卜惠蓮，洪水玲，郁培華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

0 引言

看病難、看病貴，不僅是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)診治過程中較為常見的現(xiàn)象，也是社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，現(xiàn)代醫(yī)療水平也得到較大幅度的提升，尤其是在新醫(yī)改和新經(jīng)濟(jì)常態(tài)的背景下，眾多臨床從業(yè)人員及醫(yī)學(xué)專家都在積極倡導(dǎo)大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療。有學(xué)者研究證實(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療體系作為一種全新的醫(yī)療體系，它對改善我國目前極為緊張醫(yī)患關(guān)系和解決“看病難、看病貴”的問題是極有幫助的，也是我國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型的重要途徑和探索方向[2]，其中由其引起的重視醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體即區(qū)域醫(yī)療綜合體的簡稱，也就是將相同區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，合理利用區(qū)域內(nèi)的優(yōu)勢醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢醫(yī)療資源整合，最終達(dá)到方便就醫(yī)，節(jié)約醫(yī)療開支，提高區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療服務(wù)水平[3]。2018年4月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）。在此意見稿中明確表明國家是支持發(fā)展醫(yī)院提供“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”服務(wù)的。近期，浙江省衛(wèi)計委給出了《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革行動工作指南》等醫(yī)療改革方案都一定程度反映了我國在積極推動臨床醫(yī)療事業(yè)改革的決心與勇氣。在這種大環(huán)境下，積極響應(yīng)政府的號召，緊跟時代步伐，大膽在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面開拓創(chuàng)新則尤為必要。借此，本文主要從實(shí)踐與思考的角度對?？漆t(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)進(jìn)行探討，以便為遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)以更好、更快、更穩(wěn)的發(fā)展添磚加瓦，盡一份綿薄之力。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的所處現(xiàn)狀分析

近些年來，隨著我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”戰(zhàn)略的逐步推進(jìn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療在經(jīng)過短短的30年左右的發(fā)展，已經(jīng)取得令人矚目的成就，與遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展最初情況相比，單純的視頻溝通、遠(yuǎn)程會診已經(jīng)不能滿足當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展需求。值得注意的是，隨著我國醫(yī)院改革體制的逐步完善和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的升級與轉(zhuǎn)型，醫(yī)療資源共享、醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)協(xié)同以成為目前乃至未來遠(yuǎn)程醫(yī)療體系中不可或缺的重要發(fā)展方向之一[4-6]。根據(jù)《2018-2023年中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)全景調(diào)研與發(fā)展戰(zhàn)略研究咨詢報告》來看，包括醫(yī)院、疫病控制中心、計劃生育機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)等在內(nèi)的與遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)行業(yè)在我國人口結(jié)構(gòu)的改變、老齡化加速以及相關(guān)醫(yī)療政策的推動下，以遠(yuǎn)程醫(yī)療為代表的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)已迎來了黃金發(fā)展期，產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀不斷改善、市場容量逐漸增大、行業(yè)格局逐步拓展、發(fā)展方向逐步明確。隨著國家衛(wèi)生行政主管部門多種管理方案、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和功能規(guī)范政策的相繼出臺，均為我國國內(nèi)包括臺灣、香港、澳門在內(nèi)的各地遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)提出了依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，這些政策性措施的相繼出臺對推動我國遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)新一輪發(fā)展是極有幫助的[7]。從這些信息可以看出，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)已成為現(xiàn)實(shí)并逐步在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著作用。但就當(dāng)前我國遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)的發(fā)展情況而言，還是極不理想的。當(dāng)務(wù)之急要解決的問題就是在我國原有衛(wèi)生信息化的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)建和推動醫(yī)院自身遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為工具，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺實(shí)現(xiàn)資源整合及共享，在貫徹和落實(shí)“最多跑一次”政策的同時，積極加強(qiáng)公立醫(yī)院之間，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間，上級醫(yī)院與下級醫(yī)院之間的相互促進(jìn)與相互協(xié)作，充分發(fā)揮醫(yī)院特色?？频臉I(yè)務(wù)優(yōu)勢，以更好、更快、更穩(wěn)的發(fā)展理念為基礎(chǔ)，堅(jiān)持“以人為本”為指導(dǎo)，在更大范圍內(nèi)為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更智能化的服務(wù)。

