劉 童，林 楓，周綠林

(1.南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2.江蘇大學管理學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

縣級公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的龍頭，在城市醫(yī)療機構和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中發(fā)揮著“承上啟下”的作用[1]，其運行效率影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效能的發(fā)揮?！蛾P于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)指出，要加強縣級公立醫(yī)院運行效率考核。縣級公立醫(yī)院綜合改革從試點至今已有5年多，對于綜合改革后運行效率是否提高，以及是否存在規(guī)模過大等問題成為各方關注的熱點。因此，很有必要分析綜合改革背景下縣級公立醫(yī)院運行效率。

目前，學者從兩方面評價公立醫(yī)院的效率。一方面，構建相應的效率評價指標體系衡量公立醫(yī)院的效率[2]；另一方面，運用參數(shù)法和非參數(shù)法評價公立醫(yī)院的效率。參數(shù)法以隨機前沿分析(SFA)為代表，非參數(shù)法以數(shù)據(jù)包絡分析(DEA)為代表。這兩種方法在效率評價中均有較強的可行性[3]，而DEA更適用于多投入、多產(chǎn)出情況，在公立醫(yī)院效率評價中應用廣泛。按決策單元(DMU)不同可將公立醫(yī)院效率評價分為兩類：一類是針對單個醫(yī)院的效率評價；另一類是評價不同地區(qū)或不同法人治理模式下公立醫(yī)院的效率。從DEA分析中選取的指標來看，投入指標多從現(xiàn)有的人、財、物等方面選取；而產(chǎn)出指標多體現(xiàn)公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益、服務產(chǎn)出情況等。如：趙臨[4]等選取醫(yī)技人員總數(shù)、床位數(shù)、固定資產(chǎn)總額為投入指標，選取診療人次、床位使用率為產(chǎn)出指標。譚旭[5]利用專家訪談法選取職工人數(shù)、開放病床數(shù)、固定資產(chǎn)總額、醫(yī)療總支出、財政補助收入為投入指標，選取門急診人次、出院人次數(shù)、醫(yī)療業(yè)務收入、病床使用率、病床周轉次數(shù)為產(chǎn)出指標。

本文基于上述研究成果，通過DEA分析2015年江蘇省縣級公立醫(yī)院的運行效率情況。同時，根據(jù)效率評價結果，調(diào)整縣級公立醫(yī)院投入產(chǎn)出規(guī)模，以期為深化縣級公立醫(yī)院綜合改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究對象是江蘇省44個縣(市、區(qū))的縣級綜合性公立醫(yī)院(不包括縣級中醫(yī)院和縣級婦幼保健院)，所涉及的數(shù)據(jù)資料來源于現(xiàn)場調(diào)研。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)包絡分析(DEA)是一種評價決策單元(DMU)生產(chǎn)效率的非參數(shù)方法，運用較廣的是 CCR、BCC等模型。CCR模型假設規(guī)模報酬不變，用于計算總體效率；BCC模型考慮到規(guī)模報酬可變的情況，用于計算純技術效率和規(guī)模效率。

1.3評價指標

縣級公立醫(yī)院效率評價是一項多投入、多產(chǎn)出的復雜系統(tǒng)工程。選取評價指標時，一方面，要考慮數(shù)據(jù)的可得性以及指標間的共線性問題；另一方面，還應考慮到縣級公立醫(yī)院綜合改革中所堅持的公益性原則，Charnes[6]等認為評價對象是非營利性的就不應選取經(jīng)濟類指標來衡量效率，因此，在選取產(chǎn)出指標時剔除收入等經(jīng)濟指標。在滿足最小樣本容量投入指標個數(shù)×產(chǎn)出指標個數(shù)×2=30的條件下，最終確定4個投入指標：總支出(萬元)、在職人員數(shù)(人)、實際開放床位數(shù)(張)、固定資產(chǎn)(萬元)；4個產(chǎn)出指標：門急診量(人次)、出院患者數(shù)量(人次)、病床周轉次數(shù)(次)、平均住院日(天)。2015年江蘇省縣級公立醫(yī)院各項指標最大值、最小值等具體情況，見表1。

