近年來(lái)醫(yī)改始終是熱門(mén)話題，每年兩會(huì)必提熱點(diǎn)。針對(duì)公立醫(yī)院改革上，尤其是大型三甲醫(yī)院，其醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)比正由藥品占主導(dǎo)轉(zhuǎn)向技術(shù)與服務(wù)為主導(dǎo)[1]，嚴(yán)格控制藥占比是對(duì)各大醫(yī)院的意向重要考核指標(biāo)[2]。通過(guò)技術(shù)勞務(wù)性收費(fèi)的增加更好的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，取消藥品加成給臨床及患者所帶來(lái)的負(fù)面影響，以四大類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格提升彌補(bǔ)醫(yī)院收入差距，并且將高精尖技術(shù)、難度較大技術(shù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格顯著提高[3]，從而更好的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，更利于提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。從控制藥品費(fèi)用方面出發(fā)，藥品零差價(jià)政策是一種行之有效的方法。對(duì)于公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)銷售[4]，能根本上破除以往的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，避免“大處方”出現(xiàn)[5]，切實(shí)為老百姓減低醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

而對(duì)于非公立醫(yī)院，在公立醫(yī)院藥品零差價(jià)改革過(guò)程影響下勢(shì)必造成更為深遠(yuǎn)的競(jìng)爭(zhēng)與發(fā)展壓力，需要采取積極有效且主動(dòng)的態(tài)度，充分估計(jì)預(yù)期后果以及可能的困難，積極采取應(yīng)付措施，面對(duì)目前醫(yī)改機(jī)遇，強(qiáng)化自我發(fā)展意識(shí)，避免以往“等”“依”“靠”等被動(dòng)思想，為非公立醫(yī)院發(fā)展提供更好的進(jìn)取性與主動(dòng)性。本研究則主要探討近年來(lái)本院實(shí)施的藥品零差價(jià)后醫(yī)院管理方式方法的改進(jìn)，現(xiàn)敘述如下：

1 藥品零差價(jià)政策目標(biāo)

近年來(lái)實(shí)施的基本藥物“零差價(jià)”管理制度與政策，其主要的目的在于通過(guò)政府投標(biāo)競(jìng)價(jià)、醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)與醫(yī)院藥品零售價(jià)格之間保持三價(jià)合一，如政府對(duì)于藥品的招標(biāo)價(jià)格為人民幣3元，其即是政府采購(gòu)價(jià)亦是醫(yī)院零售價(jià)。其主要目的在于通過(guò)直接或間接雙管齊下，有效的降低藥品價(jià)格從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。首先通過(guò)直接取消藥品加成，如取消以往5%藥品進(jìn)入醫(yī)院的加價(jià)規(guī)定，促使藥品針對(duì)患者的零售價(jià)格與政府采購(gòu)價(jià)相同[6]，同時(shí)切斷醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)藥公司間的利益途徑。采取取消醫(yī)院、醫(yī)生在藥品銷售分配過(guò)程中的利益鏈，進(jìn)而從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，避免醫(yī)師過(guò)度用藥，大處方出現(xiàn)，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥，達(dá)到降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，并達(dá)到“醫(yī)藥分開(kāi)”目的[7]。

2 非公立醫(yī)院降低以藥品、醫(yī)療耗材為主的醫(yī)療均次費(fèi)用

以公立醫(yī)院試點(diǎn)方案為指導(dǎo)，非公立醫(yī)院實(shí)施的藥品集中招投標(biāo)制度，未能充分激勵(lì)醫(yī)院有效控制藥品價(jià)格，故政策上要求實(shí)施藥品零差價(jià)銷售[8]。作為醫(yī)療藥品采購(gòu)過(guò)程中的直接受益方，通過(guò)允許醫(yī)院采用“二次談判”形式，進(jìn)而更好的降低藥品采購(gòu)價(jià)格，從而更好的激勵(lì)醫(yī)院對(duì)使用低價(jià)藥品的原始動(dòng)力，并以此試探出虛高藥價(jià)底線，將“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙运庰B(yǎng)藥”，同時(shí)對(duì)于維持藥劑相關(guān)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定有正面價(jià)值。同時(shí)醫(yī)療耗材亦是住院均次費(fèi)用的主要組成部分，需要從根本上打破醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療耗材經(jīng)銷商之間的直接利益，在價(jià)格與質(zhì)量上進(jìn)行拔管，從而提高對(duì)醫(yī)療耗材尤其是醫(yī)療高值耗材的監(jiān)管力度[9]。

3 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，確保醫(yī)保支付落實(shí)

