蔡日生 王漢兵 楊子文 賴曉紅 歐偉明

佛山市第一人民醫(yī)院（廣東佛山528000）

胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic vari?ceal ligation，EVL），能夠有效治療食管靜脈曲張破裂出血，甚至可以防止再出血，降低再出血率，并且已經(jīng)在臨床上得以廣泛應(yīng)用［1-2］。而無痛胃鏡的方式則可以更好地避免普通胃鏡下因患者咽喉部、食道等受到強烈刺激引發(fā)的惡心、嘔吐和嗆咳等不良反應(yīng)，提高患者的舒適度，為行胃鏡提供了良好的操作條件，也大大提高了患者接受治療的主動性［3］。一般在行無痛EVL時，都會選用烷基酸類的短效靜脈麻醉藥丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)和維持，但由于丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果較差，常常也會使患者在手術(shù)過程中因疼痛而出現(xiàn)肢體活動的情況，而加大丙泊酚的用量，又會引發(fā)患者出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)［4］。右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺受體激動劑［5］，其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用較好、半衰期短，不僅可以減少患者對手術(shù)過程中疼痛的記憶，還可以降低患者應(yīng)激反應(yīng)所造成的損傷［6］，減少患者生理和心理傷害。而酒石酸布托菲諾是一種混合型阿片受體激動拮抗藥［7］，主要通過其代謝產(chǎn)物來激活κ受體而形成鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的6～10倍，而且起效快、副作用小，可以降低呼吸抑制的發(fā)生，提高患者的順應(yīng)性，迅速降低患者的疼痛感，提高患者繼續(xù)接受治療的積極性。因此，如何更好地彌補丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)上的缺陷，對行無痛EVL的手術(shù)順利進行和減輕患者出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)具有非常重要的意義。所以，本研究主要觀察比較酒石酸布托啡諾或右美托咪定分別聯(lián)合丙泊酚在無痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)中的臨床麻醉鎮(zhèn)痛效果，為行無痛EVL提供一定的臨床依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月至2018年4月行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的患者共90例，年齡在29～73歲范圍內(nèi)，男48例，女42例，Child?Pugh：B?C級，ASA：Ⅰ?Ⅱ級。剔除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病者，腎功能不全者，精神異常者，鎮(zhèn)靜藥物或阿片類藥物依賴者以及藥物過敏者。將患者隨機分為右美托咪定聯(lián)合組（A組，30例）、酒石酸布托啡諾聯(lián)合組（B組，30例）和單純丙泊酚組（C組，30例）。所劃分的三組患者在性別比、年齡、體質(zhì)量以及ASA分級和Child?Pugh分級上差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分組具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 不同組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of different groups of patients ±s

表1 不同組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of different groups of patients ±s

ⅡC 分組A組B組C組例數(shù)30 30 30年齡（歲）49.6±11.2 50.7±12.9 49.8±10.1性別比男/女17/13 14/16 15/15體質(zhì)量（kg）53.6±11.7 52.4±13.1 53.2±12.2 ASA分級Ⅰ16 17 16 14 13 14 Child-Pugh分級B 15 16 15 15 14 15

1.2 麻醉過程所有患者術(shù)前禁食禁飲12 h。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，有效開放右上肢靜脈通道，經(jīng)鼻導(dǎo)管給予氧氣吸入，氧流量4～6 L/min，手術(shù)過程中一直通過多功能監(jiān)護儀來監(jiān)測患者的心率（HR）、血壓（MAP）、呼吸頻率（RR）以及血氧飽和濃度（Sp（O2））。其中A組靜脈注射阿托品0.25 mg（江蘇方強制藥廠，國藥準(zhǔn)字H32020236），2 min后靜脈緩慢泵注右美托咪定0.6 μg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085），輸注時間為10min，然后靜脈緩慢注射丙泊酚1.0?2.0 mg/kg（英國阿斯利康公司，濃度為1%，批號H20130535）；B組靜脈注射阿托品0.25 mg，2 min后靜脈緩慢注射酒石酸布托啡諾10 μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454），然后再靜脈緩慢注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，而C組靜脈注射阿托品0.25 mg，2 min后靜脈緩慢注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，所有組在手術(shù)過程中均以丙泊酚3～5 mg/（kg·h）維持麻醉，等到患者的睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后插入內(nèi)鏡施行套扎術(shù)進行治療，在胃鏡檢查的過程中，時刻觀察患者的反應(yīng)來評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以防止患者出現(xiàn)麻醉過深的情況，若患者的肢體不斷活動、頻繁出現(xiàn)皺眉等表情，表示麻醉的深度不夠，則按0.5～1.0 mg/kg的劑量酌情追加丙泊酚。手術(shù)過程中必須密切觀察患者的生命體征，如果血壓低于80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則需要注射麻黃堿10～20 mg，當(dāng)心率低于50次/min時，則需要注射阿托品0.2～0.5 mg，若術(shù)中Sp（O2）＜90%，則需要通過托下頜或簡易呼吸器來輔助患者呼吸。3組患者的胃鏡操作人均為同一個醫(yī)生。操作結(jié)束后將內(nèi)鏡退出，并立刻停止輸注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后將患者推送到恢復(fù)室進行觀察，清醒30 min后送回到病房。

