劉應(yīng)科 王俊宏 肖和印 楊 曄 王秋莉 白萬(wàn)紅 張 辰 崔 紅

（1 北京市和平里醫(yī)院兒科，北京 100013；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院兒科，北京 100007；3 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科，北京 100102；4 北京友誼醫(yī)院兒科，北京 100050）

俗語(yǔ)云“良醫(yī)不廢外治”，一個(gè)良好的大夫是應(yīng)該擅長(zhǎng)使用外治療法的，兒童的外治療法更有其必要性。兒童外治療法歷史悠久，早在《五十二病方》就載有“嬰兒孛痙”“嬰兒病癰”等小兒疾病的外治法，徑至兒科專(zhuān)著《顱囟經(jīng)》就更加重視兒童外治療法了，全書(shū)中外治療法的方劑占全書(shū)的一半，書(shū)中運(yùn)用外敷、藥浴、噴鼻、洗眼、糝耳等法治療小兒各種病癥?？梢?jiàn)外治療法從古即有之，發(fā)展到現(xiàn)在更是增添了不少的光輝。國(guó)外的學(xué)者已經(jīng)不單純關(guān)注藥物的外治，而是從光、電、磁、聲等多種介質(zhì)，結(jié)合最新發(fā)明高科技來(lái)作用于機(jī)體表面，關(guān)注疾病，提升健康。應(yīng)該說(shuō)，外治法從來(lái)不是中醫(yī)學(xué)的專(zhuān)利，但是應(yīng)該可以推斷外治法最早源自于中醫(yī)，而今國(guó)外已經(jīng)有許多科學(xué)家利用高科技手段，采用外治的途徑，促進(jìn)健康，我們應(yīng)該有高度的危機(jī)感，不然又會(huì)被人模仿、竊取、使用、甚至超越?；诖耍P者近年來(lái)著手關(guān)注兒童外治方法，搭建各種臨床平臺(tái)，召開(kāi)相應(yīng)學(xué)術(shù)研討會(huì)，呼吁有識(shí)之士高度關(guān)注此種療法，希冀更多的人加入進(jìn)來(lái)，形成中醫(yī)學(xué)的一種特色治療，繼而進(jìn)行推廣，造福國(guó)人。本文只是對(duì)兒童外治療法的一個(gè)宏觀(guān)思考，不端之處，敬請(qǐng)斧正。

1 外治療法的概念

有許多學(xué)者發(fā)文對(duì)此進(jìn)行了闡述，甚至寫(xiě)入了《中醫(yī)外科學(xué)》的教材，但是尚存在不足，第一，過(guò)分的強(qiáng)調(diào)藥物外治，而忽略了其它介質(zhì)。第二，過(guò)分的強(qiáng)調(diào)體表，而忽略腔道等體內(nèi)。故而，竊以為外治療法是使用藥物、手法、器械、光、電、聲、磁等介質(zhì)，作用于機(jī)體表面或腔道，不經(jīng)傳統(tǒng)消化道的吸收，用來(lái)治療疾病或預(yù)防保健，達(dá)到健康長(zhǎng)壽的一種治療方法。

常用的外治療法有推拿按摩、針灸療法、點(diǎn)刺療法、拔罐療法、穴位貼敷療法等，尚有放血療法、灌腸療法、藥浴療法、敷臍療法、眼療法、耳療法、膏摩療法、熏蒸療法、肛療法、取嚏療法、熨燙療法等一些非常見(jiàn)外治療法。外治療法的藥物劑型多樣，常有丹劑、酒劑、水銀劑、敷劑、膏劑、摩膏劑、熏蒸劑、枕藥、線(xiàn)藥等。

2 外治療法的緣起

外治療法是如何來(lái)的？人類(lèi)的始祖進(jìn)化于猿猴，從直立行走開(kāi)始，一直過(guò)著群居的生活。從考古角度而言，人類(lèi)可以溯源到170萬(wàn)年以前，而從有史以來(lái)的文字記載來(lái)看，也就約5000多年的歷史，并沒(méi)有史料載何時(shí)開(kāi)展外治療法，又為什么有外治療法？蓋遠(yuǎn)古時(shí)代，環(huán)境惡劣、居住簡(jiǎn)略，又沒(méi)有豐富的物質(zhì)資源，為了生存、繁衍，選擇了群居生活，并且還需得謀生。外出打獵、捕魚(yú)、開(kāi)荒就成了必須的日程生活，然而在這個(gè)過(guò)程中，難免受傷，被獵物攻擊、跌打損傷，人們多是帶著血淋淋的創(chuàng)傷而回，居家的老人或女人，隨手用燃盡的草木灰外敷止血，發(fā)現(xiàn)果然有效，乃至燒炭止血的方法綿延至今。也就是這些點(diǎn)點(diǎn)滴滴的行為，轉(zhuǎn)化為口口相傳的經(jīng)驗(yàn)，甚至記載于最原始的龜甲上，繼而固化于我們的先輩們，甚至流傳至今。

