醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是一種利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者、模擬臨床場景以代替真實患者進行臨床基本技能教學(xué)和實踐的方法[1]。隨著社會的發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備和技術(shù)手段已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代教學(xué)的需要，計算機交互式訓(xùn)練模型的誕生給醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域帶來了新的機遇及挑戰(zhàn)。計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)，即計算機智能化模擬人，是一套使用仿真的產(chǎn)婦、胎兒以及新生兒可模擬各種胎位生產(chǎn)及各種危急重癥的情景。模擬人通過與計算機相連控制各種數(shù)據(jù)，真實的設(shè)定各種場景，也可在產(chǎn)婦分娩中加入意外情況如模擬大出血、前置胎盤、子宮收縮乏力、子宮破裂、子癇等[2]。計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)為產(chǎn)科教學(xué)帶來了福音，同時如何更好的將該套系統(tǒng)更好運用到產(chǎn)科教學(xué)中成為眾多產(chǎn)科教師、產(chǎn)科臨床醫(yī)生的難題。

1 產(chǎn)科教學(xué)目前的現(xiàn)狀

產(chǎn)科學(xué)是一門極其重視實踐操作的臨床學(xué)科，需要學(xué)生具備發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力與臨床操作技能。產(chǎn)科基本操作具有動態(tài)性、抽象性、臨床變化快的特點[3]，同時也是高風險科室，產(chǎn)科工作與孕產(chǎn)婦、新生兒的生命息息相關(guān)，所以必須時刻保證母嬰的安全，任何錯誤的判斷、錯誤的操作甚至延遲的處理，都可能釀成嚴重的不良后果。所以產(chǎn)科病房見習(xí)、實習(xí)乃至住院醫(yī)師培訓(xùn)，都是婦產(chǎn)科教學(xué)中的重中之重、難中之難。

但隨著社會的發(fā)展，患者自我保護意識及維權(quán)意識越來越強，并對新生兒的分娩中可能出現(xiàn)的問題過分的擔憂。不少孕婦甚至排斥見習(xí)、實習(xí)醫(yī)生在一旁觀看。尤其是對男見習(xí)醫(yī)生、男實習(xí)醫(yī)生有諸多排斥和抵觸心理。操作不熟練的醫(yī)生在教師的指導(dǎo)下進行臨床操作的機會更小。

這些都使得醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模擴大與有限的醫(yī)學(xué)教育資源、資源分配之間的矛盾更為凸現(xiàn)，臨床教學(xué)受到前所未有的壓力[4]。傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)仍是部分醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)主流模式[5]。

2 計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)的優(yōu)劣勢

為了解決目前產(chǎn)科教學(xué)所存在的問題，計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)應(yīng)運而生。計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)可進行四步觸診、正常助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)，可讓學(xué)生觸摸宮縮、進行陰道檢查以體會不同程度擴張的宮頸及胎頭的下降的程度，也可模擬產(chǎn)后出血、子癇、肩難產(chǎn)、心臟驟停、羊水栓塞等危急重癥；學(xué)生可對產(chǎn)婦進行氣管插管、建立靜脈通路、會陰裂傷修補術(shù)等操作。新生兒皮膚顏色可變化，以提示新生兒正常、中央型紫紺或周圍型紫紺，可進行Apgar評分，學(xué)生可對其進行心肺復(fù)蘇、經(jīng)臍靜脈用藥等操作；產(chǎn)婦可說話、眨眼、瞳孔散大、顫抖、腹部在每次宮縮中呈現(xiàn)擬真的放松和堅實反應(yīng)。新生兒可啼哭、可運動、可紫紺等，真實地模擬產(chǎn)科各種場景。該套系統(tǒng)使用真實的胎兒監(jiān)護儀、心電圖監(jiān)護儀、血氧機和自動血壓監(jiān)護儀，可以鍛煉醫(yī)學(xué)生閱讀參數(shù)的能力和判別問題、處理問題的能力。學(xué)生通過對虛擬學(xué)習(xí)的合理設(shè)計，使自己處在與現(xiàn)實同樣的學(xué)習(xí)氛圍中，并運用與現(xiàn)實中同樣的規(guī)范和準則，學(xué)生所接觸的跟真實的孕婦一樣，對所見的內(nèi)容也會印象深刻。計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)內(nèi)置的病例具有種類多、可編寫、過程可控和可重復(fù)操作等優(yōu)勢，它能培養(yǎng)學(xué)生各方面的綜合素質(zhì)，如臨床判斷和決策能力、分析和解決問題能力、實踐操作能力、團隊協(xié)作能力、觀察能力、醫(yī)患溝通能力等，該系統(tǒng)完美結(jié)合了見習(xí)的虛擬性與教育的真實性[6]。因此，眾多院校開始采購這套系統(tǒng)。