1.3 記錄指標(biāo)觀察記錄患者給藥前（T0）和給藥后 5 min（T1）、15 min（T2）及 25 min（T3）時的 HR、MAP、RR和Sp（O2），記錄手術(shù)耗費時間、清醒時間（停藥至喚之睜眼，能準(zhǔn)確回答自己的姓名、年齡以及位置的時間）和手術(shù)過程中丙泊酚的總用量，并對內(nèi)鏡醫(yī)生滿意度評分和不良反應(yīng)進行比較。其中內(nèi)鏡下視野滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)為：無分泌物或極少量分泌物，完全不影響視野為滿意；分泌物不多，對視野無明顯影響為較滿意；分泌物較多影響視野，但對操作無明顯影響為一般；分泌物很多，影響觀察，需反復(fù)調(diào)整內(nèi)鏡或沖水才能完成操作為不滿意。食管蠕動情況滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)為：食管無明顯可見蠕動為滿意；食管有可見蠕動，但不影響操作為較滿意；食管有較強蠕動，對內(nèi)鏡下操作有一定影響為一般；食管有強烈蠕動或明顯惡心嘔吐嚴(yán)重影響操作為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包對實驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析，所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，進行配對t檢驗，而計數(shù)資料則采用χ2檢驗。其中當(dāng)P＜0.05時，表示結(jié)果的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時間點HR、MAP、RR和Sp（O2）的比較在同一時間點上，C組的HR最高，A組次之，B組最低（P＜0.05），與T0相比，3組在不同時間點的HR均明顯降低。其中，A、B兩組患者的MAP都在輕微升高后恢復(fù)正常，與T0相比，T1時MAP升高的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而C組在各時間點上MAP沒有明顯變化。在不同時間點上，3組患者的RR和Sp（O2）均沒有發(fā)生明顯變化（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 不同組患者在不同時間點HR、MAP、RR及Sp（O2）的比較Tab.2 Comparison of HR，MAP，RR and Sp（O2）in different groups of patients at different time points ±s

表2 不同組患者在不同時間點HR、MAP、RR及Sp（O2）的比較Tab.2 Comparison of HR，MAP，RR and Sp（O2）in different groups of patients at different time points ±s

注：*表示與T0比較，P＜0.05；#表示與單純丙泊酚組（C組）比較，P＜0.05，&表示與右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組（A組）比較，P＜0.05

組別T0T1T2T3 HR（次/min）MAP（mmHg）RR（次/min）Sp（O2）（%）A B C A B C A B C A B C例數(shù)（n）30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 94.4±4.8 93.2±5.9 94.6±3.9 84.5±10.1 83.8±6.4 84.1±5.7 17.8±2.7 16.9±3.1 17.4±2.6 98.4±8.9 97.9±7.9 98.6±7.3 69.4±6.6*#60.1±4.7*#&77.6±4.1*88.4±5.3*89.1±8.3*86.2±5.2 16.2±1.9 16.1±1.1 16.5±1.7 97.6±7.3 98.4±9.7 98.4±8.1 67.2±5.7*#62.2±5.3*#&75.9±4.7*83.6±8.6 84.0±4.9 84.7±3.8 16.5±2.1 16.2±1.6 16.4±2.3 98.6±8.6 97.2±5.6 97.8±7.2 68.8±7.2*#63.1±6.2*#&76.2±5.3*84.9±7.7 83.4±7.6 85.1±6.3 17.1±1.8 16.7±1.7 17.2±2.1 98.5±9.1 98.3±7.5 98.5±6.9