當(dāng)然，這僅是我們對(duì)外治療法一次源頭思考，或?yàn)橐軠y(cè)，畢竟歷史的場(chǎng)景不能復(fù)原，但是散在早期的古籍已經(jīng)有了外治療法的記載，如《山海經(jīng)》載有熏草等7種藥物，“佩之，可以已厲（癘）”。這是藥物外治療法用以防疫的最早記述?！吨芏Y》載療瘍“五毒”時(shí)提到“今醫(yī)人有五毒之藥……燒之三日三夜，其煙上著，以雞羽掃取之以注創(chuàng)，惡肉破骨則盡出”。有學(xué)者［1］也提出了外治法的起源大約是在距今五千年前或更早一些，從發(fā)掘的甲骨文中發(fā)現(xiàn)，夏商時(shí)代人們?cè)谕膊〉亩窢?zhēng)中，已經(jīng)采用了按摩、針刺、砭法、熨法、簡(jiǎn)單的外科手術(shù)等外治療法。這與筆者的思考大體是吻合的。

3 外治療法的理論探析

外治療法到底是一種什么樣的機(jī)理呢？是否科學(xué)呢？這個(gè)問(wèn)題迫在眉睫的需要解決，否則沒(méi)有說(shuō)服力，難免有更多的受眾性，難免會(huì)受到批評(píng)，甚至攻擊。正如有人攻擊經(jīng)絡(luò)、穴位，言其看不見(jiàn)、摸不著，純?yōu)樽犹摓跤?、主觀(guān)臆測(cè)，進(jìn)而攻擊中醫(yī)。但我想，真理永遠(yuǎn)會(huì)是真理的，正如磁場(chǎng)也是看不見(jiàn)摸不著的，最終被證實(shí)，被公認(rèn)一樣。

早在清朝就有一著名醫(yī)家對(duì)此進(jìn)行了精妙的闡述［2］，似乎成了該領(lǐng)域的經(jīng)典名言，言及“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳!”（《理瀹駢文》）事實(shí)真是這樣的嗎？有這樣簡(jiǎn)單嗎？別忘了，那時(shí)候尚沒(méi)有物理、化學(xué)、生物，更談不上中藥藥理學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)。也許，外治之理還真不是內(nèi)治之理，外治之藥還真不是內(nèi)治之藥。我權(quán)且從中西醫(yī)角度對(duì)此進(jìn)行了初步思考。

3.1 西醫(yī)角度的認(rèn)識(shí)

3.1.1 現(xiàn)代藥理學(xué)的認(rèn)識(shí) 藥理學(xué)是研究有關(guān)使用化學(xué)物質(zhì)治療疾病時(shí)引起機(jī)體機(jī)能變化機(jī)制的學(xué)問(wèn)，其目的是闡明藥物作用及作用機(jī)制、改善藥物質(zhì)量、提高藥物療效、防治不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的經(jīng)消化道吸收的藥物，我們多從藥物的吸收、分布、代謝、排泄角度進(jìn)行探析，即藥代動(dòng)力學(xué)，但是外治療法是經(jīng)過(guò)皮膚或者腔道吸收，不同于消化道吸收，此種方式的吸收、分布、代謝、排泄我們并不清楚，我們不知其在體內(nèi)進(jìn)行了一種何種變化，正猶如黑匣子一樣。亦正因?yàn)槿绱?，外治療法的毒理學(xué)方面我們亦無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)及研究，不清楚外治療法的安全閾值和療效窗口。

