李潔，葉靖，張洪英

江蘇省蘇北人民醫(yī)院影像科，江蘇揚(yáng)州 225001； *通訊作者 葉靖 18051061289@163.com

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，可發(fā)生于梅毒感染的任何時(shí)期，約 10%～25%的早期未經(jīng)治療的患者可發(fā)展為本病[1]。在病理學(xué)中神經(jīng)梅毒分為腦膜血管型及樹膠腫型；在臨床上分為無癥狀性和癥狀性兩大類，后者又分為腦膜梅毒、腦膜血管梅毒、實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒、梅毒樹膠腫。磁共振動脈自旋標(biāo)記（arterial spin labelling，ASL）是一種無需注射對比劑的MR灌注方法，本研究采用 ASL技術(shù)分析神經(jīng)梅毒患者與正常對照組腦血流量（cerebral blood flow，CBF）的差異及神經(jīng)梅毒患者治療前后CBF的變化，探討ASL技術(shù)在神經(jīng)梅毒治療過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年11月—2016年11月經(jīng)蘇北人民醫(yī)院確診為神經(jīng)梅毒的13例患者，其中男9例，女4例；年齡23～65歲，平均（42.6±4.2）歲。臨床癥狀：突然出現(xiàn)偏癱3例，癲癇發(fā)作3例，失語1例，認(rèn)知障礙2例，精神異常2例，睡眠障礙2例。選取20例大學(xué)生、本院職工或家屬作為正常對照組，其中男14例，女6例；年齡20～63歲，平均（40.4±3.5）歲。神經(jīng)梅毒納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清及腦脊液快速反應(yīng)素環(huán)狀試驗(yàn)及梅毒螺旋體明膠抗體試驗(yàn)陽性；②有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；③既往無其他明確的神經(jīng)系統(tǒng)病史；④無高血壓、高血脂、糖尿病、HIV等腦血管病危險(xiǎn)因素。兩組受檢者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者、志愿者均經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用3.0T MR（GE Discovery 750w）掃描儀，8通道相控頭部線圈。先行常規(guī)頭顱MRI檢查，包括擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、T1WI、T2WI，然后行3D-ASL采集，掃描參數(shù)：TR 4632 ms，TE 10.5 ms，采集與標(biāo)記時(shí)間間隔1525 ms，激勵次數(shù)3，視野24 cm×24 cm，矩陣96×96，層厚4 mm，層數(shù)36層，掃描時(shí)間4 min 29 s。

1.3 圖像分析 應(yīng)用GE AW 4.5工作站的Functool軟件進(jìn)行圖像分析與數(shù)據(jù)處理，自動獲取CBF彩圖。分別在雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉、枕葉、小腦病變皮層勾畫感興趣區(qū)（ROI），避開囊變壞死、血管、腦脊液等，測量3次，取CBF平均值。ROI大小相同，約 10～15 mm，ROI由 2位影像科診斷主治醫(yī)師放置。分析神經(jīng)梅毒患者常規(guī)MRI表現(xiàn)，評價(jià)兩組顱腦各部位CBF的差異。其中6例在開始治療后1周到2個(gè)月內(nèi)復(fù)查常規(guī)頭顱MRI及ASL，比較前后2次MRI表現(xiàn)及CBF變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，研究組治療前后計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 本組13例神經(jīng)梅毒根據(jù)臨床分型，包括腦膜血管型7例，實(shí)質(zhì)型2例，腦膜型2例，MRI表現(xiàn)正常2例。腦內(nèi)共發(fā)現(xiàn)病灶21處，其中病灶分布于額葉5處，顳葉8處，半卵圓中心、頂葉、枕葉和基底節(jié)區(qū)各2處（圖1），T1WI呈等或稍低信號，T2WI和FLAIR呈高信號，DWI呈等或稍高信號（圖2A）。病變呈散在、多發(fā)異常信號：額葉皮層下2例，顳葉皮層下5例，基底節(jié)區(qū)2例，半卵圓中心2例。病變呈大片狀，累及多個(gè)腦葉：病變累及額、顳或額、顳及頂葉3例。

