嚴(yán)可彬

（閩清縣總醫(yī)院 住院部藥房，福建 福州 350800）

0 引言

本人所在的醫(yī)院是一所綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，由于縣城地理位置的原因醫(yī)院的住院部藥房設(shè)在山上新蓋的醫(yī)院大樓里，醫(yī)院為了方便病人及其家屬取藥，將住院部藥房設(shè)置成為門(mén)診病人和住院病人服務(wù)的綜合性藥房，因此在住院部藥房的藥師的處方審核工作對(duì)于藥物用藥內(nèi)容的干預(yù)效果,對(duì)合理用藥以及保障患者健康和預(yù)后質(zhì)量有十分的重要價(jià)值[1]。

1 處方審核

相關(guān)的法律法規(guī)都規(guī)定處方必須由藥師來(lái)審核，藥師應(yīng)該運(yùn)用專業(yè)的知識(shí)和綜合實(shí)踐技能并始終堅(jiān)持＂四查十對(duì)＂以認(rèn)真細(xì)心嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)對(duì)處方的合理性進(jìn)行審核，以減少用藥差錯(cuò)，促進(jìn)合理用藥。

2 處方實(shí)例

處方1.患者：劉某娥，女，93歲，住院號(hào)：0236033。

多潘立酮，10 mg×3片，10 mg tid，口服；酚酞含片，0.1 g×6片，0.2 g qn，口服；洛芬待因緩釋片，2片，1片 bid，口服；洛索洛芬鈉片，60 mg×3片，60 mg tid，口服；瑞巴派特膠囊，0.1h3粒，0.1 tid，口服；麝香保心丸，22.5 mg×42粒，45 mg tid，口服。

該處方中洛芬待因緩釋片中含有布洛芬0.2 g和洛索洛芬鈉片同屬非甾體類(lèi)抗炎藥NSAIDs屬于重復(fù)用藥，而且口服洛索洛芬鈉片60 mgtid與口服洛芬待因緩釋片1片/次,bid[2]這兩種NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合用藥會(huì)增加心血管和胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。本患者屬于高齡者尤應(yīng)注意不良反應(yīng)的發(fā)生。因此建議醫(yī)生停用其中一個(gè)藥，最后醫(yī)生停用了洛索洛芬鈉片。

處方2.患者：陳某婷，女，10個(gè)月，處方號(hào)：2771018。

馬來(lái)酸氯苯那敏片，4 mg×2片1 mg tid，口服 2天；維生素C顆粒，2 g：0.1 g×6袋2 g tid，口服2天；珠珀驚風(fēng)散，0.22 g×4袋0.22 g bid，口服2天；氨咖黃敏口服溶液，10 mL×2支 3.3 mL tid，口服2天；磷酸奧司他韋顆粒，15mg×4袋 15 mg bid，口服2天。

該處方中氨咖黃敏口服溶液每10毫升含馬來(lái)酸氯苯那敏3 mg[3]，要是按照該處方上的用藥劑量計(jì)算氨咖黃敏口服口服溶液?jiǎn)未斡盟幹旭R來(lái)酸氯苯那敏的劑量即3 mg×（3.3 mL/10 mL）=0.99 mg，那么該患者單次服用馬來(lái)酸氯苯那敏片和氨咖黃敏口服溶液后其服用的馬來(lái)酸氯苯那敏單次總劑量可達(dá)到1 mg+0.99 mg=1.99 mg接近2 mg，患者一天服用馬來(lái)酸氯苯敏的劑量接近6mg對(duì)于月齡才10個(gè)月的患者來(lái)說(shuō)用藥劑量明顯偏多，因此根據(jù)用藥劑量計(jì)算的結(jié)果及時(shí)跟為患者就診的醫(yī)生聯(lián)系，因?yàn)榛颊哂邪l(fā)燒醫(yī)生將氨咖黃敏口服溶液服用劑量修改為3.3 mL prn 口服并在處方上簽名。