從藥效動(dòng)力學(xué)方面分析，雖然有時(shí)藥物通過(guò)體外吸收要遠(yuǎn)比體內(nèi)吸收的要少，但是一個(gè)客觀(guān)事實(shí)是外治療法的療效是可靠的，有一種可能是藥物發(fā)揮療效與其血藥濃度有時(shí)未必是成正比。研究發(fā)現(xiàn)［3］，在某些疾病尤其是慢性疾病中，血藥濃度低的反而比濃度高的作用好。此種狀態(tài)，目前尚沒(méi)有找到理想的答案，或有人臆測(cè)為安慰劑效應(yīng)，但尚為牽強(qiáng)，缺乏說(shuō)服力。

3.1.2 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)人體的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，體表皮膚或者腔道跟疾病密切相關(guān)，有的甚至是某些疾病的直接靶點(diǎn)?！禖ell》雜志刊登一篇文章顯示［4］，自閉癥的病位不在大腦而是在皮膚神經(jīng)，這項(xiàng)研究再一次說(shuō)明了皮膚是人體最大的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫器官，有的稱(chēng)為第三腦。該項(xiàng)研究表明，對(duì)于該疾病的治療可能作用靶點(diǎn)應(yīng)該是皮膚，這就意味著外治療法在該疾病的干預(yù)中將起到重大作用。

3.1.3 物理刺激的拓展和療效驗(yàn)證 運(yùn)用聲、光、磁、冷、熱、電、力（運(yùn)動(dòng)和壓力）、水等刺激，采用非侵入性、非藥物性的治療來(lái)恢復(fù)身體原有的機(jī)體生理功能，可以稱(chēng)為物理療法，簡(jiǎn)稱(chēng)為理療，它是通過(guò)物理因子的物理能，調(diào)節(jié)神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等而作用機(jī)體，達(dá)到預(yù)防及治療疾病的作用。具有消炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、鎮(zhèn)靜、興奮等作用，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病等具有確證療效，得到了廣泛推廣，常用療法有聲療、光療、水療、電療、冷療、熱療、壓力療法等。

3.2 按照中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)

3.2.1 整體觀(guān)念 中醫(yī)理論的兩大特點(diǎn)是整體觀(guān)念和辨證論治。整體觀(guān)告訴我們?nèi)梭w與天、地、社會(huì)是一個(gè)統(tǒng)一的整體，人體自身也是一個(gè)統(tǒng)一整體，是密不可分的，正因?yàn)槿绱耍瑱C(jī)體的內(nèi)在疾病，一定會(huì)反映到體表，正所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”（《孟子·告子下》）。也可以說(shuō)局部病變大都是整體生理機(jī)能失調(diào)在局部的反映。根據(jù)整體觀(guān)念，可以指導(dǎo)我們內(nèi)病外治，上病下取，下病上取，左病右取，右病上取。

3.2.2 皮部理論 根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，人體有十二皮部，是十二經(jīng)脈之氣在體表皮膚的聚集及反映，具體而言是十二經(jīng)脈及所屬脈絡(luò)在體表的反映，正如《素問(wèn)·皮部論》所說(shuō)：“欲知皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)”“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也。”故而在皮膚一定部位施行穴位貼敷、艾灸、熱熨、梅花針等療法，可治療內(nèi)在臟腑的病變。

3.2.3 藥物作用病變靶點(diǎn) 根據(jù)整體觀(guān)念和經(jīng)絡(luò)理論，內(nèi)在臟腑與外在形體、官竅之間，通過(guò)經(jīng)絡(luò)密切相連，故而病變的靶點(diǎn)可能就在肌表，《靈樞·本藏》說(shuō)：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”《靈樞·海論》言：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)?！薄鹅`樞·九針十二原》說(shuō)：“五臟有疾也，應(yīng)出于十二原，而原各有所出。明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣?！?/p>

每條經(jīng)脈散布著穴位，穴位可能是各種疾病的應(yīng)點(diǎn)，如：中府穴壓痛或肺俞穴出現(xiàn)梭狀或條索狀結(jié)節(jié)，可以顯示肺臟的疾病；闌尾穴明顯壓痛，多為腸癰；脾俞穴有異常變化，多為脾胃病變；橫骨壓痛，多反映月經(jīng)不調(diào)或遺精。

故而外治療法可以通過(guò)作用經(jīng)絡(luò)、穴位達(dá)到治療疾病的作用，吳師機(jī)強(qiáng)調(diào)“膏藥貼法與針灸通”，重點(diǎn)是指“膏藥與針灸取穴相通”。