2.2 內(nèi)鏡下視野滿意度和食管蠕動情況滿意度評分與C組相比，A、B兩組患者在內(nèi)鏡下視野和食管蠕動情況滿意度評分中滿意和一般的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而A、B兩組之間在滿意度評分的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），評分結(jié)果見表3。

表3 不同組患者內(nèi)鏡下視野及食管蠕動情況滿意度的比較Tab.3 Comparison of endoscopic visual field and esophageal peristalsis in different groups of patients

2.3 患者手術(shù)耗費時間、清醒時間及手術(shù)中丙泊酚總用量的比較A、B兩組患者的手術(shù)耗費時間和清醒時間明顯小于C組（P＜0.05），而A、B兩組之間則沒有明顯差異（P＞0.05）。另外，C組患者在整個手術(shù)過程中使用丙泊酚的用量是最多的，A組次之，B組最少（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

表4 不同組患者手術(shù)耗費時間、清醒時間以及丙泊酚總用量的比較Tab.4 Comparison of time，awake time and total propofol consumption in different groups of patients ±s

表4 不同組患者手術(shù)耗費時間、清醒時間以及丙泊酚總用量的比較Tab.4 Comparison of time，awake time and total propofol consumption in different groups of patients ±s

注：*表示與C組比較，P＜0.05，#表示與A組相比，P＜0.05

組別A B C丙泊酚總用量（mg）266.2±53.7*254.9±60.2*#442.3±49.3例數(shù)30 30 30手術(shù)耗費時間（min）32.1±7.2*31.5±8.3*38.2±5.4清醒時間（min）15.4±4.8*15.1±5.2*17.3±3.7

2.4 不同組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比A組患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了2例短暫性高血壓，B組患者在手術(shù)過程中有1例低血壓，C組患者出現(xiàn)了4例短暫性高血壓，經(jīng)調(diào)整后均可恢復(fù)；A組有3例患者出現(xiàn)了心動過緩，而B組只有1例心動過緩的患者，C組有4例患者出現(xiàn)心動過緩，經(jīng)減量處理后都能得到緩解，A、B組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、口干或妄語等不良反應(yīng)，而C組在加大丙泊酚用量后有3例患者出現(xiàn)了呼吸抑制，經(jīng)調(diào)整后可恢復(fù)。

3 討論

肝硬化患者在臨床上最主要的表現(xiàn)是食管靜脈曲張，進而破裂出血，首次破裂出血的風(fēng)險性約15%，隨后風(fēng)險性還會以每年5%～15%的增長速率增加，極大程度地影響了患者的治療效果，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡［8］。因此，臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)可以結(jié)扎食管曲張靜脈，使其靜脈閉塞，能夠很好地控制或避免食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致的大出血，甚至防止二次出血［9］，降低了肝硬化患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，也提高了肝硬化患者的存活率［10］。但普通胃鏡會刺激患者的咽喉部、食道等，引起患者不適，還會有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，增加了內(nèi)鏡醫(yī)生的操作難度，也可能會使患者出現(xiàn)緊張、躁動的情緒，甚至拒絕繼續(xù)進行手術(shù)。無痛胃鏡的出現(xiàn)，不但可以緩解患者因插管出現(xiàn)的不良反應(yīng)，還可以提高患者在操作過程中的舒適度，有利于內(nèi)鏡醫(yī)生順利完成操作，提高成功率［11］。然而，由于丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果較差，患者會因疼痛引起肢體活動，進而影響手術(shù)的順利進行，但丙泊酚用量過大又會出現(xiàn)呼吸抑制、清醒時間延長等，增加了麻醉的風(fēng)險［12］。本研究中單純使用丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)，雖然能夠有效降低患者心率，但手術(shù)耗時和清醒時間，以及丙泊酚總用量都明顯高于聯(lián)用組，說明單純使用丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)，對手術(shù)的進行和患者都存在較大的隱患。

