戴思聰，張艷

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

0 引言

2017 年10 月，黨的十九大報告明確提出健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這一戰(zhàn)略部署，同月，國務院出臺了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)[2017]67 號），提出建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的總體要求，對醫(yī)院開展制度建設的各方面內(nèi)容做出了指示[1]。2018 年8 月，國務院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018 年下半年重點工作任務》（國辦發(fā)[2018]83 號）提出開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點，及時總結(jié)推廣醫(yī)院科學化、精細化、信息化管理經(jīng)驗。可見，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是我國實現(xiàn)“健康中國戰(zhàn)略”的前提條件，對推進公立醫(yī)院改革具有重要意義[2]。筆者通過對政策文件的深入研究，理清現(xiàn)代醫(yī)院管理制度理論體系，結(jié)合實際工作對經(jīng)濟管理相關(guān)制度建設進行探討。

1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設理論闡述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的含義

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，是權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的管理制度，是維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制，是決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的治理機制，能夠促進社會辦醫(yī)健康發(fā)展，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化[3]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設體系

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設包括內(nèi)部管理和外部管理。內(nèi)部管理囊括了醫(yī)院內(nèi)部組織管理、業(yè)務管理、運營管理等方面，從微觀角度入手，在醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)院章程、決策機制、醫(yī)療質(zhì)量管理、人力資源管理、財務后勤管理等制度流程，理順醫(yī)院運營管理涉及的人、財、物、技術(shù)、信息，提高醫(yī)院運營效益[4]。外部管理包括政府辦醫(yī)制度、補償制度、監(jiān)管制度、醫(yī)療保障制度等法律法規(guī)、政策制度，從宏觀層面著手，理順醫(yī)療服務體系的結(jié)構(gòu)布局以及醫(yī)院與政府、行業(yè)、社會之間的關(guān)系。

2 現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟管理制度建設的任務

根據(jù)[2017]67 號、[2018]83 號文件精神，“財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產(chǎn)管理等必須納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理”。建立健全公立醫(yī)院全面預算管理、成本管理、財務報告、信息公開以及內(nèi)部和第三方審計機制，三級醫(yī)院全面落實總會計師制度，確保經(jīng)濟活動合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益[5]。

公立醫(yī)院作為預算單位，應構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟管理架構(gòu)，確立經(jīng)濟責任制；建立健全預算管理制度，加強對預算執(zhí)行的控制與評價；利用信息化手段，推行醫(yī)院全成本核算，加強科室成本核算和成本管控，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務項目、病種成本核算；重視經(jīng)濟運行分析和行業(yè)分析，完善財務報告體系，提高信息質(zhì)量；三級公立醫(yī)院應設總會計師，統(tǒng)籌管理醫(yī)院經(jīng)濟工作；加強醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督，定期進行經(jīng)濟風險評估[6]。

3 醫(yī)院經(jīng)濟管理制度存在的問題

3.1 全面預算制度約束力薄弱

目前醫(yī)院全面預算制度的作用局限于為預算編制提供指導，對預算執(zhí)行的監(jiān)督管理、績效評價等職能發(fā)揮作用不大，制度層面對醫(yī)院運營管理的約束力比較薄弱[7]。《預算法》規(guī)定“政府的全部收入應當上繳國家金庫，任何部門、單位和個人不得截留、占用、挪用或拖欠。對于法律有明確規(guī)定或經(jīng)國務院批準的特定專用資金，可以依照國務院的規(guī)定設立財政專戶”，醫(yī)院在實際編報預算時，醫(yī)療收入并不上繳國庫，也沒有存入特定的財政專戶，缺乏有效的外部約束機制。

3.2 成本管理制度設計滯后

近年來醫(yī)療服務需求持續(xù)增長，公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U張，部分公立醫(yī)院的成本效益理念滯后，制度設計落后于市場和行業(yè)的發(fā)展，缺乏科學化、精細化的成本核算制度，成本控制意識不足，缺乏規(guī)范性的成本控制措施缺乏科學性和規(guī)范性，導致醫(yī)院經(jīng)濟運行分析缺乏成本數(shù)據(jù)支持，不利于醫(yī)療資源優(yōu)化配置。以科室成本核算為例，除了直接費用直接歸集到臨床科室，公用支出、管理費用、醫(yī)輔科室成本、醫(yī)技科室成本需要經(jīng)過多級次的分攤，數(shù)據(jù)收集、分攤方法都需要經(jīng)驗判斷，程序復雜，政府制度層面缺乏統(tǒng)一指導，這樣計算出來的成本數(shù)據(jù)的可靠性、可使用性并不理想。

