鄭 媚，王前強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021)

沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。作為“人的全面發(fā)展的重要方面”，“健康”理應(yīng)得到重視。大健康理念是根據(jù)時(shí)代發(fā)展和社會(huì)需求的改變而提出的一種全局理念，得到了人們的廣泛認(rèn)可。2018年全國(guó)兩會(huì)再次從戰(zhàn)略高度強(qiáng)調(diào)了“健康”的重要性，推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略在政府工作報(bào)告中被納入提高保障和改善民生水平的重點(diǎn)工作。同時(shí)，隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的提出，在大健康背景下要實(shí)現(xiàn)農(nóng)村各項(xiàng)事業(yè)全面發(fā)展的目標(biāo)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是重中之重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為縣、鄉(xiāng)、村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的中樞，在“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”及“分級(jí)診療”的醫(yī)改風(fēng)向中，擔(dān)負(fù)起數(shù)十億農(nóng)民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)是其主要目標(biāo)。本文以廣西14個(gè)地級(jí)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對(duì)象，通過(guò)定量的方法對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置的公平性、衛(wèi)生資源利用的有效性進(jìn)行分析和探討，為合理配置與利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

選取廣西14個(gè)地級(jí)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對(duì)象，分析2016年其衛(wèi)生資源配置的公平性及利用效率。數(shù)據(jù)來(lái)源于《2017年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要》《2017年廣西衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要》和《2017年廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法和指標(biāo)選擇

1.2.1 洛倫茨曲線和基尼系數(shù)

本文借鑒用以研究收入公平的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)洛倫茨曲線和基尼系數(shù)，選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機(jī)構(gòu)數(shù)、床位、人員為研究對(duì)象，分析廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源配置的人口公平性和地理公平性。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究領(lǐng)域，洛倫茨曲線是指按不同城市人均(或單位地域面積)衛(wèi)生資源擁有量從小到大排序，以累計(jì)人口(或地域面積)百分比為橫坐標(biāo)，以衛(wèi)生資源累積百分比為縱坐標(biāo)，繪制出衛(wèi)生資源按人口(或地域)分布的Lorenz 曲線[1]。基尼系數(shù)是根據(jù)洛倫茨曲線計(jì)算出的衛(wèi)生資源分配差異指標(biāo)，計(jì)算洛倫茨曲線和對(duì)角線圍成的月牙形面積與對(duì)角線和坐標(biāo)軸圍成的等腰三角形面積之比?；嵯禂?shù)的取值在0～1?；嵯禂?shù)為0，表示資源配置絕對(duì)公平；基尼系數(shù)為1表示資源配置絕對(duì)不公平。按照國(guó)際慣例，通常把0.4 作為衛(wèi)生資源分配差距的“警戒線”?；嵯禂?shù)在0.2以下(G<0.2)，表示衛(wèi)生資源分配“高度公平”或“絕對(duì)公平”；0.2 ≤G<0.3，表示“相對(duì)公平”；0.3≤G<0.4，表示“比較合理”；0.4≤G<0.5 表示“差距偏大”；G≥0.5，表示“高度不公平”[2]。本文通過(guò)Excel 2003完成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)處理、洛倫茨曲線繪制和基尼系數(shù)的計(jì)算。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis)簡(jiǎn)稱DEA，是數(shù)學(xué)、運(yùn)籌學(xué)、數(shù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理科學(xué)的一個(gè)新的交叉領(lǐng)域[3]。它是由A.Charnes 和W.W.Cooper 等人于1978 年開(kāi)始創(chuàng)建，并被命名為DEA[4]。DEA是使用數(shù)學(xué)規(guī)劃模型進(jìn)行評(píng)價(jià)具有多個(gè)輸入、特別是多個(gè)輸出的“部門”或“單位”[稱為決策單元(decision making unit)，簡(jiǎn)記DMU]間的相對(duì)有效性(稱為DEA 有效)[3]。DEA的本質(zhì)是通過(guò)觀察各DMU是否位于包絡(luò)生產(chǎn)可能性集的“生產(chǎn)前沿面”上，判斷DMU是否為有效DEA。同時(shí)還可用投影方法指出DEA無(wú)效的原因及應(yīng)改進(jìn)的方法和程度[5]。DEA模型分為投入導(dǎo)向與產(chǎn)出導(dǎo)向，在投入導(dǎo)向模型中，根據(jù)投影結(jié)果分析，DEA無(wú)效的單位要達(dá)到有效的狀態(tài)，其改進(jìn)方式是減少資源投入，這與當(dāng)前衛(wèi)生資源投入不足的背景有所矛盾，從而使研究結(jié)果失去指導(dǎo)意義。綜合考慮各類因素，本文擬采用DEA徑向模型中的產(chǎn)出導(dǎo)向VRS模型。運(yùn)行效率的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照周慧姊、王曉燕等研究[6]。DMU的數(shù)量不應(yīng)少于投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的乘積，同時(shí)不少于投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的3倍[7]。結(jié)合數(shù)據(jù)可及性考慮，本文選取廣西14個(gè)地級(jí)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)為投入指標(biāo)，診療人次及入院人數(shù)為產(chǎn)出指標(biāo)，采用MAXDEA 6.4進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置公平性分析

