栗平，王東海，郭芳芳，武丹妮

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院功能科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030； *通訊作者 栗平 liping5767@sina.com

隨著人口老齡化發(fā)展及體育健身運(yùn)動(dòng)的不斷加強(qiáng)，足跟痛的發(fā)生率日益升高，60%～80%的成人有患病史[1]。足跟痛是骨科門診患者就醫(yī)的主要原因。既往研究報(bào)道足底筋膜炎是導(dǎo)致足跟痛最常見的原因之一，主要表現(xiàn)為足跟下及足心部位疼痛，尤其在晨起或長時(shí)間休息后疼痛感明顯加重[1-4]。足底筋膜炎是一種自限性疾??；但部分患者最終發(fā)展為慢性疼痛而需要進(jìn)行干預(yù)治療，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來隨著肌骨超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，肌骨超聲可視化引導(dǎo)下的介入治療在臨床上已得到推廣。本研究通過分析跖筋膜炎藥物注射治療效果，評價(jià)超聲可視化技術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年6—10月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科實(shí)施藥物注射治療的足跟痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨結(jié)節(jié)附著處無跟骨骨刺；②壓痛點(diǎn)僅局限于跟骨結(jié)節(jié)及跖腱膜附著處；③無類固醇激素使用禁忌證；④反復(fù)疼痛持續(xù)時(shí)間>4周，且視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）≥5分；⑤保守治療無效，且符合介入治療條件。排除患有嚴(yán)重心臟病、骨質(zhì)疏松癥、凝血功能障礙等的患者。最終納入38例，其中女21例，男17例；年齡25～65歲；身高152～174 cm；體重49～86 kg；左足13例，右足25例。超聲介入治療前，操作醫(yī)師均向患者詳細(xì)講解此項(xiàng)治療方法的過程及目的，取得患者同意并簽署介入治療知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用 EPIQ 7超聲診斷儀，探頭 L1 2～5 MHz。治療前通過二維超聲確定跖筋膜炎的發(fā)生部位、最大增厚處及其厚度、回聲、筋膜邊緣等情況。

患者取俯臥位，足尖垂于檢查床下。在實(shí)施超聲引導(dǎo)治療足底筋膜炎前，先行超聲引導(dǎo)下踝管內(nèi)脛神經(jīng)阻滯，抽取 2%鹽酸利多卡因2 ml注射至脛神經(jīng)周圍，以利于足底肌肉放松，從而有利于治療過程中注射藥物的有效彌漫擴(kuò)散。待足底皮膚麻木后再行跖筋膜炎注射。先在超聲實(shí)時(shí)可視化引導(dǎo)下確定跖筋膜進(jìn)針路徑，確定注射針準(zhǔn)確到達(dá)跖筋膜水腫增厚段表面，根據(jù)病灶范圍緩慢注射復(fù)方倍他米松（5 mg/ml）和2%鹽酸利多卡因2 ml混合液0.5～1.0 ml。根據(jù)跟骨附著點(diǎn)炎性充血程度再將穿刺針通過跖腱膜緩慢穿刺至跟骨，將藥物0.5～1.0 ml注射于跖腱膜與跟骨之間。確保藥液推注全過程無明顯阻力。囑患者自注射治療之日起每天進(jìn)行3～5次的足底拉伸功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療后7 d以及1、3、6個(gè)月對于足底進(jìn)行VAS疼痛評估及生活質(zhì)量測量評分（quality of life，QOL）[5]。分別于治療后7 d及1、3、6個(gè)月觀察跖筋膜厚度、回聲、筋膜表面變化情況，并進(jìn)行彈性變化分析，觀察疼痛及傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 療效評定 疼痛緩解度=（治療前VAS－治療后VAS）/治療前VAS×100%。疼痛緩解度≥25%為治療有效。治療痊愈指疼痛緩解度達(dá) 100%；治療效果良好指疼痛緩解>75%；治療效果不佳指疼痛緩解度25%～75%；治療無效指疼痛緩解度<25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以表示?；颊咧委熐芭c治療后7 d以及1、3、6個(gè)月跖腱膜厚度和VAS、QOL評分及彈性變化分析采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 本組38例患者藥物注射治療前VAS評分為（6.23±0.36）分。治療1個(gè)月后，2例患者VAS評分恢復(fù)至治療前；3例患者治療3個(gè)月后恢復(fù)至治療前；2例患者6個(gè)月后恢復(fù)至治療前。治療后7 d以及1、3、6個(gè)月與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 QOL評分 藥物注射治療7 d后，本組患者生存質(zhì)量均顯著提高。治療1個(gè)月后生存質(zhì)量提高幅度最明顯；治療3、6個(gè)月后，由于疼痛緩解程度減輕，患者生活質(zhì)量改善不明顯，但仍高于治療前水平。治療7 d以及1、3、6個(gè)月后QOL評分見表1。治療后較治療前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 跖筋膜厚度變化 本組38例患者治療前附著于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處跖筋膜平均厚度為（4.61±1.21）mm。注射治療7 d和1個(gè)月后，跖筋膜厚度較治療前略有增厚，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3、6個(gè)月后，跖筋膜厚度較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 超聲引導(dǎo)足底筋膜炎患者治療前后足底VAS、QOL評分及足底跖筋膜厚度比較（±s）