通過(guò)以往多次的醫(yī)療改革，結(jié)合公立醫(yī)院醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)非公立醫(yī)院對(duì)于部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目尤其是勞動(dòng)密集型項(xiàng)目以及醫(yī)院特色項(xiàng)目，適當(dāng)提高醫(yī)療價(jià)格[10]。避免非公立醫(yī)院通過(guò)藥品加成損失的額度以測(cè)算調(diào)整幅度，以此作為政策損失的彌補(bǔ)，偏離了醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的實(shí)際勞務(wù)價(jià)值密切關(guān)聯(lián)性。所以科學(xué)、有效的合理調(diào)整并規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整必須引起重視。當(dāng)前處于全面推進(jìn)與完善醫(yī)保付費(fèi)額度過(guò)程中，積極有效的實(shí)施單病種收費(fèi)對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用有重要意義[11]，同時(shí)可探討按人頭收費(fèi)方式，并以不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差別性實(shí)施醫(yī)保差異性支付，更好的引導(dǎo)患者選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施就醫(yī)。并且提倡醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展臨床路徑及單病種、日間手術(shù)等，更好的規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療過(guò)程，促使醫(yī)療行業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展。

4 增加并落實(shí)財(cái)政投入

藥品零差價(jià)僅對(duì)藥品的加成部分進(jìn)行取消，對(duì)于醫(yī)院管理者層面，則達(dá)到藥品零利潤(rùn)，但并未從根本上切斷商業(yè)賄賂利益鏈條，藥品回扣仍在一定程度上存在[12]。非公立醫(yī)院部分醫(yī)務(wù)人員通過(guò)多用藥、使用高價(jià)藥品而達(dá)到利益獲得目的，“以藥腐醫(yī)”現(xiàn)象依舊存在，進(jìn)而未能從根源上降低藥品價(jià)格，促進(jìn)合理用藥[13]。從長(zhǎng)計(jì)議而言，需通過(guò)增加財(cái)政投入，確保醫(yī)務(wù)人員待遇，提高其收入方面出發(fā)，建立科學(xué)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)人員有客觀的陽(yáng)光收入，并積極完善藥物管理制度，通過(guò)內(nèi)外監(jiān)督更好的規(guī)范藥物使用過(guò)程，遏制醫(yī)生收取回扣的發(fā)生，進(jìn)而從根本上解決“看病貴”問(wèn)題。

5 轉(zhuǎn)變思路加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督

對(duì)于非公立醫(yī)院，其可以減少的藥品差價(jià)收入以提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行彌補(bǔ)，同時(shí)還依托于業(yè)務(wù)增長(zhǎng)，技術(shù)量提高而確保收支平衡與醫(yī)院發(fā)展[14]。且隨著近年分級(jí)診療制度的落實(shí)，非公立醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院之間的分診制度亦得到落實(shí)，對(duì)于公立基層醫(yī)院受到政策支持，以及其技術(shù)力量的提高，而非公立醫(yī)院政府扶持力度低，需要自負(fù)盈虧。此時(shí)，非公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變以往發(fā)展道路，由規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展方式轉(zhuǎn)向?yàn)橘|(zhì)量技術(shù)發(fā)展方式，由粗放行政化管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)信息化管理，由投資型醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)向擴(kuò)大分配形式發(fā)展，從根本上提高醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光收入[15]。并以日常工作量、技術(shù)能力與管理質(zhì)量為基礎(chǔ)，與績(jī)效考核相結(jié)合，轉(zhuǎn)變以往分配制度、避免多收多得工作方式，進(jìn)一步杜絕醫(yī)務(wù)人員收入與藥品收入掛鉤現(xiàn)象，從根本上激勵(lì)臨床醫(yī)師對(duì)于提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注度。

6 進(jìn)一步明確非公立醫(yī)院法人地位

同時(shí)要求非公立醫(yī)院需實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分離的管理模式，有效強(qiáng)化醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)、管理能力，提高醫(yī)院管理的自我約束與發(fā)展意識(shí)。節(jié)約成本與消耗，避免鋪張浪費(fèi)、隨意開(kāi)支現(xiàn)象，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好的提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展后勁。同時(shí)還應(yīng)積極開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成本核算管理能力，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展。

7 結(jié)束語(yǔ)

在公立醫(yī)院改革過(guò)程中針對(duì)藥品零差價(jià)的改革，非公立醫(yī)院所面臨的競(jìng)爭(zhēng)壓力增加，非公立醫(yī)院需要采取積極有效且主動(dòng)的態(tài)度，充分估計(jì)預(yù)期后果以及可能的困難，積極采取應(yīng)付措施，面對(duì)目前醫(yī)改機(jī)遇，強(qiáng)化自我發(fā)展意識(shí)，避免以往“等”“依”“靠”等被動(dòng)思想，為醫(yī)院發(fā)展提供更好的進(jìn)取性與主動(dòng)性。