何蓉，楊偉清，張紅霞

1.珠海市婦幼保健院婦?？?，廣東珠海 519000；2.珠海市婦幼保健院超聲科，廣東珠海 519000；3.珠海市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東珠海 519000； *通訊作者 何蓉 stella801@126.com

雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是一種特發(fā)于單絨毛膜性雙胎的并發(fā)癥，胎兒死亡率高、預(yù)后差、后遺癥嚴(yán)重[1]。本研究收集了單絨毛膜性雙胎347例，觀察其早孕期2個胎兒的頸項透明層（nuchal translucency，NT）值及 NT差值，靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）頻譜，比較正常雙胎與TTTS雙胎的差異，探討NT值和DV頻譜預(yù)測TTTS的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年10月—2017年9月珠海市婦幼保健院超聲診斷的347例單絨毛膜性雙胎，唐氏篩查均為低風(fēng)險，產(chǎn)前超聲篩查胎兒無致死性畸形。NT、DV頻譜超聲檢查時間為孕11～14周。其中正常單絨毛膜性雙胎334例，TTTS雙胎13例，兩組孕婦年齡分別為（30.15±1.25）歲和（29.38±1.39）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合研究機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2016]IEC（1），并經(jīng)委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器 采用Siemens Antares及GE 730彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭，頻率2.0～3.5 MHz。

1.3 TTTS診斷標(biāo)準(zhǔn) 單絨毛膜性雙胎超聲檢查中，一胎兒出現(xiàn)羊水過多（孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm），同時另一胎兒出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度<2 cm）。TTTS分期：采用Quintero分期[2]，分為5期。Ⅰ期：受血兒羊水過多（孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm），同時供血兒羊水最大深度<2 cm；Ⅱ期：超聲動態(tài)觀察60 min，供血兒的膀胱仍不顯示；Ⅲ期：任一胎兒出現(xiàn)多普勒血流異常，如臍動脈舒張期血流缺失或倒置，靜脈導(dǎo)管A波反流，大腦中動脈血流異?；蚰氺o脈血流搏動樣改變；Ⅳ期：任一胎兒出現(xiàn)心力衰竭或水腫；V期：1個胎兒或2個胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡。

1.4 超聲檢查方法 常規(guī)經(jīng)腹超聲掃查胎兒及胎兒附屬物，重點掃查胎兒NT厚度和采集DV頻譜。胎兒NT測量：取胎兒正中矢狀切面，盡可能放大圖像，使圖像僅顯示胎兒頭部及上胸，令測量光標(biāo)的輕微移動僅會改變測量結(jié)果0.1 mm，并在胎兒自然狀態(tài)（無過伸或過屈）時測量 NT，測量時游標(biāo)內(nèi)側(cè)緣應(yīng)置于頸后無回聲帶外緣，測量3次取最厚值。靜脈導(dǎo)管血流頻譜采集：在胎兒右旁矢狀切面，應(yīng)用彩色多普勒沿臍靜脈向頭側(cè)追蹤其末端分支——門靜脈左支和DV，DV位于胎兒肝臟內(nèi)，呈狹小的喇叭樣結(jié)構(gòu)，起源于臍門靜脈竇，終止于下腔靜脈入右心房處，其血流朝向心房，顏色亮度高于周圍靜脈的血流信號。取樣框置于DV起始處，調(diào)節(jié)聲束與血流方向盡可能平行，校正角度（<60°）。于胎兒靜息時獲取DV的脈沖多普勒流速曲線圖，取至少5個心動周期，正常胎兒DV的血流頻譜為心室收縮波（S波）、心室舒張波（D波）和心房收縮波，在整個心動周期均為前向血流，若心房收縮波（A波）出現(xiàn)消失或反向則為靜脈導(dǎo)管頻譜異常。