3.2.4 氣血理論 氣與血是充斥在人體中的重要物質(zhì)，“人之血?dú)饩裾?，所以奉生而周于性命者也?！保ā鹅`樞·本藏》）、“氣者，人之根本也?！保ā峨y經(jīng)·八難》）、“人之有生，全賴(lài)此氣?！保ā额?lèi)經(jīng)·攝生類(lèi)》），氣有推動(dòng)調(diào)控、固攝、溫煦與涼潤(rùn)、防御等作用，血有濡養(yǎng)、化神等作用，外治療法能夠通過(guò)調(diào)節(jié)氣血繼而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，使得疾病得以恢復(fù)。

4 外治療法療效及安全性

即使有比較充分的理論支持，尚且存在一些質(zhì)疑的聲音，這是完全可以理解的，這更說(shuō)明外治療法需要充分的關(guān)注與廣泛的踐行。曾有著名西醫(yī)兒科專(zhuān)家就三伏貼的療效問(wèn)題與我探討，因?yàn)橛形⑿跑浳呐険羧N、指責(zé)患者家屬的從眾心理。我從三伏貼的源起及理論支持做了詳細(xì)解釋?zhuān)⑶蚁Ｍ?lián)合做一個(gè)關(guān)于三伏貼的多中心、大樣本的研究，得到了他的認(rèn)可。這是一種質(zhì)疑心態(tài)、這是一種謹(jǐn)慎心態(tài)、這是一種探討心態(tài)、這是一個(gè)真正的學(xué)者。

我們暫時(shí)并沒(méi)有做一些嚴(yán)格意義上的臨床觀(guān)察，但是從我們科室開(kāi)展的小兒捏脊療法、小兒推拿療法、小兒刺四縫療法在治療小兒厭食、小兒夜啼、小兒食積、小兒便秘、消化不良等疾病來(lái)看，療效是確切的，受到了廣大家長(zhǎng)的好評(píng)，甚至有的家長(zhǎng)認(rèn)為比吃藥要好，尤其是我們開(kāi)展的穴位貼敷，得到了更多的良好評(píng)價(jià)，諸如小兒退熱貼、小兒利咽清扁貼、小兒通便貼、小兒止咳貼、小兒生長(zhǎng)貼、小兒消脂貼已經(jīng)成了“明星貼”，好多家長(zhǎng)來(lái)就是要求開(kāi)這些貼的。

曾有一個(gè)2歲患者，嘔吐，吃什么吐什么，又有腹瀉，家長(zhǎng)不愿意輸液，辨證為暑濕證，適合用藿香正氣口服液，但是吃了就吐，起不到作用，囑咐家長(zhǎng)夜間用棉球蘸滿(mǎn)藿香正氣口服液敷貼于患兒神闕穴，3天以后，患兒痊愈了。

這一些經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明外治療法是有效的，但尚需要更多的同道進(jìn)行踐行，繼而驗(yàn)證并予以推廣。

除卻療效，安全性亦是大家高度關(guān)注的，2017年8月有一篇微信文章影響很大，內(nèi)容為一個(gè)按摩大夫猛烈的手法造成了嬰兒的搖晃綜合征（SBS），在按摩7 d后引起死亡，后續(xù)跟帖的很多，有非議按摩手法欠缺安全性的。我尚不能考證本消息的真實(shí)性，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及附載的圖片來(lái)看，按摩大夫手法夸張，確實(shí)對(duì)嬰兒腦部造成了強(qiáng)烈搖晃和刺激，但是圖片有沒(méi)有PS處理，不好評(píng)判。前者有報(bào)道因?yàn)椴捎冒夥ㄒ渤霈F(xiàn)偏癱的報(bào)道，這是有可能的。但是這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，一定是違規(guī)操作的，或不是真正的中醫(yī)，或根本就沒(méi)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過(guò)，為了掙錢(qián)，混入圈中，為了嘩眾取寵，手法夸張，不計(jì)后果，根本沒(méi)有專(zhuān)業(yè)性、規(guī)范性可言。這種情況下，再安全的方法也是難免有安全隱患的。況且，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，手法就應(yīng)該更加輕柔了。

從外治途徑來(lái)看，藥物的吸收總是不如口服的，故而總體而言外治療法是安全的，外治的手法只要是規(guī)范操作，再結(jié)合兒童的生理特點(diǎn)，也是安全的，此亦需要更多同道的踐行及總結(jié)，繼而為專(zhuān)業(yè)的、規(guī)范的外治療法正本清源。