處方3.患者：詹某彬，男，58歲，住院號(hào)：0234731。

琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5 mg×7片47.5 mg qd，口服7天；甲磺酸多沙唑嗪緩釋片，4 mg×7片 4 mg qn，口服7天；培哚普利叔丁胺片，8 mg×14片8 mg bid，口服7天；纈沙坦氨氯地平片，（I）80 mg:5 mg×14片 80 mg bid，口服7天；替米沙坦片，80 mg×14片 80 mg bid，口服7天。

從處方中可以看出①纈沙坦與替米沙坦片同樣是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），因此屬于重復(fù)用藥；②培哚普利叔丁胺片是ACE抑制劑，在替米沙坦片的藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥中寫(xiě)到：不推薦替米沙坦與ACE抑制劑同時(shí)使用。因此建議醫(yī)生修改處方，但醫(yī)生給出理由是患者慢性腎臟病5期頑固性高血壓并在處方上簽名要求發(fā)藥，最后按特殊處方備案發(fā)藥。

處方4.患者：張某玉，女，66歲，住院號(hào)：0235357。

穩(wěn)心顆粒（無(wú)糖型），5 g×21袋 5 g tid，口服7天；氟哌噻噸美利曲辛片，0.5 mg：10 mg×7片10 mg qd，口服7天；鹽酸氟桂利嗪膠囊，5 mg×7粒 5 mg qn，口服7天；克拉霉素緩釋片，0.5 g×7片0.5 g qd，口服，飯前半小時(shí)，7天；多潘立酮片，10 mg×21片10 mg tid，口服，飯前半小時(shí)，7天；胰酶腸溶片，0.3 g×21片0.3 g tid，口服7天；麝香保心丸，22.5 mg×42丸 45 mg tid，口服7天。

該處方中含穩(wěn)心顆粒（無(wú)糖型）5 g、氟哌噻噸美利曲辛片（0.5 mg：10 mg）[4]、鹽酸氟桂利嗪膠囊（5 mg）、克拉霉素緩釋片、多潘立酮片、胰酶腸溶片、麝香保心丸。①單從處方上看該患者可能存在心臟、抑郁、功能性消化性胃腸道[5]等方面的疾?。虎邴}酸氟桂利嗪膠囊與克拉霉素緩釋片可用于消化性病癥[6]；③克拉霉素緩釋片屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，主要由肝細(xì)胞色素P4503A（CYP3A）同功酶代謝。多潘立酮片說(shuō)明書(shū)禁忌中提到禁止與可能會(huì)延長(zhǎng)QTc間的CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑，例如：克拉霉素合用。由此可見(jiàn)該處方存在著用藥禁忌，因此建議醫(yī)生修改此處方，最后醫(yī)生取消多潘立酮片的用藥并簽名。

處方5.患者，劉某越，男，14歲，處方號(hào)：3102931。

雷貝拉唑腸溶片，10 mg×3片 10 mg qd，口服3天；馬來(lái)酸曲美布汀片，0.1 g×5片 0.05 g tid，口服3天；莫沙必利片，5 mg×5片 0.25 mg tid，口服3天。

該處方中①馬來(lái)酸曲美布汀片是叔胺基酯類(lèi)合成抗膽堿藥與莫沙必利和用可能減弱莫沙必利的作用；②該患者年齡14歲醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)已經(jīng)在每次用藥劑量上給予減量，但藥品說(shuō)明書(shū)中指出雷貝拉唑腸溶片對(duì)兒童的安全性尚未確定（沒(méi)有使用經(jīng)驗(yàn)），馬來(lái)酸曲美布汀片不推薦兒童使用；聯(lián)系醫(yī)生將這兩點(diǎn)告訴醫(yī)生，最后醫(yī)生回復(fù)雷貝拉唑腸溶片可用于兒童[7]并取消掉馬來(lái)酸曲美布汀的用藥。

處方6.患者：胡某杰，男，12歲，處方號(hào)：3039387。

鹽酸克林霉素膠囊，150 mg×12粒 300 mg bid，口服3天；強(qiáng)的松，5 mg×3片5 mg qd，口服3天；洛芬待因緩釋片，1片bid，口服3天；vitB6片，10 mg×6片10 mg bid，口服3天。