3.3 財務報告制度指導性不強

2015 年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》是公立醫(yī)院編制財務報告的現(xiàn)行依據(jù)，可參照的財務分析框架主要由純財務指標構(gòu)成，只有定性分析，缺乏定量分析依據(jù)，預算執(zhí)行、成本管理分析內(nèi)容較為簡略，缺乏專項業(yè)務運營分析、戰(zhàn)略分析、行業(yè)分析、風險分析的指引，按照這一框架做出的醫(yī)院財務報告提供的信息比較局限，對財務報告撰寫者個人的業(yè)務水平、分析能力要求很高，往往寫出的報告耗時費力，實際對醫(yī)院運營管理決策的指導意義不大。

4 醫(yī)院經(jīng)濟管理制度建設對策

4.1 構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟管理架構(gòu)

建立“多位一體”的現(xiàn)代化醫(yī)院經(jīng)濟管理組織架構(gòu)，涵蓋財務核算、收支管理、資產(chǎn)管理、預算管理、成本管理、內(nèi)部控制、績效管理、價格管理及內(nèi)部審計等經(jīng)濟業(yè)務相關(guān)職能部門；確立醫(yī)院經(jīng)濟責任制，明確領(lǐng)導班子成員的經(jīng)濟責任、部門和委員會的職能權(quán)限以及人員崗位職責，建立分管領(lǐng)導、部門領(lǐng)導、關(guān)鍵崗位人員輪崗制度和離任審計制度；健全經(jīng)濟業(yè)務議事、決策機制，完善財務管理制度和內(nèi)部控制制度，針對重點管理領(lǐng)域、重大經(jīng)濟事項實行集體決策制，成立醫(yī)院運營管理委員會，下設資產(chǎn)管理委員會、預算管理委員會、成本管理委員會、內(nèi)部控制委員會、績效管理委員會等組織，制定相關(guān)制度和流程圖，嚴格按照制度履行議事、決策職能[8]。

4.2 加強預算績效考核評價

醫(yī)院應建立以財務、審計、第三方顧問組成的預算績效評價小組，保證評價體系設計的中立性和專業(yè)性；按照項目執(zhí)行部門、支出經(jīng)濟分類設置評價指標，運用平衡記分卡，衡量部門取得的業(yè)績和不同支出的使用效果；建立預算績效問責制度，明確項目考核標準、獎懲措施規(guī)定，將預算執(zhí)行情況與部門績效分配掛鉤，加大預算管理制度對醫(yī)院實際工作的約束力；建立預算分析報告制度，按季度、半年、全年編制預算報告，加強預算分析，為預算績效評價提供輔助；建立財政資金風險防范機制，對國庫集中支付、電子簽章保管進行規(guī)范化管理，保證資金安全；自2019 年1 月起公立醫(yī)院執(zhí)行新的政府會計制度，規(guī)定財務會計和預算會計實行“平行記賬”“雙功能”“雙基礎(chǔ)”和“雙報告”，醫(yī)院應盡快配合政府會計改革對預算管理制度進行修訂和完善。

4.3 建立全員參與的成本管理制度

全成本核算是一項龐大、繁雜的工作，成本中心覆蓋了醫(yī)院各個科室、各個員工、各項業(yè)務，成本管理制度的設計建立，需要全員參與，而不是成本會計一個人的工作，更不是財務部門一個部門的工作[9]。醫(yī)院應建立成本管理領(lǐng)導小組，各成本中心設成本控制專員，要求每個員工理解成本核算的意義、核算程序、成本控制目標、成本控制措施、成本考核方法。只有醫(yī)院上下全員參與成本制度的設計、完善過程，才能完整地考慮到成本核算的各種要素，準確地收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，設計出符合實際工作的成本分攤方案，不斷糾正偏差，充分發(fā)揮全成本核算的優(yōu)勢，醫(yī)院運行效率和經(jīng)濟效益才能得以提升。

三甲醫(yī)院全面落實總會計師制度有利于醫(yī)院經(jīng)濟管理制度的建設和實施，總會計師不能形同虛設，要作為醫(yī)院領(lǐng)導班子的一員充分發(fā)揮作用，在其位謀其政，參與醫(yī)院戰(zhàn)略決策，建立健全制度，加強預算管理、成本控制，規(guī)范財務報告信息，為醫(yī)院的經(jīng)濟運行保駕護航[10]。