將廣西14個(gè)地級(jí)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù))按照從小到大的順序進(jìn)行排列，以人口累計(jì)百分比(面積累計(jì)百分比)為橫軸，以其對(duì)應(yīng)的衛(wèi)生資源累計(jì)百分比為縱軸繪制洛倫茨曲線，并分別計(jì)算基尼系數(shù)。

從人口分布公平性角度分析，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源的洛倫茨曲線均位于絕對(duì)公平線下方，弧度較小，見(jiàn)圖1。2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源人口基尼系數(shù)位于0.16～0.29之間，床位數(shù)和人員數(shù)處于絕對(duì)公平狀態(tài)，機(jī)構(gòu)數(shù)處于相對(duì)公平狀態(tài)。這與我國(guó)現(xiàn)行分級(jí)診療制度，衛(wèi)生資源下沉政策密切相關(guān)。從地理分布公平性角度分析，2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)各項(xiàng)衛(wèi)生資源的洛倫次曲線均距離絕對(duì)公平線較遠(yuǎn)，見(jiàn)圖2。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)地理分布基尼系數(shù)為0.291，處于相對(duì)公平狀態(tài)；但床位數(shù)與人員數(shù)則介于0.4與0.5之間，處于高度不公平狀態(tài)，說(shuō)明在地理分布中廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)立較為公平，但其床位與人員配置公平性明顯不足，存在較大的改進(jìn)空間，見(jiàn)表1。

表1 2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源人口和地理分布的基尼系數(shù)

圖1廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源人口分布Lorenz曲線

2.2 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源利用有效性分析

從整體上看，由2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源投入-產(chǎn)出DEA分析(表2)可知，廣西14個(gè)地級(jí)市中僅北海、百色、賀州3個(gè)市為DEA有效，占比21.4%，且均無(wú)松弛變量；防城港、玉林2個(gè)市為DEA弱有效，占比14.3%，純技術(shù)效率均為1，表明造成DEA無(wú)效主要原因是規(guī)模無(wú)效；余下9個(gè)市均為DEA 無(wú)效，占比64.3%。因綜合效率=技術(shù)效率×規(guī)模效率，故9個(gè)市DEA無(wú)效為技術(shù)效率與規(guī)模效率共同作用的結(jié)果[8]。DEA無(wú)效的9個(gè)市均呈現(xiàn)規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，表明9個(gè)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源在當(dāng)年的投入規(guī)模下未得到充分利用，即衛(wèi)生院的產(chǎn)出增長(zhǎng)率小于資源投入增長(zhǎng)率。由于產(chǎn)出導(dǎo)向模型關(guān)注的是在既定投入的條件下，要達(dá)到技術(shù)有效各項(xiàng)產(chǎn)出應(yīng)該增加的程度[7]。故鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院若要達(dá)到強(qiáng)DEA有效需在合理的投入規(guī)模下提高純技術(shù)效率，增大產(chǎn)出，最終實(shí)現(xiàn)DEA有效。

表2 2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源投入-產(chǎn)出DEA分析

從9個(gè)DEA無(wú)效地級(jí)市的改進(jìn)路徑上分析(表3)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源的投入產(chǎn)出與強(qiáng)目標(biāo)值之間均存在一定程度的冗余，也是造成DEA無(wú)效的主要原因。從投入角度上看，柳州、欽州、崇左床位數(shù)與當(dāng)期目標(biāo)值相比分別存在466、110、91個(gè)單位的冗余，南寧、桂林、梧州、貴港衛(wèi)生人員數(shù)與當(dāng)期目標(biāo)值相比分別存在1086、820、76、423個(gè)單位的冗余，說(shuō)明投入過(guò)剩，需加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。同時(shí)，投入過(guò)剩也從側(cè)面反映出產(chǎn)出不足的問(wèn)題。從產(chǎn)出角度上看，診療人次和入院人數(shù)的原始值均小于目標(biāo)值，說(shuō)明產(chǎn)出不足，存在較大的提升空間。因強(qiáng)有效目標(biāo)值等于原始值、比例改進(jìn)值與松弛改進(jìn)值三者之和，若要實(shí)現(xiàn)DEA有效可同時(shí)從比例改進(jìn)與松弛改進(jìn)方面進(jìn)行提高，見(jiàn)表3。

表3 2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出強(qiáng)目標(biāo)值改進(jìn)情況