表1 2015年江蘇省縣級公立醫(yī)院投入產(chǎn)出情況

2 結果

2.1 DEA效率評價結果

從CCR模型分析結果來看，江蘇省44家縣級公立醫(yī)院總體效率較高，其均值為0.891。其中，12家縣級公立醫(yī)院總體效率值為1，即DEA有效，說明其投入的人、財、物等得到了充分利用；其余32家縣級公立醫(yī)院總體效率值小于1，即DEA無效，說明其存在投入冗余等問題。在32家DEA無效的縣級公立醫(yī)院中，18家縣級公立醫(yī)院純技術效率高于規(guī)模效率，16家縣級公立醫(yī)院純技術效率低于規(guī)模效率，表明純技術效率和規(guī)模效率均是導致縣級公立醫(yī)院總體效率低下的原因，見表2。

表2 2015年江蘇省44家縣級公立醫(yī)院效率評價結果

注：“irs”表示規(guī)模收益遞增，“drs”表示規(guī)模收益遞減；“-”表示規(guī)模收益不變。

從BCC模型分析結果來看，江蘇省44家縣級公立醫(yī)院純技術效率均值為0.947。17家縣級公立醫(yī)院純技術效率無效；27家縣級公立醫(yī)院純技術效率有效，但其中仍有15家縣級公立醫(yī)院總體效率未達到有效，說明其未達到最佳規(guī)模，需根據(jù)規(guī)模收益情況對醫(yī)院規(guī)模進行調(diào)整，見表2。

從規(guī)模效率來看，江蘇省44家縣級公立醫(yī)院規(guī)模效率均值為0.941。其中，12家規(guī)模效率有效，規(guī)模收益保持不變，說明12家縣級公立醫(yī)院不存在投入冗余，也不存在產(chǎn)出不足；25家縣級公立醫(yī)院規(guī)模收益處于遞減階段，要減少不必要投入；7家處于規(guī)模收益遞增階段，應依據(jù)實際情況擴大醫(yī)院規(guī)模，加大投入，提高醫(yī)院的規(guī)模效率，見表2。由表3可知，處于規(guī)模收益遞增階段的縣級公立醫(yī)院集中在蘇北地區(qū)。

表3 江蘇省各地區(qū)縣級公立醫(yī)院規(guī)模收益分布情況

2.2 DEA無效縣級公立醫(yī)院投影分析

對于DEA無效的縣級公立醫(yī)院，根據(jù)現(xiàn)有投入產(chǎn)出規(guī)模，利用投影分析對投入產(chǎn)出值進行調(diào)整，分析公式見(1)、(2)，得出DEA無效縣級公立醫(yī)院投入產(chǎn)出指標的投影點，投影點即DEA無效的縣級公立醫(yī)院經(jīng)投入產(chǎn)出規(guī)模調(diào)整達到DEA有效的投入產(chǎn)出量。

(1)

(2)

以編號為3的縣級公立醫(yī)院為例，該醫(yī)院處于規(guī)模收益遞減階段，增加投入可能一定程度上增加產(chǎn)出，但產(chǎn)出的增幅會低于投入的增幅，應通過增加產(chǎn)出來提高效率。按其現(xiàn)有產(chǎn)出規(guī)模，該醫(yī)院可減少61張床位；按其現(xiàn)有投入規(guī)模，病床周轉次數(shù)增加22.414次，門急診量、出院患者數(shù)量、出院者平均住院日增加值為0，說明門急診量、出院患者數(shù)量、出院者平均住院日已達到DEA有效。該縣級公立醫(yī)院達到DEA有效的關鍵是在現(xiàn)有投入基礎上，增加病床周轉次數(shù)。根據(jù)同樣計算方法，得出其余24家縣級公立醫(yī)院的投入冗余量和產(chǎn)出不足量，就能得到每家DEA無效的縣級公立醫(yī)院提高投入產(chǎn)出效率的具體途徑，見表4。

