張菊

（貴州省清鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，貴州 清鎮(zhèn) 551400）

0 引言

宮內(nèi)合并宮外妊娠即同一時(shí)期有2 個(gè)或多個(gè)胚胎在生殖系統(tǒng)不同位置著床發(fā)育，且至少有1 個(gè)胚胎位于宮內(nèi)正常發(fā)育，其余胚胎則為宮外孕[1-4]。本研究回顧性分析1 例IVF-ET 術(shù)后發(fā)生宮內(nèi)妊娠合并輸卵管壺腹部妊娠患者臨床資料，以探討發(fā)病原因、臨床特征及治療方案等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者于2018 年10 月16 日由我院急診接入，性別女，年齡30 歲，已婚。就診主訴“停經(jīng)65 d，IVF-ET 術(shù)后46 d，腹痛1 h”。8 月12 日末次月經(jīng)，平素經(jīng)量適中、周期規(guī)律且無(wú)痛經(jīng)和血塊；8 月31日外院進(jìn)行IVF-ET 手術(shù)，植入胚胎2 個(gè)，術(shù)后支持治療用藥黃體酮、補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后2 周自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性；9 月30 日外院行B 超檢查，可見(jiàn)胎芽及胎心管搏動(dòng)，提示宮內(nèi)早孕；10 月16 日患者下腹出現(xiàn)撕裂樣持續(xù)疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，期間發(fā)生暈厥，約持續(xù)5 min 后自行蘇醒，有肛門(mén)墜脹感。

1.2 臨床表現(xiàn)

查體：體溫36.8 ℃，脈搏122 次/min，呼吸22次/min，血壓70/40 mmHg。一般情況差，心肺無(wú)異常，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，下腹部尤甚，移動(dòng)性濁音呈陽(yáng)性，腸鳴音弱。腹部穿刺抽出2 mL 不凝血。

入院后首次B 超檢查：①宮內(nèi)早孕，單胎存活；②雙側(cè)卵巢增大，左側(cè)62 mm×32 mm、右側(cè)92 mm×61 mm，雙側(cè)卵巢多發(fā)性囊腫結(jié)構(gòu)，左側(cè)約29 mm×22 mm、右側(cè)約42 mm×32 mm；③盆腔積液、腹腔積液，肝腎隱窩、脾腎隱窩及子宮周?chē)郊安灰?guī)則液性暗區(qū)，較深一處范圍約103 mm×62 mm，可見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)漂浮。

1.3 初步診斷

入院初步診斷：①失血性休克；②腹腔內(nèi)出血，卵巢黃體破裂、宮外孕待查；③宮內(nèi)早孕；④卵巢刺激綜合征；⑤失血性輕度貧血。

2 檢查治療

在全身麻醉情況下實(shí)施急診剖腹探查術(shù)+右側(cè)輸卵管部分切除術(shù)+右側(cè)卵巢黃素囊腫、濾泡囊腫剝除術(shù)+右側(cè)卵巢成形術(shù)，積極抗休克治療并與患者家屬溝通同意手術(shù)。剖腹探查：腹腔大量積血及血凝塊，總量約為2800 mL；子宮增大、表面光滑；右側(cè)輸卵管壺腹部破口，約1.5 cm，伴有活動(dòng)性出血，胚胎有胎膜包裹，可見(jiàn)羊水和組織，胚胎及胎盤(pán)等嵌頓；右側(cè)卵巢不規(guī)則增大，約8 cm×7 cm×6 cm，查見(jiàn)7 個(gè)3～4 cm 直徑黃素囊腫以及2 cm、5 cm 直徑濾泡囊腫，輸卵管傘端與卵巢包塊粘連；左側(cè)卵巢增大，約5 cm×4 cm×3 cm，部分表現(xiàn)為囊性，考慮與卵巢過(guò)度刺激有關(guān)。

手術(shù)切除右側(cè)部分輸卵管，剝除右側(cè)卵巢黃素囊腫和濾泡囊腫，并行右側(cè)卵巢成形術(shù)。術(shù)后治療使用黃體酮注射液20 mg/次，1 次/d，肌注保胎；術(shù)后第3 天遵上級(jí)醫(yī)院要求給予黃體酮注射液40 mg/次，1 次/d，持續(xù)用藥7 天，同時(shí)加用注射用絨促性素2000 IU/次，1 次/d，肌肉注射，持續(xù)用藥5 d保胎治療。手術(shù)治療后第4 天復(fù)查B 超，顯示宮內(nèi)胚胎存活，且處于繼續(xù)發(fā)育狀態(tài)；第8 天患者即治愈出院。手術(shù)病理報(bào)告明確：①右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠；②右側(cè)卵巢黃體囊腫破裂出血。

3 討論

3.1 發(fā)病原因及預(yù)防

IVF-ET 手術(shù)依據(jù)患者年齡每次可植入2～3 個(gè)胚胎，正常情況下單個(gè)胚胎可順利進(jìn)入子宮著床發(fā)育，胚胎數(shù)量增多，著床在生殖系統(tǒng)其他部分幾率就有所增加，從而提高宮內(nèi)合并宮外妊娠風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。移植胚胎時(shí)植入管位置、注液量可能引起胚胎移動(dòng)未在宮內(nèi)妊娠。若輸卵管存在炎癥、積水或狹窄不暢，也可導(dǎo)致胚胎滯留在輸卵管內(nèi)，炎癥積水含有的蛋白成分還會(huì)為胚胎生長(zhǎng)提供一定營(yíng)養(yǎng)[8]，形成異位妊娠。預(yù)防IVF-ET 術(shù)后合并妊娠則可采用單胚胎植入方式，并積極關(guān)注輸卵管狀況。

3.2 臨床診斷和治療

陰道異常出血、腹痛是異位妊娠的主要癥狀表現(xiàn)，臨床確診單純異位妊娠難度較小，但合并宮內(nèi)妊娠時(shí)則可因?yàn)樵型戎笜?biāo)檢查正常而忽略異位妊娠[9-10]。臨床診斷宮內(nèi)合并宮外妊娠需仔細(xì)觀察患者癥狀體征，對(duì)HCG 值實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，采用B 超多次檢查。臨床治療應(yīng)在保留宮內(nèi)胚胎基礎(chǔ)上去除異位妊娠灶，及時(shí)開(kāi)腹探查或采用腹腔鏡手術(shù)是目前最常用的辦法。開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)各具優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)行手術(shù)方案時(shí)必須以安全、迅速、徹底為基本原則，最大限度減少對(duì)胎兒的影響，術(shù)后積極保胎治療，預(yù)防感染。