1.5 研究方法 根據(jù)孕期內(nèi)是否發(fā)生TTTS，將所有單絨毛膜性雙胎分為正常組及TTTS組，記錄兩組孕婦的年齡。超聲檢查測量2個胎兒NT值和DV頻譜，計算NT差值，統(tǒng)計DV頻譜異常的發(fā)生率，并記錄觀察指標(biāo)的信息和相關(guān)圖像。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗比較，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與TTTS組的2個胎兒NT差值比較 正常組胎兒NT值范圍0.4～3.0 mm，TTTS組胎兒NT值范圍 0.4～3.0 mm；TTTS組兩胎兒 NT差值為（0.71±0.09）mm，高于正常組的（0.28±0.01）mm，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組DV頻譜異常發(fā)生率比較 TTTS組DV頻譜異常發(fā)生率（8/13，61.5%）高于正常組（4/334，1.2%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。TTTS組8例DV頻譜異常者中，5例為A波反向（圖1），3例為A波缺失；正常組4例DV頻譜異常者均為A波缺失。TTTS組中，8例胎兒DV頻譜異常者分期為Ⅲ～V期，NT差值范圍0.4～1.1 mm；5例胎兒DV頻譜正常者分期為Ⅰ～Ⅱ期，NT差值范圍0.6～1.4 mm。兩者NT差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（0.74±0.17）mm 比（0.70±0.11）mm，P>0.05]。正常組DV頻譜異常4例，2例為胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，1例為雙胎中一胎兒羊水增多，1例為胎兒腦部脈絡(luò)叢小囊。

圖1 女，35歲，單絨毛膜性雙胎，孕20周確診為TTTS，分期為Ⅲ期，TTTS組2個胎兒NT、DV頻譜圖。12周時超聲檢查胎兒1 NT值2.7 mm（A），胎兒2 NT值1.6 mm（B），兩胎兒NT差值1.1 mm；胎兒1 DV頻譜A波反向（C），胎兒2 DV頻譜正常（D）

3 討論

雙胎妊娠發(fā)生率為1.1%～1.2%[3-4]，單絨毛膜性雙胎占雙胎妊娠的 20%～30%，TTTS的發(fā)病率為5%～15%。我院單絨毛膜性雙胎約占1.8%，高于文獻(xiàn)報道，與我院為珠海市超聲產(chǎn)科三級篩查和危重癥產(chǎn)婦救治中心有關(guān)。我院TTTS發(fā)病率為3.75%，略低于文獻(xiàn)報道。TTTS的解剖基礎(chǔ)是胎盤存在動-靜脈血管吻合，這些吻合血管導(dǎo)致雙胎間輸血不平衡[5]；病理基礎(chǔ)是繼發(fā)胎兒血容量改變，表現(xiàn)為供血兒貧血和受血兒體內(nèi)循環(huán)血流增多，導(dǎo)致心功能改變。目前，超聲檢查對11～14周的胎盤吻合血管顯示能力有限，對胎兒重要結(jié)構(gòu)及靜脈導(dǎo)管顯示具有優(yōu)勢。

NT指胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體積聚的厚度，其病理生理基礎(chǔ)目前尚不完全清楚。孫麗娟等[6]研究認(rèn)為，孕10～14周胎兒的淋巴系統(tǒng)未發(fā)育完全，淋巴液會在頸部發(fā)生少量積聚，導(dǎo)致淋巴液出現(xiàn)短時間的回流障礙，形成一種暫時性的透明層。如果頸部淋巴回流障礙，淋巴液過多地積聚于頸部，則NT明顯增厚。既往對胎兒NT的研究多集中于單胎，認(rèn)為NT值>3.0 mm為明顯增厚，其與胎兒染色體異常、唐氏綜合征相關(guān)[6-7]，少有雙胎 NT的對比研究。本研究中，兩組胎兒的NT值均≤3.0 mm，唐氏篩查均為低風(fēng)險，超聲篩查將致死性畸形胎兒剔除，因此可以認(rèn)為本研究剔除了引起單胎NT增厚的主要因素，雙胎NT不一致可能由雙胎發(fā)育不同步引起。本研究結(jié)果提示，TTTS組兩胎兒NT差值顯著高于正常組，證實雙胎的發(fā)育差異可以體現(xiàn)在11～14周的兩胎兒NT差值上。但與既往研究[8]相比，本研究中TTTS組NT差值偏高，提示病例中仍可能存在染色體異常而未被篩查檢出者，亦或由操作者間的誤差導(dǎo)致。因此，如單獨采用本研究結(jié)果的 NT差值來預(yù)測 TTTS的風(fēng)險，可能導(dǎo)致風(fēng)險被低估。