表1 超聲引導(dǎo)足底筋膜炎患者治療前后足底VAS、QOL評分及足底跖筋膜厚度比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

VAS 評分（分） 6.23±0.36 4.12±0.31* 4.25±0.21* 2.35±0.33* 3.51±0.23*跖筋膜厚度（mm） 4.61±1.21 5.45±0.15 5.02±0.24 4.12±0.14* 3.85±0.22*

3 討論

足底筋膜炎是導(dǎo)致足跟痛最常見的原因之一，多由各種原因?qū)е伦愕捉钅ど锪W(xué)改變。肥胖、扁平足、高弓足、足底筋膜過度刺激是導(dǎo)致其發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。足底筋膜炎占因足部癥狀就診患者的11%～15%[5-6]。足底筋膜存在于足底皮下脂肪組織的深面，是維持足弓的重要結(jié)構(gòu)，包括3條致密結(jié)締組織，是起源于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，并延伸于腳趾之間的厚纖維組織，對足部的肌肉、血管和神經(jīng)具有保護(hù)作用。當(dāng)跖趾關(guān)節(jié)背屈位時(shí)，足底筋膜受到牽拉使足弓角增大。由于人類長期行走、站立、跑跳等動(dòng)作導(dǎo)致足底腱膜起點(diǎn)勞損，進(jìn)而發(fā)生退行性病變，導(dǎo)致足底筋膜起點(diǎn)發(fā)生撕裂、退變、引起慢性纖維組織炎癥，足底筋膜水腫增厚。因此，足底筋膜炎是一種炎癥與退變共同存在、相互作用的綜合征。大部分足底筋膜炎患者足底并未檢測出炎癥因子以及紅、腫、熱等炎癥表現(xiàn)。

跖筋膜炎起病緩慢，可有數(shù)月或數(shù)年病史。既往臨床診斷跖筋膜炎主要根據(jù)病史及體格檢查；近年來隨著高頻超聲及超聲彈性成像新技術(shù)的應(yīng)用，超聲檢查已成為早期診斷足底筋膜炎客觀、快速、可靠的首選方法。正常跖筋膜超聲顯示為位于跟骨結(jié)節(jié)處覆蓋于足底肌表面等回聲均勻的帶狀結(jié)構(gòu)，厚度<4 mm。當(dāng)發(fā)生足底跖筋膜炎時(shí)，超聲顯示足底筋膜水腫、增厚、回聲減低，部分患者可見腱體內(nèi)強(qiáng)回聲鈣化。當(dāng)超聲顯示局限性增厚伴回聲減低時(shí)即可診斷足底跖筋膜炎。超聲診斷足底筋膜炎有效、可靠[7-8]。