2 醫(yī)院和臨床科室遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)際需求的分析

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院作為浙江省重要的婦產(chǎn)科醫(yī)院，它不僅承擔(dān)著婦產(chǎn)科醫(yī)療、教學(xué)、科研及計劃生育、婦女保健等基本工作，同時還擔(dān)負(fù)著浙江省婦產(chǎn)科診療、科研和教學(xué)等相關(guān)任務(wù)，因此它的發(fā)展健康與否，發(fā)展速度快慢與否，發(fā)展合力與否都是極為重要的。同時本院不僅婦產(chǎn)科實(shí)力在全國居前列，而且婦科、產(chǎn)科、生殖科都是國家臨床重點(diǎn)?？疲诳茖W(xué)教研方面更是身兼多個國家級重點(diǎn)項(xiàng)目。在這種情況下，積極推動醫(yī)院與臨床科室之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)則更具有臨床價值和更具使命色彩。另外在競爭如此激烈的世界環(huán)境中，作為長期開展國際合作與交流的醫(yī)院，保持?？茦I(yè)務(wù)和技術(shù)與世界先進(jìn)水平同步也是提升我國綜合實(shí)力的又一佐證。借此，在進(jìn)行醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)時，要注意“四個必須”：①必須滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診需求和承接省內(nèi)多家區(qū)縣的?？茣\服務(wù)；②除了要滿足本地區(qū)基本的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)外，還必須滿足外地支援需求。積極承擔(dān)起我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體水平較低地區(qū)的幫扶和對口支援，如西藏、新疆等地，可為他們提供遠(yuǎn)程專家會診服務(wù)以及為幫扶醫(yī)院?？漆t(yī)生的臨床業(yè)務(wù)提供培訓(xùn)服務(wù)等；③必須滿足國家、省、市、縣、鎮(zhèn)等對醫(yī)療專業(yè)人才的教育需求與服務(wù)需求，更好地承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)人才的培訓(xùn)與培養(yǎng)任務(wù)，省內(nèi)外相關(guān)專業(yè)人才的培訓(xùn)和培養(yǎng)任務(wù)，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的跨區(qū)域發(fā)展與合作；④為保持專業(yè)先進(jìn)性，必須滿足國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流需求。與國內(nèi)外的相關(guān)醫(yī)療專家進(jìn)行專業(yè)技術(shù)的遠(yuǎn)程交流和學(xué)習(xí)，不斷的提升自身專業(yè)水平和完善服務(wù)水平。

3 ?？漆t(yī)聯(lián)體系遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)的構(gòu)想

3.1 進(jìn)行遠(yuǎn)程會診

從當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展情況來看，區(qū)域遠(yuǎn)程會診的重點(diǎn)在于醫(yī)患診斷資料的唯一性、真實(shí)性、實(shí)時性，通過與區(qū)域衛(wèi)生信息交換與共享平臺的對接，可便捷地在平臺上獲取各醫(yī)院相關(guān)的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)與診療數(shù)據(jù)，這對提升遠(yuǎn)程醫(yī)療整體的會診效率和準(zhǔn)確性是極有臨床價值的[8-10]。

要想做到這樣，必須滿足以下幾個條件：①搭建一個能真正滿足現(xiàn)代化移動通信和移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺，且能有效的與醫(yī)院各種專業(yè)衛(wèi)生信息應(yīng)用系統(tǒng)對接；同時，該平臺必須包含至少一個數(shù)據(jù)共享中心和便捷就醫(yī)系統(tǒng)、協(xié)同會診系統(tǒng)以及雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。②建設(shè)后的平臺可兼容≥2個遠(yuǎn)程會診服務(wù)系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)會診流程的統(tǒng)一管理。③該遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺必須實(shí)現(xiàn)與當(dāng)前醫(yī)療中各個系統(tǒng)的有效銜接并協(xié)同管理，如醫(yī)院HIS系統(tǒng)、預(yù)約掛號系統(tǒng)、短信提醒系統(tǒng)等。④落實(shí)責(zé)任風(fēng)險管理與會診質(zhì)量把控，實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)控、會診專家報告手寫簽字、會診評價等環(huán)節(jié)的有效性、安全性。⑤會診結(jié)束后，可隔空建檔、一鍵加號、落實(shí)檢查號源或住院床位的安排。