2.2 CBF值變化特點(diǎn) 13例患者額葉、頂葉及顳葉CBF值高于對照組（表1）。①CBF值降低部位：額葉2處，顳葉1處、頂葉1處，枕葉1處。②CBF值升高部位：額葉5處、顳葉5處、頂葉4處，枕葉2處。

2.3 神經(jīng)梅毒患者治療前后常規(guī)MRI和CBF值的變化 6例患者正規(guī)治療前后的變化包括：常規(guī)MRI表現(xiàn)為正常的區(qū)域，CBF值略升高（圖2），經(jīng)正規(guī)治療后CBF值減低；表現(xiàn)為大片狀長T2信號區(qū)，CBF值升高，經(jīng)正規(guī)治療后大片狀異常信號未改變或改善，CBF值減低（圖3）；雙側(cè)額、顳葉CBF減低，正規(guī)治療后CBF值未見明顯變化；常規(guī)MRI表現(xiàn)為腦萎縮的區(qū)域，CBF值減低，經(jīng)正規(guī)治療后，CBF值未見明顯變化；其中 1例患者入院時(shí)右側(cè)顳葉 CBF增高，治療2周后復(fù)查，右側(cè)顳葉CBF較前增高，治療2個(gè)月后復(fù)查，右側(cè)顳葉CBF較前減低（圖4）。

圖1 男，45歲，神經(jīng)梅毒。A為T2WI序列；B為FLAIR序列，雙側(cè)額葉、顳葉及島葉多發(fā)斑片狀稍高信號

圖2 男，44歲，神經(jīng)梅毒。T2WI示左側(cè)顳葉正常（A）；左側(cè)顳葉CBF增加（B）

圖3 男，23歲，神經(jīng)梅毒。CBF示左側(cè)顳葉高灌注（A）；治療2周后，CBF減低（B）

圖4 女，47歲，神經(jīng)梅毒。CBF示右側(cè)顳葉輕度高灌注（A）；治療2周后，右側(cè)顳葉CBF較前增高（B）；治療2個(gè)月后，右側(cè)顳葉CBF較前減低（C）

3 討論

3.1 神經(jīng)梅毒ASL的特點(diǎn) ASL技術(shù)使用動脈中的水作為內(nèi)源性標(biāo)記物，通過飽和脈沖抑制流入組織的動脈血，然后利用反轉(zhuǎn)脈沖標(biāo)記流入成像區(qū)域的動脈血，將獲得的標(biāo)記圖像與飽和流入血液的未標(biāo)記圖像相減，通過測量組織的信號強(qiáng)度變化，獲得灌注信息，得到CBF值。本組13例患者額葉、頂葉及顳葉CBF值較對照組增高，其中額葉、顳葉發(fā)生病變最多，受累部位主要位于大腦前、中動脈供血分布區(qū)，明顯多于椎-基底動脈分布區(qū)，與文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道相似，其原因尚未明確，可能與椎-基底動脈系統(tǒng)供血量僅占全腦供血量的1/5有關(guān)。神經(jīng)梅毒患者不僅腦血流CBF與正常人存在差異，靜息狀態(tài)下大腦自發(fā)活動與正常人也存在明顯差異[4]，間接說明梅毒螺旋體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并對全腦產(chǎn)生影響。對于神經(jīng)梅毒血流灌注，國外也有相關(guān)研究，神經(jīng)梅毒治療后CBF明顯增高[5]，CBF未改變甚至降低[6]，但此研究使用SPECT技術(shù)，需要注入放射性核素才能觀察腦的血流、功能和代謝的改變，并且圖像細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)顯示不清。此時(shí)ASL技術(shù)顯示強(qiáng)大的優(yōu)勢，無需注入對比劑即可得到相對清晰的腦血管灌注圖像，獲得全腦 CBF值。梅毒對腦損害是一個(gè)動態(tài)過程，CBF值增高提示梅毒的活動期或急性發(fā)作，梅毒螺旋體引起腦血管及腦實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)[7]；CBF值減低提示腦炎消失，腦血管壁受損，管腔狹窄，引起缺血梗死表現(xiàn)，呈低灌注，反映神經(jīng)元死亡和代謝減少。本組6例患者復(fù)查常規(guī)顱腦MRI及ASL，CBF值增高的部位，治療后CBF值較前降低，提示梅毒螺旋體感染引起的腦炎消失，呈好轉(zhuǎn)趨勢，與患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)相對應(yīng)；CBF值減低的部位，治療后 CBF值較前未發(fā)生變化，提示此部位缺血梗死，最后呈腦萎縮改變；CBF值增高的部位，治療后CBF值先持續(xù)增高然后減低，提示腦內(nèi)炎癥反應(yīng)并未減輕，呈加重趨勢，最后腦內(nèi)炎癥消失，呈好轉(zhuǎn)趨勢。，因此，利用ASL得到的腦CBF值和臨床癥狀密切相關(guān)，間接反映治療效果，因此對比 CBF治療前后的變化，可作為評價(jià)治療效果的參考。神經(jīng)梅毒患者M(jìn)RI表現(xiàn)為正常時(shí)，并不能認(rèn)為顱內(nèi)正常，需行頭顱ASL檢查，發(fā)現(xiàn)CBF值已經(jīng)發(fā)生改變，CBF升高的區(qū)域，表明梅毒螺旋體已經(jīng)損害了腦組織，引起輕微炎癥反應(yīng)；CBF減低的區(qū)域，表明腦血管壁受損，管腔狹窄，引起輕度缺血表現(xiàn)。MRI檢查顯示異常信號，提示患者已經(jīng)長時(shí)間感染，形成不可逆的損害，而ASL的 CBF值較 MRI能更早地發(fā)現(xiàn)腦血流灌注改變，為神經(jīng)梅毒的早期診斷和治療提供重要依據(jù)。