靜脈導(dǎo)管是連接臍靜脈與下腔靜脈的靜脈血管。在正常胎兒血液循環(huán)中，臍靜脈血流中的25%高速經(jīng)DV分流入右心房，55%分流入肝左葉，20%分流入肝右葉[9]。故DV多普勒血流參數(shù)可用于判斷心功能情況，當(dāng)右心負(fù)荷過大、心功能失代償時，DV血流回流發(fā)生困難，DV多普勒血流參數(shù)出現(xiàn)A谷流速降低，嚴(yán)重時A谷血流消失甚至出現(xiàn)反流[10]。DV頻譜異常既可以反映心臟結(jié)構(gòu)異常所致的心功能情況，也可反映其他因素導(dǎo)致的胎兒心功能情況，雙胎間輸血不平衡致心功能改變亦可通過DV頻譜反映[11]。本研究結(jié)果顯示，TTTS組的一胎兒DV頻譜異常發(fā)生率顯著高于正常組，證實DV頻譜異常可以反映雙胎輸血不平衡導(dǎo)致的心功能改變。TTTS組內(nèi)，8例DV頻譜異常的雙胎診斷為Quintero Ⅲ期及以上；5例DV頻譜正常的雙胎被診斷為QuinteroⅠ～Ⅱ期。考慮為DV頻譜異常的胎兒在早孕期心功能失代償，至中孕期發(fā)生雙胎輸血時，雙胎間輸血不平衡情況嚴(yán)重；而DV頻譜正常胎兒因心功能代償較好，中孕期雙胎間的輸血不平衡較輕。故早孕期兩胎兒DV頻譜異常可能提示中孕期雙胎輸血不平衡情況更嚴(yán)重，但由于條件所限，未能收集 DV頻譜血流指數(shù)，對于其能否成為TTTS早期干預(yù)治療依據(jù)還需進一步論證。正常組中2例DV頻譜異常者為胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，雖可以證實DV頻譜與心功能關(guān)系密切，但其在一定程度上干擾了DV頻譜在兩組中的對照分析，反映出本研究設(shè)計的不足，進一步研究時需設(shè)立完善的病例排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除干擾因素。正常組1例DV頻譜異常病例為一胎兒羊水多，另一胎兒羊水正常，考慮可能為胎盤吻合血管較少或動脈-動脈吻合保護[12]所致，但由于此病例分娩胎盤丟失，未行胎盤血管灌注研究，缺乏病理支持，亦是本研究的局限性。另1例正常組DV頻譜異常者為腦脈絡(luò)膜小囊，其原因不明。此外，本研究結(jié)果提示，TTTS組內(nèi)Ⅰ～Ⅱ期者（DV頻譜正常）與Ⅲ期及以上者（DV頻譜異常）NT差值比較無顯著差異，提示在TTTS組內(nèi)，NT差值對預(yù)測TTTS分期無明顯意義，進一步證實單獨的NT差值分析對預(yù)測TTTS風(fēng)險的意義有限。

總之，早孕期兩胎兒NT差值和DV頻譜異常均對預(yù)測TTTS有一定意義，DV頻譜異?？赡芴崾倦p胎間輸血不平衡更嚴(yán)重，兩者聯(lián)合對預(yù)測TTTS風(fēng)險更有意義。由于本研究觀察時間有限，樣本量較少，排除標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格，缺少病因病理研究，研究結(jié)論尚需進一步論證。