續(xù)表3

3 討論及建議

3.1 衛(wèi)生資源人口分布公平性優(yōu)于地理分布公平性

由洛倫次曲線及基尼系數(shù)可顯著看出廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源人口分布公平性優(yōu)于地理分布公平性。這一現(xiàn)象主要源于衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃不合理。相關(guān)部門在制定規(guī)劃時(shí)，主要以一定比例人口的資源擁有量為標(biāo)準(zhǔn)配置衛(wèi)生資源，并未把地理因素作為衛(wèi)生資源配置的考量指標(biāo)，造成部分偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生資源可及性較差的后果[9]。因此，應(yīng)以建立大衛(wèi)生服務(wù)體系為目標(biāo)，在制定區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)充分結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，綜合考慮人口與地理因素，對(duì)于衛(wèi)生資源較差的地區(qū)給予一定的政策傾斜，引導(dǎo)資金定向流動(dòng)，提高衛(wèi)生資源配置公平性和衛(wèi)生資源利用率，縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源配置差距，實(shí)現(xiàn)基層首診功能，推進(jìn)分級(jí)診療制度，最終促進(jìn)衛(wèi)生領(lǐng)域的良性發(fā)展。同時(shí)，政府應(yīng)更加注重對(duì)公共衛(wèi)生和基本衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的投入，公共衛(wèi)生和基本衛(wèi)生服務(wù)不僅有較高的成本效益，且對(duì)于提高衛(wèi)生服務(wù)利用公平性，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)有著重要的意義。

3.2 投入過(guò)剩與產(chǎn)出不足并存，生產(chǎn)效率低下

人民日益增長(zhǎng)的健康需求與衛(wèi)生資源不平衡不充分的發(fā)展間的矛盾是醫(yī)改中亟待解決的重點(diǎn)問(wèn)題。本文主要從優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)、提升管理水平、促進(jìn)健康管理3個(gè)方面給出建議。第一，優(yōu)化衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)。根據(jù)DEA結(jié)果分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人力物力方面都存在一定程度的冗余，單純的增減投入規(guī)模并不能徹底解決生產(chǎn)效率低下的問(wèn)題。在人財(cái)物的投入上必須合理管控，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，增加有效供給，實(shí)現(xiàn)規(guī)模收益遞增。人力資源上需加大人才投入，同時(shí)在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)幫扶；財(cái)力資源上可根據(jù)各地實(shí)際情況給予一定的政策幫扶，有效利用醫(yī)保杠桿撬動(dòng)分級(jí)診療，提高產(chǎn)出效率，實(shí)現(xiàn)基層首診功能；物力資源上加大硬件投入，提高診療能力，增進(jìn)產(chǎn)出。第二，創(chuàng)新管理模式，向管理要效率。建立健全的體制機(jī)制，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)、有效改進(jìn)，促進(jìn)其高效運(yùn)轉(zhuǎn)；同時(shí)，制定科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，滿足衛(wèi)生人員的自我實(shí)現(xiàn)需求，吸引人才、留住人才，引導(dǎo)資源下沉，實(shí)現(xiàn)人才效益最大化。第三，積極利用信息化技術(shù)，促進(jìn)健康管理。積極開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)，由“治病”向 “治未病” 轉(zhuǎn)變，早防早治防控慢病，加強(qiáng)公共衛(wèi)生和基本衛(wèi)生服務(wù)是在既定投入下增加產(chǎn)出的有效方式；有效利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)資源共享、健康信息管理等，讓基層病人可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)以及更全面的健康管理服務(wù)[10]。

3.3 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源整體上處于高公平、低效率的狀態(tài)

高公平低效率的狀態(tài)要求在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中兼顧效率與公平，實(shí)現(xiàn)效率與公平的平衡生態(tài)。程序公平是實(shí)現(xiàn)資源配置公平的基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在獲取衛(wèi)生資源中處于相對(duì)劣勢(shì)地位，需要相關(guān)部門在制定相關(guān)規(guī)劃時(shí)給予其一定的話語(yǔ)權(quán)及制度保障，讓資源的配置更公平更切合當(dāng)?shù)貙?shí)際。衛(wèi)生資源的利用中，各方利益主體的博弈往往是造成低效率的主要原因，如醫(yī)生與患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)等主體間的博弈等。因此，理順體制機(jī)制，有效建立利益主體間的平衡機(jī)制是提高效率的重要內(nèi)容。在此，可借鑒峗怡、賀加等[11]提出的“在醫(yī)療資源有限的情況下，通過(guò)資源優(yōu)先次序的合理分配和規(guī)劃，將資源分階段投入到邊際效益較高的衛(wèi)生服務(wù)供給領(lǐng)域”的觀點(diǎn)，以制度為保障，建立公平與效率的平衡機(jī)制，實(shí)現(xiàn)廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。