3.2 神經(jīng)梅毒的MRI表現(xiàn) 神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體隨血流進(jìn)入顱內(nèi)后侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起的感染性病變，在多種機(jī)制相關(guān)的水腫和膠質(zhì)增生的共同作用下，導(dǎo)致顱腦MRI信號改變，這些機(jī)制包括：腦膜炎引起血-腦屏障通透性增加，腦實(shí)質(zhì)缺氧的炎癥反應(yīng)，大量纖維蛋白沉積物和白細(xì)胞引起的蛛網(wǎng)膜絨毛局灶性阻塞，繼發(fā)性間質(zhì)性水腫和感染相關(guān)的小血管缺血性疾病[8]。

神經(jīng)梅毒有多種病理學(xué)表現(xiàn)，包括腦膜炎、腦梗死、肉芽腫、動脈炎及腦萎縮。故MRI表現(xiàn)多樣，腦膜炎表現(xiàn)為腦膜廣泛增厚且明顯強(qiáng)化。腦梗死表現(xiàn)為T2WI呈對稱或不對稱大片狀或斑片狀腦實(shí)質(zhì)高信號。腦萎縮表現(xiàn)為雙側(cè)額葉、頂葉及顳葉不同程度萎縮，以顱腦前部明顯，雙側(cè)腦室對稱性擴(kuò)大。肉芽腫具有一定的特征性：病灶呈類圓形，病灶中心的干酪樣壞死在T1WI及T2WI上為混雜信號灶，不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，周圍有較大面積水腫。本組13例神經(jīng)梅毒患者常規(guī)MRI表現(xiàn)與既往研究相符[9]。腦膜血管型主要表現(xiàn)為小斑片狀或大片狀異常信號，T1WI呈等或稍低信號，T2WI和FLAIR呈高信號，DWI呈等或稍高信號，主要位于額、顳葉。腦膜型表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描后左側(cè)顳極腦膜增厚強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)型表現(xiàn)為全腦或雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉腦萎縮。T2WI呈高信號代表水腫和膠質(zhì)增生，水腫的原因包括：由于腦膜血管的血-腦屏障通透性增加導(dǎo)致血管源性水腫；由于腦實(shí)質(zhì)缺氧和腦膜炎癥反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫。膠質(zhì)增生則由感染所致小血管缺血引起[10]。

總之，梅毒對腦實(shí)質(zhì)、腦膜及血管具有廣泛損害，神經(jīng)梅毒的MRI表現(xiàn)多樣，無特異性。ASL技術(shù)是一種無需注射對比劑的MR灌注方法，具有可重復(fù)、準(zhǔn)確、無輻射等優(yōu)點(diǎn)。神經(jīng)梅毒患者腦組織及治療前后腦血流灌注存在變化，為神經(jīng)梅毒的早期診斷和療效判斷提供重要的依據(jù)。本研究存在一定的局限性，研究組特別是治療前后對比病例較少，今后可增加病例，考慮神經(jīng)梅毒分型、判斷標(biāo)準(zhǔn)和分層研究等因素，更精確地研究神經(jīng)梅毒患者腦CBF的變化。