弦尺沉；因就診時月經(jīng)未按時來潮，排除妊娠的可能性后；進行超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)盆腔器質(zhì)性病變；中醫(yī)辨證屬肝郁腎虛。故治療用四物湯加減調(diào)補肝腎、疏肝調(diào)經(jīng)，藥物組成為：黃芪 30 g，黨參 12 g，赤芍 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 12 g，熟地黃 30 g，山藥 20 g，女貞子 15 g，枸杞 15 g，益母草 15 g，丹參20 g，香附 10 g，牛膝 20 g。 服藥 1個月后經(jīng)量、經(jīng)期、基本恢復(fù)正常。

6 結(jié)語

婦女以月經(jīng)為其生理特點。月經(jīng)周期正常與否，可以反映出其他臟腑功能的情況，女子一生傷血耗血的因素非常多，常處于陰血不足的狀態(tài)，并且當(dāng)今社會壓力的增加，肝郁亦可致月經(jīng)異常。故調(diào)經(jīng)之法在于血瘀者宜行宜祛；血虛者宜滋宜養(yǎng)；血寒者宜溫宜熱；肝郁者宜疏肝養(yǎng)肝。歷代醫(yī)家推崇以四物湯作為基礎(chǔ)方而加減變化，其加減變方非常多，本文僅從月后期病的虛、瘀、寒方面加以分析，在四物湯的基礎(chǔ)上加減藥物，除了以上所述之癥外，四物湯及其配伍還能治療除月經(jīng)病以外的多種婦科疾病，如治療流產(chǎn)等。四物湯在婦科臨床上是廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)方，尤其在月經(jīng)病方面的應(yīng)用更為廣泛。