5 外治療法的特色

外治療法確實(shí)有其獨(dú)到的特色，具備5方面的特點(diǎn)：（1）不用吃藥，不用打針，依從性良好；（2）簡(jiǎn)單、方便、靈驗(yàn)、廉價(jià)；（簡(jiǎn)便效廉）（3）使用簡(jiǎn)便，易于掌握，既可單獨(dú)外用，亦可結(jié)合內(nèi)治法配合應(yīng)用；（4）外治特色，容易被病人記住，容易傳播；（5）不良反應(yīng)小，相對(duì)安全。

但是，在特色的同時(shí)也存在一些不足，或者說(shuō)是為了過(guò)分的特色、過(guò)分的渲染，反而增加了一些玄學(xué)在里頭，或者說(shuō)是存在一些糟粕，如《衛(wèi)濟(jì)·寶書(shū)》載打針?lè)ǎ骸坝民R銜鐵于甲子日，一日煉打陽(yáng)針一枚如韭葉，長(zhǎng)三寸六分；丁酉日打陰針一枚，長(zhǎng)二寸四分；驚蟄日打雷鋒針一枚，長(zhǎng)二寸四分……陽(yáng)針，針獨(dú)疽。陰針，針癰。雷鋒針，針怪形。非怪形者，必須辨認(rèn)仔細(xì)，乃可針?！币桓蓖庵蔚尼樉叩闹谱髡娴氖且株庩?yáng)嗎？正如魯迅先生所諷刺的需要蟋蟀一對(duì)，并且要求是原配的一樣。

又有《中醫(yī)外科學(xué)》做載，野外毒蛇咬傷時(shí)，可立即用火柴頭5～7個(gè)放在傷口上點(diǎn)燃燒灼1～2次，破壞蛇毒，此法蓋用熱力破壞蛇毒，何必拘泥于火柴頭，又非得是5～7根呢？

此種類(lèi)似的玄道，不勝枚舉，基本可以界定為糟粕，應(yīng)該去除。為什么有這些玄呢？

“玄”是生財(cái)之“鑰”，越玄越易讓人相信，越愿意掏錢(qián)?！靶碑a(chǎn)生了誘惑性。但是，作為真正的醫(yī)者，一定要有質(zhì)疑的精神，要實(shí)事求是，一切從患者的利益出發(fā)，取其精華，去其糟粕，去“玄”求“道”。

6 對(duì)外治療法的建議及展望

誠(chéng)然，外治療法是有理論的，是有療效的，是相對(duì)安全的，是有特色的，有很多療法是應(yīng)該推廣的適宜技術(shù)。我們應(yīng)該怎么接受呢？大膽接受？寬容的接受？小心謹(jǐn)慎的接受？還是拒絕？鑒于目前的狀態(tài)，我還是推薦寬容的接受，小心謹(jǐn)慎的接受。諸位同道可以首先嘗試，正所謂“良醫(yī)不廢外治”，不斷的觀(guān)察總結(jié)，如果發(fā)現(xiàn)療效好，安全性好，就應(yīng)該大力推廣。不應(yīng)該心存芥蒂，人云亦云，將一些好的方法拒之門(mén)外。當(dāng)然，采用外治療法相對(duì)而言是要復(fù)雜一點(diǎn)的、麻煩一點(diǎn)的，不像口服藥物那么簡(jiǎn)單，這需要我們不怕麻煩，努力去探索。

鑒于外治療法的特色，我們絕對(duì)有理由相信外治療法的前景一定是好的，一定能夠服務(wù)更多的患者。隨著外治療法關(guān)注度的增強(qiáng)，現(xiàn)代科技的進(jìn)步，外治法的治療機(jī)理將會(huì)日漸解開(kāi)神秘面紗。在這個(gè)過(guò)程中，外治療法應(yīng)該盡可能的借助當(dāng)今高科技；外治療法不應(yīng)該有中西醫(yī)門(mén)戶(hù)見(jiàn)地，要打破思維禁錮，初期采用拿來(lái)主義，有用即用，盡量融合；外治療法要有廣泛的臨床實(shí)踐及大量的臨床數(shù)據(jù)，繼而進(jìn)行機(jī)制、機(jī)理方面的研究。