右美托咪定作為一種較新型的高度選擇性的α2腎上腺受體激動劑［13］，其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用較好、半衰期短，在各種臨床手術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛地應(yīng)用，不僅可以減少患者對手術(shù)過程中疼痛的記憶，還可以降低患者應(yīng)激反應(yīng)所造成的損傷［14］，減少患者生理和心理傷害。羅偉等［15］通過觀察不同劑量下的右美托咪定在OPCABG患者手術(shù)中對血液動力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠有效抑制交感神經(jīng)興奮，降低心血管的不良發(fā)應(yīng)，保護心臟。而曾雪云等［16］通過比較右美托咪定復(fù)合丙泊酚在無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)中患者的鎮(zhèn)痛效果、起效時間、蘇醒時間等臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合丙泊酚能夠有效降低呼吸抑制的發(fā)生和不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果良好。而酒石酸布托菲諾是一種混合型阿片受體激動拮抗藥［17］，主要通過其代謝產(chǎn)物來激活κ受體而形成鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的6～10倍，而且起效快、副作用小。王祝東等［18］觀察比較了酒石酸布托啡諾復(fù)合丙泊酚在無痛結(jié)腸鏡上的臨床麻醉效果，發(fā)現(xiàn)酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于麻醉可以有效降低丙泊酚的用量，還可以降低呼吸抑制的發(fā)生率，喚醒速度快，鎮(zhèn)痛效果好。而姚宏等［19］發(fā)現(xiàn)酒石酸布托啡諾應(yīng)用于無痛胃鏡上，可以穩(wěn)定患者氣血指標(biāo)，減輕疼痛程度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。在本研究中，與T0相比，三組在不同時間點的HR均明顯降低，而在同一個時間點下，C組的HR最高，A組次之，B組最低（P＜0.05）；A、B兩組患者的MAP都在輕微升高后又會恢復(fù)正常，與T0相比，T1時MAP升高的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明酒石酸布托菲諾聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)中，可能會引發(fā)心率降低，但經(jīng)調(diào)整后均能逐漸恢復(fù)正常。另外，3組患者在不同時間點的RR和Sp（O2）均沒有發(fā)生明顯變化。此外，在內(nèi)鏡下視野滿意度和食管蠕動情況滿意度評分上，A、B兩組患者的滿意程度明顯高于C組，說明A、B兩組患者在手術(shù)過程中順應(yīng)性更好。而從手術(shù)時間來比較，C組患者的手術(shù)耗費時間和清醒時間最長，A組略高于B組，但其組間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且B組患者在整個手術(shù)過程中使用丙泊酚的用量最少，C組用量最多，其組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明A、B兩組能維持麻醉，順利進行手術(shù)的同時，有效降低丙泊酚的用量。而在手術(shù)過程中，雖然3組患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了部分低血壓或短暫性高血壓的現(xiàn)象，但是經(jīng)調(diào)整后能恢復(fù)正常，A、B兩組術(shù)后不良反應(yīng)較少，而C組患者由于不斷增加丙泊酚的用量，出現(xiàn)了呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。通過臨床研究說明，在行無痛EVL時，丙泊酚需與其他鎮(zhèn)痛效果較好的麻醉藥聯(lián)合使用，以此來維持麻醉的同時，降低丙泊酚的用量，減少患者在術(shù)中和術(shù)后的不良反應(yīng)，提高患者對手術(shù)的順應(yīng)性。本研究也很好地反映了丙泊酚和不同麻醉藥物聯(lián)合使用時對患者臨床指標(biāo)和效果的影響，為臨床麻醉的藥物應(yīng)用提供良好的依據(jù)。但是由于不同劑量的右美托咪定或酒石酸布托啡諾在麻醉過程中可能會有不同的臨床效果，所以后續(xù)研究中可以針對手術(shù)過程中出現(xiàn)的低血壓或短暫性高血壓等現(xiàn)象，以及臨床用藥劑量上進行更進一步的探究，并增加臨床效果的評價指標(biāo)，以期尋求更合適用藥劑量和配伍，減輕患者在手術(shù)中出現(xiàn)的異常反應(yīng)和疼痛程度，提高手術(shù)質(zhì)量和改善患者的善后。

綜上所述，兩種聯(lián)合用藥在內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)中的臨床效果均較好，但丙泊酚聯(lián)合酒石酸布托菲諾可以更好地降低丙泊酚的用量，降低發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)的可能性，對比之下，酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚可能更加適合在臨床上推廣應(yīng)用。