本病以保守治療為主，包括藥物注射治療、體外沖擊波治療、矯形鞋墊治療、牽張訓(xùn)練等多種治療方案。皮質(zhì)類固醇注射是足底筋膜炎的常見治療方式。多項(xiàng)研究報(bào)道，90%的患者通過保守治療可達(dá)到良好的治療效果[9-11]。本組38例患者均采用超聲引導(dǎo)下類固醇激素注射并加強(qiáng)足底牽拉功能鍛煉治療的方式。藥物采用復(fù)方倍他米松（5 mg/ml）1 ml和2%鹽酸利多卡因 1 ml的混合液。復(fù)方倍他米松是一種人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，其通過降低毛細(xì)血管細(xì)胞膜的通透性，加速局部組織微循環(huán)，達(dá)到減輕水腫、抑制炎癥反應(yīng)、防止與周圍組織粘連；同時(shí)抑制周圍化學(xué)遞質(zhì)的形成，從而改變疼痛感受器對疼痛接收頻率，達(dá)到緩解足跟痛及足部不適的目的，其消除半衰期約為5 h，作用持久。既往研究表明，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下類固醇激素注射能夠有效治療跖筋膜炎[11-17]。傳統(tǒng)的盲穿注射有很強(qiáng)的操作者依賴性，個(gè)體療效差異較大，尤其對于肥胖患者，跟骨下脂肪墊較厚，盲穿注射可能會將藥物直接注射至足底筋膜內(nèi)或脂肪墊內(nèi)，導(dǎo)致延緩性筋膜破裂及脂肪墊萎縮等不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將藥物精準(zhǔn)注射至跖筋膜表面，治療效果顯著。本組38例患者中僅2例治療后1個(gè)月疼痛緩解度<25%；治療后3個(gè)月3例患者疼痛緩解度<25%；治療后6個(gè)月2例患者疼痛緩解度<25%；其余患者疼痛緩解度為25%～100%。

本組患者中，治療前29例超聲顯示跟骨結(jié)節(jié)附著處跖筋膜增厚伴回聲減低，筋膜邊緣模糊，9例顯示跟骨附著遠(yuǎn)端跖筋膜中段增厚、回聲減低，筋膜邊緣模糊，跖筋膜水腫增厚段不同程度變軟。既往研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像可定量評價(jià)肌肉及筋膜的硬度[18-19]。本組38例跖筋膜炎患者采用超聲彈性成像的半定量彈性評估足底筋膜炎的康復(fù)情況。治療前跖筋膜硬度較低，治療后7 d、1個(gè)月硬度變化不明顯，3、6個(gè)月一致性增高，提示足底筋膜炎性疼痛與其硬度顯著相關(guān)。肌肉及筋膜的硬度與非疲勞狀態(tài)下肌肉的收縮強(qiáng)度呈線性相關(guān)，量化肌肉及筋膜硬度有助于增進(jìn)對肌肉和筋膜功能的了解。正常情況下，足底筋膜硬度較高。當(dāng)發(fā)生炎性病變時(shí)其厚度增加而硬度降低，足底筋膜超聲彈性成像可以直觀地反映其病理改變，對足底筋膜病變程度的評估和療效評價(jià)具有重要參考價(jià)值[20-22]。本組 38例患者治療前跖筋膜水腫增厚段彈性成像呈不同程度軟的外觀，在治療7 d、1個(gè)月跖筋膜彈性變化不明顯，3～6個(gè)月后跖筋膜彈性成像均有不同程度的變硬，其原因可能是注射藥物和牽拉功能鍛煉不能從生物力學(xué)上迅速糾正患者的下肢異常，導(dǎo)致短期內(nèi)足底跖腱膜彈性不能恢復(fù)。但隨著時(shí)間的延長，可能通過刺激新生血管的生成和增加間充質(zhì)干細(xì)胞、增加生長因子、促進(jìn)新陳代謝改善局部內(nèi)環(huán)境。另外，足底跖腱膜通過自身的修復(fù)消除炎癥，從而使硬度增加，其彈性存在變化呈時(shí)間依賴性。因病例研究尚少，其確切機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究。

總之，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下足底跖腱膜炎的治療明確、安全、持久、效果顯著，同時(shí)結(jié)合彈性成像可以對足底筋膜的病變程度及其治療效果進(jìn)行評價(jià)。