許劍中 無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)保辦

目前，我國的全民醫(yī)療保障體系已初步形成，參保人員比率占到90%以上。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，基本醫(yī)療保險制度體系的一些實際性問題已經(jīng)開始顯現(xiàn)，首先，并存的三大制度體系差異較大，阻礙了經(jīng)濟社會和城鄉(xiāng)一體化的可持續(xù)發(fā)展，其次，影響了衛(wèi)生目標(biāo)的實現(xiàn)，所以對三大醫(yī)保制度體系進行整合是很必要的。為了進一步促進醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，2012年11月黨的十八大報告強調(diào)“統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度”。自十八大報告以來，我國在實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合方面有了新的突破，對各地醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了非常大的影響[1]，對于很多醫(yī)療機構(gòu)來說，既是機遇又是挑戰(zhàn)。

在社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展過程中，伴隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的全面覆蓋和應(yīng)用，國家實施的醫(yī)療保障體系在公平、高效和可持續(xù)的全民健康推動下，面臨著更多的挑戰(zhàn)。在當(dāng)前新形勢下，黨中央、國務(wù)院做出了對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度進行整合的重要決策，2016年1月印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，目的是要建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度[2]。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的整合對醫(yī)療機構(gòu)的影響

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保整合為醫(yī)療機構(gòu)帶來機遇。在國家實施居民基本醫(yī)保整合后，醫(yī)療機構(gòu)都統(tǒng)一了服務(wù)流程，對于醫(yī)保的報銷比例及范圍，都形成了一系列的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，而且將醫(yī)保政策進行及時公示和反饋，對參保人員更加公平公正。對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障整合后，根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定實施，久而久之，在多次的實踐過程中，也有利于對醫(yī)保政策起到宣傳的作用。各個醫(yī)療機構(gòu)都按照醫(yī)保政策統(tǒng)一規(guī)定實施，通過醫(yī)保實時結(jié)算和報銷，有利于體現(xiàn)醫(yī)保管理指標(biāo)的統(tǒng)一性，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，無論是對部門管理還是對考核指標(biāo)，都有了統(tǒng)一的醫(yī)保管理辦法，也為醫(yī)療機構(gòu)的工作帶來極大的方便[1]。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合為醫(yī)療機構(gòu)帶來挑戰(zhàn)。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合發(fā)展的過程中，醫(yī)保政策的更新，對城鄉(xiāng)居民而言非常陌生，醫(yī)療機構(gòu)更須承擔(dān)起宣傳和具體實施的任務(wù)，包括醫(yī)保的報銷范圍、報銷流程，費用的支付比例，都需要醫(yī)療機構(gòu)實施宣傳、組織培訓(xùn)。通過對各部門的培訓(xùn)，使每一位醫(yī)務(wù)人員在接待患者時能準(zhǔn)確講解醫(yī)保政策，能在工作中及時幫助參保患者答疑解惑，或者為其指導(dǎo)，避免因患者對醫(yī)保政策的誤解而導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)不滿意的情況發(fā)生。

（三）國家實施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合面臨的壓力。通過整合，醫(yī)保待遇較之以前有所提高，醫(yī)保患者就醫(yī)更加便捷。如果在日常工作中醫(yī)保管理部門不能吃透政策，隨著醫(yī)保覆蓋面的越擴越大，參保人員日益增多，會造成參保住院患者的總費用增速較快。上述的現(xiàn)象對醫(yī)療保險基金管理造成了較大的壓力，也讓醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了一定的虧損現(xiàn)象。從整體而言，醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展壓力將越來越大[3]。

二、醫(yī)療機構(gòu)的機遇與發(fā)展

（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理

為了全面推動城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度，醫(yī)療機構(gòu)要加大宣傳力度，在醫(yī)院內(nèi)外都要加強宣傳。醫(yī)院的人流量非常多，通過門診大廳設(shè)置流媒體和宣傳欄，對住院病人發(fā)放告參保人員書等宣傳資料，讓大多數(shù)患者和家屬能夠知曉。同時，在醫(yī)院組織的社區(qū)義診活動中，可以會同社區(qū)居委會一起宣傳新政策。在實施的進程中，存在許多的具體管理工作，因此需要多方面部門共同協(xié)作，確保醫(yī)保管理工作的提升，需要靠各科室之間的相互協(xié)作，對出現(xiàn)的問題由各科室作出反饋，實施對醫(yī)療保障制度的長效管理，促進醫(yī)保管理部門和各臨床科室間緊密合作，提升醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。

（二）促進醫(yī)療機構(gòu)的信息化發(fā)展

現(xiàn)在提倡“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，這是方便老百姓就醫(yī)的又一重要舉措，從醫(yī)療機構(gòu)的角度看既是機遇又是挑戰(zhàn)。

1.擴大醫(yī)療市場。醫(yī)療資源實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”以后，醫(yī)院的就醫(yī)半徑被擴大，而大醫(yī)院的影響力更大，它不光是通過實體醫(yī)保虹吸病人，還可以通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約去虹吸病人，這樣的話，醫(yī)院的醫(yī)療市場也會擴大。

2.提高社會影響。實行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，老百姓的就醫(yī)選擇方便了，它會選擇更好的醫(yī)院，更好的醫(yī)生，更好的政策，因此醫(yī)院必須付出更多的實際行動，用技術(shù)、用服務(wù)、用創(chuàng)新去贏得競爭力，同時醫(yī)院也會在大眾心中獲得一定的知名度。

三、醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展與展望

國家全面進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合，不但給參保人員就醫(yī)帶來了極大的便利，也為醫(yī)院帶來了相當(dāng)一部分的醫(yī)療資源。當(dāng)然，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合在為醫(yī)療機構(gòu)帶來經(jīng)濟效益的同時，也為醫(yī)療機構(gòu)帶來了挑戰(zhàn)，需要醫(yī)療機構(gòu)做好城鄉(xiāng)醫(yī)保整合業(yè)務(wù)的鏈接[1]，制定配套的醫(yī)保管理流程。醫(yī)療機構(gòu)要緊緊圍繞醫(yī)保體制改革這條主線，注重新技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)合醫(yī)保工作靈活管理，做到既要提高醫(yī)保工作效率，又要大大方便廣大參保人員，為他們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院應(yīng)更好的發(fā)揮應(yīng)有的作用，利用信息化手段優(yōu)化流程，促進醫(yī)保信息系統(tǒng)的全面建設(shè)。隨著新政策的落實，希望醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能加強對醫(yī)療機構(gòu)的信息化支持，方便患者與醫(yī)院及時結(jié)算。隨著多種支付模式的出臺，未來醫(yī)保結(jié)算與支付將變得越來越便捷，但仍需各部門共同努力，肩負(fù)醫(yī)?，F(xiàn)代化發(fā)展的重任。