3.2 開展協(xié)作門診

下級醫(yī)院如若需要上級醫(yī)院的專家進(jìn)行協(xié)作門診的，可根據(jù)患者的實(shí)際病情，通過互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)、音視頻技術(shù)，使上級醫(yī)院專家、下級醫(yī)院醫(yī)生及患者共同進(jìn)行遠(yuǎn)程協(xié)作門診，一次性解決患者的看病問題，省去患者多跑路的時間，同時還有效解決了異地醫(yī)保結(jié)算、處方開具等問題。

3.3 進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷

在上下級醫(yī)院之間，特別是下級醫(yī)院有CT、B超、心電、病理等檢查設(shè)備，卻不具備相應(yīng)的診斷能力或診斷能力不足以及對診斷有疑問時，下級醫(yī)院可向上級醫(yī)院發(fā)起影像、心電、病理診斷的申請，讓上級醫(yī)院的醫(yī)技專家針對性地給出診斷。

3.4 遠(yuǎn)程查房

醫(yī)生可使用移動網(wǎng)絡(luò)平臺隨時隨地進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，真正打破時間和空間的界限，用“機(jī)器跑”“信息跑”來代替“醫(yī)生跑”“患者跑”。主要有三種形式：①下級醫(yī)院對住院患者不能給出有效診斷時，可請求上級醫(yī)院專家進(jìn)行會診，協(xié)同確定住院患者的診療方案。②對上級醫(yī)院住院或手術(shù)后出院回到下級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的患者，上級醫(yī)院應(yīng)定時定點(diǎn)的進(jìn)行跟蹤。③在專家、醫(yī)生外出就診或調(diào)休時，應(yīng)進(jìn)行有效的院內(nèi)協(xié)調(diào)，對住院患者進(jìn)行查房。

3.5 遠(yuǎn)程教育開展

在推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)的同時，必須有效實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程教育的有效開展，如教學(xué)與培訓(xùn)、遠(yuǎn)程科研協(xié)作和遠(yuǎn)程手術(shù)示教等，保證基層醫(yī)生培訓(xùn)途徑的有效性與多元化，從根本上提升基層醫(yī)生的診療能力和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)真正意義上的促進(jìn)“基層首診”。

3.6 雙向轉(zhuǎn)診

從理論上而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)中的雙向轉(zhuǎn)診主要包括門診轉(zhuǎn)診預(yù)約、住院轉(zhuǎn)診預(yù)約、檢查轉(zhuǎn)診預(yù)約等功能。①單獨(dú)部署轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)其在醫(yī)生工作站中的獨(dú)立使用，并使其有效的嵌入互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)圖文咨詢、視頻問診、遠(yuǎn)程會診相關(guān)資料的查詢，而在有需要時實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的鏈接、跳轉(zhuǎn)。②成立雙向轉(zhuǎn)診辦公室或指定具體科室，保證轉(zhuǎn)診通道隨時處于暢通、快捷的狀態(tài)，確保轉(zhuǎn)診患者得到及時有效地安排和處理。③借助遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，推進(jìn)上級醫(yī)院與基層醫(yī)院之間綠色通道搭建，在下級醫(yī)院可直接落實(shí)上級醫(yī)院的專家號源、大型設(shè)備檢查號源以及住院床位的最大限度落實(shí)，最終實(shí)現(xiàn)“上轉(zhuǎn)快速、下轉(zhuǎn)無縫”的效果，給基層患者帶來更多的實(shí)惠。

4 結(jié)論

本項(xiàng)目的建設(shè)符合國家分級診療的政策導(dǎo)向，有強(qiáng)大的生命力。在建設(shè)過程中，唯有依托強(qiáng)有力的信息化手段，多方合力，邊研究、邊試行、邊完善，最終建成一個功能齊全，既能降低成本、又能提高效率的?？菩歪t(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，才能順應(yīng)醫(yī)療信息化發(fā)展的趨勢，以滿足醫(yī)院日益增長的需求。