雖然該套教學(xué)系統(tǒng)解決了臨床與教學(xué)之間的矛盾，但是給我們的教師提出了更高的要求。很多教師因為無法將該套系統(tǒng)融入教學(xué)中，所以仍棄之不用。甚至一些院校在采購該套設(shè)備后，再未應(yīng)用過該套系統(tǒng)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)無法應(yīng)用至新興系統(tǒng)中，所以亟需有相應(yīng)的教學(xué)法，將該套系統(tǒng)應(yīng)用于產(chǎn)科教學(xué)中。

3 計算機智能化模擬人聯(lián)合多種教學(xué)法的應(yīng)用

3.1 PBL聯(lián)合計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)

PBL是一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境的完整方法（problem-based learning，PBL），最早起源于20世紀50年代的醫(yī)學(xué)教育，它是一套以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，也稱作問題式學(xué)習(xí)。計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法要求以高級模擬人為基礎(chǔ)，盡可能設(shè)置臨床真實環(huán)境，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生通過主動搜集資料、判斷資料來嘗試解決各類臨床問題，在處理臨床實際問題的過程中，學(xué)生通過反復(fù)的思考、探索及反思，逐步完成對新的專業(yè)知識或技能的認知[7]。PBL教學(xué)程序摹本遵循“案例下發(fā)—問題提出—查閱資料—小組討論—問題再提出—查閱資料—班級交流與討論—總結(jié)反饋”的周期進行[8]。

計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法的具體操作如下：教師根據(jù)教學(xué)大綱和模擬人的性能，精心設(shè)計標準化病例，制定具有一定思維型的題干，提出問題，引導(dǎo)學(xué)生自行查閱參考書籍與文獻，再進行小組討論并在模擬系統(tǒng)上進行操作，以客觀的模擬人數(shù)值為基準進行考核、發(fā)現(xiàn)問題，然后再次循環(huán)，后臺實驗教師控制病情變化，學(xué)生承擔醫(yī)生、護士、患者及家屬等角色，完成各項醫(yī)療護理處置，處置結(jié)果可通過“患者”病情是否好轉(zhuǎn)來體現(xiàn)。課程最后，帶教老師可以針對患者病情進行知識點講解[9]。

傳統(tǒng)的模擬教學(xué)只能讓住院醫(yī)師掌握操作流程，缺乏醫(yī)患之間的語言和情感交流[10]，這是模擬醫(yī)學(xué)的不足之處。采用PBL教學(xué)法結(jié)合計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)，可以加強醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。郭淑芳等對在其教學(xué)中使用計算機智能化模擬人聯(lián)合運用PBL教學(xué)法，他們認為多數(shù)學(xué)生在操作技能、學(xué)習(xí)主動性、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題、信息獲得、評判性思維、團隊合作、溝通交流及職業(yè)情感等方面能力均有不同程度的提高[10]。通過高端模擬人結(jié)合PBL教學(xué)法，將勝任力作為導(dǎo)向的教學(xué)思想初步應(yīng)用于臨床教學(xué)過程，實習(xí)生學(xué)習(xí)主動性顯著增強[11]。

3.2 CBL聯(lián)合計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)

CBL是在PBL基礎(chǔ)上發(fā)展而來的另一種教學(xué)模式。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)法[12]。CBL教學(xué)法是由教師精選案例引導(dǎo)學(xué)生進入特定的情境，引導(dǎo)學(xué)生主動去分析問題，通過運用已學(xué)的理論知識分析病例，解決問題，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，最后由教師對案例進行點評[13]，在實際案例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識，具有鮮明的針對性、過程的動態(tài)性、高度的擬真性、學(xué)生的主動性等特征。計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)中涵蓋了很多病例，即便單一疾病也有不同患者的多個病例。同一疾病多個病例中發(fā)生的情況、參數(shù)均不一致，同時也允許教師根據(jù)自己的教案編寫新病例，給新的病例編寫不同的參數(shù)，給模擬人錄入不同語音，這些都給教師選擇病例上提供了多樣性。學(xué)生圍繞老師編寫的典型病例思考，查閱相關(guān)資料，尋找答案，對高端模擬人進行相關(guān)的操作，讓課堂上抽象復(fù)雜的理論知識與現(xiàn)實的臨床病例結(jié)合，從而提高學(xué)生臨床解決實際問題的能力，有效提高教學(xué)質(zhì)量。

