孫明銳 中國平安人壽保險股份有限公司黑龍江分公司

一、什么是保險欺詐？

保險欺詐是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經(jīng)營類和合同詐騙類等；

保險金詐騙類欺詐行為：包括故意虛構(gòu)保險標的。騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故騙取保險金的行為等

非法經(jīng)營保險業(yè)務類欺詐行為：包括非法設立保險公司、非法設立保險中介機構(gòu)，設立虛假的保險機構(gòu)網(wǎng)站，假冒保險公司名義設立微博、發(fā)送短信開展業(yè)務、非法開展商業(yè)保險業(yè)務、非法經(jīng)營保險中介業(yè)務，以及銷售境外保險公司保單等行為；

保險合同詐騙類欺詐行為：包括銷售非法設立的保險公司的保單、假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資行為；

本文所述主要涉及保險金詐騙類；保險金詐騙主要為保險關(guān)系中投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞保險標的真實情況，誘使保險人承保，或者利用保險合同內(nèi)容，故意制造或捏造保險事故造成保險公司損害，以謀取保險理賠金的。

二、保險欺詐的危害有哪些？

投保人欺詐的主要目的就是通過較小的保險費，換取大額乃至幾十倍的賠付金，這種以小搏大的現(xiàn)象是與社會風氣及個人道德品質(zhì)密切相關(guān)的。

保險是通過分攤、代位、大樹法則等原則對投保人及被保險人風險的一種保障，而保險欺詐雖為少數(shù)，但欺詐后必然會損害其他投保人和被保險人的利益，損害保險公司的利益及公眾形象，影響保險的社會功效，違背保險設立的宗旨；故防范保險欺詐為全行業(yè)共同關(guān)注研究并執(zhí)行的方向。

三、保險欺詐危害外溢

保險行業(yè)是一種經(jīng)營風險的商業(yè)行為，是一種風險管控工具，是社會治理體系的重要組成部分。預防保險欺詐，對于維持自身正常經(jīng)營、保護保險消費者合法權(quán)益和完善社會治理體系都具有積極作用。反之，出現(xiàn)保險欺詐，必然會傷害到以上三個方面的利益，也會反映出上述三方主體中存在的瑕疵甚至短板。根據(jù)唯物辯證法的世界觀和方法論，保險欺詐的根源同時兼具內(nèi)因和外因。

內(nèi)因。有兩大根源：一是審核流于形式，保險公司內(nèi)控制度和執(zhí)行存在完善的空間。二是行業(yè)信息封閉，保險公司在收到報案材料以后才會發(fā)現(xiàn)存在“多家投?！鼻楣?jié)，保險行業(yè)內(nèi)部保險公司之間信息不共享，存在“信息孤島”現(xiàn)象。

外因。保險公司雖存在調(diào)查渠道，但仍未弱勢群體，對于醫(yī)院及公檢法部門取證難度較大，加強醫(yī)療、交通等社會管理系統(tǒng)建設，方便各方面信息共享，對打擊保險欺詐案件產(chǎn)生有較大作用，需有效改善社會治理體系中，各行業(yè)之間信息不對稱情況。

四、運用大數(shù)據(jù)反保險欺詐

大數(shù)據(jù)是指無法在可承受的時間范圍內(nèi)用常規(guī)軟件工具進行捕捉、管理和處理的數(shù)據(jù)集合，是需要新處理模式才能具有更強的決策力、洞察發(fā)現(xiàn)力和流程優(yōu)化能力來適應海量、高增長率和多樣化的信息資產(chǎn)。大數(shù)據(jù)有五個特點即:大量、高速、多樣、價值密度、真實性。在當前網(wǎng)絡信息的社會中，信息已是不可缺位的源泉，整合、收集信息是反保險欺詐工作十分重要的工作，也是甄別案件的來源和渠道，要獲取信息的來源就必須具有必要的技術(shù)支持。

保險監(jiān)管部門對保險欺詐從來都是零容忍，2018年起監(jiān)管部門牽頭提升行業(yè)運用大數(shù)據(jù)精準打擊保險欺詐行為的能力，深入挖掘承保與理賠等反保險欺詐關(guān)鍵信息，改變原有反保險欺詐工作停留在手工作業(yè)的原始方式；保險行業(yè)協(xié)會牽頭各保險公司通力合作通過反保險欺詐信息綜合平臺，建立保險公司之間的疑似案件信息資料庫。形成保險欺詐疑似信息共享平臺。同時，保險公司之間建立定期案件分析研討會，研判案例，相互學習，相互啟發(fā)，形成線上、線下協(xié)作機制。反保險欺詐信息綜合平臺，可由各省保險行業(yè)協(xié)會牽頭各地（市）保險行業(yè)協(xié)會建立平臺，對接各保險公司。中保協(xié)再將各省的信息整合，形成全國性的反保險欺詐大數(shù)據(jù)信息的大網(wǎng)絡。2019年各地中保協(xié)利用大數(shù)據(jù)精準指導各保險公司進行配合打擊欺詐行為。

五、大數(shù)據(jù)技術(shù)在平安人壽反保險欺詐工作的運用及探索

平安人壽總部2017年與外部合作開發(fā)天鷹系統(tǒng)，為平安反保險欺詐人員提供一個專業(yè)的數(shù)據(jù)風險操作平臺；平臺引入外部五大途徑風險信息數(shù)據(jù)，整合內(nèi)部兩核、客服、前線三大各渠道風險數(shù)據(jù)，實現(xiàn)天鷹系統(tǒng)與八大系統(tǒng)實時對接，僅17年當年統(tǒng)計共對接1800萬條數(shù)據(jù)，提供審核決策支持，經(jīng)初步運行實現(xiàn)減少承保風險保額約6千萬。

天鷹系統(tǒng)中根據(jù)大數(shù)據(jù)提供部分KRI指標，全稱為關(guān)鍵風險指標(Key Ris kIndex)，旨在制定場景化風險指標，并根據(jù)友好的可視化數(shù)據(jù)監(jiān)控模塊，對公司各方面的風險指標進行實時監(jiān)控和預警；對不同指標、維度、月份直觀的可視化風險，每個風險指標按月按機構(gòu)全局動態(tài)監(jiān)測，風險指標自動預警及可視化且支持篩選多維度條件，支持多指標疊加看風險，支持數(shù)據(jù)圖表查看營業(yè)區(qū)部組情況；通過橫向?qū)Ρ?、時間對比、及內(nèi)在分析精準定位風險。

總公司及各子公司根據(jù)KRI指標有針對性分析，并在系統(tǒng)中制定審計方案，通過審計發(fā)現(xiàn)多起欺詐案件并能發(fā)現(xiàn)有價值的風險問題。

六、后續(xù)思考

當前經(jīng)濟形勢下保險欺詐呈現(xiàn)形式多樣化、手段隱蔽化，反保險欺詐工作仍需常抓并行程行業(yè)共識；單獨一家公司大數(shù)據(jù)平臺的建設仍有一定的局限性，建立全行業(yè)的反保險欺詐大數(shù)據(jù)平臺需要保險業(yè)內(nèi)、業(yè)外的通力合作，只有共同努力才能達到消滅保險欺詐生長的溫床；運用大數(shù)據(jù)打擊反保險欺詐勢在必行！