該處方中洛芬待因緩釋片說(shuō)明書(shū)中提到12 歲以下兒童禁用本品。該患者處方上注明年齡12歲于是詢問(wèn)患者是否達(dá)到12歲，但患者家屬回復(fù)還未到達(dá)12歲。于是聯(lián)系該患者的就診醫(yī)生，最后醫(yī)生取消洛芬待因緩釋片的用藥。

3 討論

在日常工作中兩種非甾體類(lèi)抗炎藥NSAIDs聯(lián)合用藥頻次較多的主要是在骨科和外科兩個(gè)病區(qū)且醫(yī)生也都知道兩種非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合用藥會(huì)出現(xiàn)的胃腸道事件等所以在開(kāi)醫(yī)囑時(shí)也都減少了每次劑量，但仍然屬于重復(fù)用藥。因此作為一名藥劑師在審核處方時(shí)要及時(shí)干預(yù)并弄清醫(yī)生這樣聯(lián)合用藥的原因。

在特殊人群例如：兒童用藥，我覺(jué)得藥劑師在審核處方工作中要更加的認(rèn)真、細(xì)心、嚴(yán)謹(jǐn)，要牢記兒童的用藥劑量的計(jì)算方法，藥房藥品的用法用量，復(fù)方制劑中所含的成分及含量。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)很多兒童患者家屬來(lái)醫(yī)院看病都是報(bào)患兒的虛歲年齡，如果醫(yī)生稍微疏忽就可能導(dǎo)致了患兒每次服藥劑量偏多或者出現(xiàn)像處方6中洛芬待因緩釋片說(shuō)明書(shū)提到的12歲以下兒童禁用的情況出現(xiàn)。因此患兒處方上年齡與藥品兒童禁用年齡相近時(shí)建議藥劑師在審核處方多問(wèn)問(wèn)患兒的實(shí)際年齡。

在高血壓的聯(lián)合用藥中：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI與血管緊張素受體拮抗劑ARB是腎性高血壓患者的常用藥[8]，兩者的單一使用效果不佳[9]ACEI和ARB的聯(lián)合用藥是一般情況下說(shuō)明書(shū)里是不推薦的，但對(duì)于腎性高血壓患者ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用治療腎性高血壓患者不僅可以有效降低患者的血壓，還可以降低患者的尿蛋白，提高對(duì)腎臟保護(hù)效應(yīng)，防止腎臟損傷的進(jìn)行性發(fā)展，且未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)[10]。但像處方3中ACEI+ARB+ARB聯(lián)合用藥，本人暫時(shí)未找到相關(guān)的文獻(xiàn)資料其聯(lián)合用藥合理性有待查證，因此在醫(yī)生簽名后只能作為特殊處方備案。

藥物的聯(lián)合用藥在藥效方面可能出現(xiàn)相加、協(xié)同、拮抗等等。例如：馬來(lái)酸曲美布汀片+莫沙必利可能出現(xiàn)拮抗，另外還要格外關(guān)注抗生素聯(lián)合用藥方面的合理性如：克拉霉素緩釋片+多潘立酮片，因此建議藥師們要多利用空余時(shí)間多看看藥品說(shuō)明書(shū)。

4 結(jié)論

從以上的幾個(gè)處方實(shí)例可以看到如果藥師在日常審核處方工作中沒(méi)有一直以認(rèn)真細(xì)心嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)要求自己，如果沒(méi)有利用空余時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)來(lái)提升自己的業(yè)務(wù)水平，以上處方中的問(wèn)題是不容易被發(fā)現(xiàn)的，如果沒(méi)有及時(shí)跟醫(yī)生溝通，如果沒(méi)有切實(shí)提升合理用藥的最終效用價(jià)值,減少藥源性疾病的產(chǎn)生[11]，這樣很可能給患者造成傷害，增加醫(yī)患關(guān)系的緊張，體現(xiàn)不了藥師在處方審核中的價(jià)值，因此藥師的處方審核工作是十分重要的。