3 討論與建議

3.1 討論

44家縣級公立醫(yī)院中有12家醫(yī)院總體有效，總體有效率27.27%，其余醫(yī)院邊緣有效或者DEA無效，說明部分縣級公立醫(yī)院總體效率較低。將總體效率分為純技術效率和規(guī)模效率來看(總體效率=純技術效率×規(guī)模效率)[7]，27家縣級公立醫(yī)院純技術效率有效，純技術有效率為61.36%；12家規(guī)模效率有效，規(guī)模有效率為27.27%；由此可以看出規(guī)模效率是造成醫(yī)院總體效率較低的主要原因。

從規(guī)模收益來看，規(guī)模收益無效的縣級公立醫(yī)院大多處于規(guī)模收益遞減狀態(tài)，此結果與文獻結果類似[8-11]，說明縣級公立醫(yī)院規(guī)模不合理在很多地區(qū)都存在。此外，規(guī)模收益遞減在一定程度上也表明部分醫(yī)院在運行中過分重視運營規(guī)模，導致醫(yī)院規(guī)模與其服務能力不相匹配[12]。分地區(qū)來看，規(guī)模收益遞減的縣級公立醫(yī)院大多在蘇南、蘇中地區(qū)，而規(guī)模收益遞增的醫(yī)院大多在蘇北地區(qū)。

從投入、產(chǎn)出的投影值來看，DEA無效的縣級公立醫(yī)院存在投入冗余或產(chǎn)出不足的情況?？h級公立醫(yī)院投入冗余集中在固定資產(chǎn)上；而縣級公立醫(yī)院產(chǎn)出不足集中在門急診量以及病床周轉次數(shù)上。

3.2 建議

3.2.1 制定差異化發(fā)展政策，提高醫(yī)院規(guī)模效率

在今后縣級公立醫(yī)院綜合改革過程中，應采取差異化政策。針對處在規(guī)模收益遞增階段的蘇北地區(qū)縣級公立醫(yī)院進行政策傾斜，加大支持力度，提高規(guī)模收益。相關研究表明，當規(guī)模收益處于遞減狀態(tài)時，床位等擴張不能帶來相應的產(chǎn)出[13]。對于處在規(guī)模收益遞減階段的蘇南、蘇中地區(qū)的縣級公立醫(yī)院，在未來綜合改革過程中，應將重點放在加強內(nèi)部管理、提高醫(yī)療服務質(zhì)量和群眾滿意度上，而不是盲目擴張規(guī)模。

表4 DEA無效縣級公立醫(yī)院投影分析結果

3.2.2 合理配置資源，實現(xiàn)最優(yōu)投入產(chǎn)出

DEA無效的縣級公立醫(yī)院中大部分存在投入冗余情況，醫(yī)院未達到最優(yōu)投入產(chǎn)出比，在今后改革過程中，各地區(qū)要做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于滿足縣域內(nèi)群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，通盤考慮縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，在縣級綜合性公立醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。避免縣級公立醫(yī)院投入冗余的進一步擴大。

3.2.3 加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高衛(wèi)生資源利用效率

縣級公立醫(yī)院技術有效率為61.36%，說明仍有部分縣級公立醫(yī)院對投入的衛(wèi)生資源配置水平較低?？h級公立醫(yī)院管理者應結合功能定位，根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源和效率評價結果，加強醫(yī)院內(nèi)部管理。通過完善內(nèi)部管理體制，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，提升衛(wèi)生資源的使用效率。

3.2.4 確定合理的效率評價指標，確保評價的可靠性

通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，學者利用DEA等方法對縣級公立醫(yī)院的效率進行了大量的研究，但在評價指標的選取上未見統(tǒng)一。選取不同的投入產(chǎn)出指標、指標數(shù)量會對效率評價結果產(chǎn)生較大影響[14，15]。在選取指標時，應盡量選取能夠全面反映縣級公立醫(yī)院投入與產(chǎn)出的指標。此外，縣級公立醫(yī)院綜合改革是整個縣域內(nèi)的醫(yī)療改革，在對縣級公立醫(yī)院微觀效率進行評價的同時，選取出能夠反映縣域內(nèi)健康產(chǎn)出等情況的指標，需在今后研究中不斷探索。