CBL聯(lián)合計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)，可以營造出臨床實際場景，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的濃厚興趣，促使學(xué)生主動參與、主動分析思考、分組討論、實際動手操作練習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生由被動記憶學(xué)習(xí)變成主動參與并思考記憶，從而培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，逐步建立嚴謹?shù)脑\療思維，提高學(xué)生的臨床思維能力[14]。

3.3 TBL聯(lián)合計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)

美國俄克拉荷馬州立大學(xué)的Michaelsen教授于2002年提出以小組為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（team-based learning，TBL）[15]。TBL要求以學(xué)生為主體，通過組建小組、教師確定教學(xué)要點和應(yīng)用性練習(xí)來鞏固深化應(yīng)掌握的知識，提倡課前預(yù)習(xí)和課堂測試，促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團隊協(xié)作的教學(xué)法。具體實施方法：可將授課對象分成幾個小組，老師規(guī)定學(xué)習(xí)內(nèi)容如產(chǎn)后出血、子癇等，團隊內(nèi)部自行分配角色，提出自學(xué)目標和自學(xué)要點[16]，課前進行預(yù)習(xí)以及資料的查閱，課中利用計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)設(shè)置場景，學(xué)生進行團隊演練，在演練過程中加入突發(fā)事件，如患者惡心、嘔吐，血壓下降等。也可設(shè)置不同SP，鍛煉學(xué)生處理臨床突發(fā)事件能力、人文關(guān)懷能力及溝通交流能力。演練過程計入課堂測試。幾個小組輪番演練，可以通過反復(fù)練習(xí)來鞏固深化應(yīng)掌握的知識，培養(yǎng)學(xué)生的臨床勝任力并加強對學(xué)生人文關(guān)懷的培訓(xùn)。

TBL教學(xué)法聯(lián)合計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)是以有組織的學(xué)生團隊為基礎(chǔ)，采用“學(xué)生自主學(xué)習(xí)和合作溝通＋教師指導(dǎo)”的方法，為學(xué)生打造一個集應(yīng)用、分析、評估、創(chuàng)造為一體的高水平的學(xué)習(xí)氛圍。在實施教學(xué)的過程中，指導(dǎo)教師需要做到以下幾點：（1）合理而穩(wěn)定的團隊結(jié)構(gòu)；（2）保持學(xué)生對個人和團隊的責任心；（3）提供及時正確的反饋；（4）布置作業(yè)來促進學(xué)習(xí)和團隊進步[17]。TBL結(jié)合情景模擬更有利于提高學(xué)生操作和理論考核成績[18]，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能、團隊合作能力、全局觀念和領(lǐng)導(dǎo)能力[19]。

綜上所述，計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)可以很好的解決學(xué)生對于臨床學(xué)習(xí)操作的需求與醫(yī)學(xué)教育資源短缺之間的矛盾。計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)結(jié)合PBL、CBL、TBL等多種教學(xué)法[20]，可以使資源得到最好的利用，使教學(xué)效果達到最佳。但教學(xué)手段的存在，是為了達到更好的教學(xué)效果，幫助學(xué)生將所學(xué)知識融匯貫通，提高其操作技能，培養(yǎng)其核心勝任力，幫助學(xué)生更好的成為合格的醫(yī)生，減少醫(yī)療錯誤的發(fā)生，讓其更好的服務(wù)于患者，服務(wù)于社會。我們不能僅拘泥于一種教學(xué)方法的使用，也可以將PBL、CBL、TBL融合在一起，應(yīng)用計算機交互式分娩模擬系統(tǒng)，使我們培養(yǎng)的學(xué)生更具崗位勝任力，更懂得人文關(guān)懷，成為一名合格的醫(yī)生。