孟 巖 賈 佳 莊曉明

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100038)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可引起微血管病變、神經(jīng)病變等慢性合并癥。近年研究[1]表明，糖尿病患者的聽力損失發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，而且研究[2-3]顯示，聽力損失與糖尿病周圍神經(jīng)病變及微血管病變具有相關性。糖尿病微血管合并癥在糖尿病前期階段既已發(fā)生[4-7]。如何早期發(fā)現(xiàn)聽力損害，對早期干預有重要意義。本研究通過對純音測聽結果正常的糖尿病前期患者進行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢查，了解該類患者聽力損失情況，探討早期發(fā)現(xiàn)聽力損失的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年1月至2017年6月就診于首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院的糖尿病前期患者30例為病例組，其中，男性13例，女性17例，平均年齡(49.80±8.23)歲。另選同期同年齡段性別構成接近的健康體檢者，口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)血糖正常者30例為對照組，其中，男性9例，女性21例，平均年齡(46.55±5.09)歲。

糖尿病前期診斷標準：①根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2017版)[8]：空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG): 6.1 mmol/L≤ 空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour post blood glucose，2 hPG)<7.8 mmol/L；糖耐量減低(impaired glucose tolerance，IGT): FPG<7.0 mmol/L，7.8≤2 hPG<11.1 mmol/L。IFG和IGT統(tǒng)稱為糖尿病前期。

納入標準：①年齡30～60歲；②各頻率純音聽閾≤25 dB；③鼓室導抗圖為A型圖，同時對側聲反射均可引出。

排除標準:①妊娠狀態(tài)；②遺傳性耳聾患者；③耳毒性藥物接觸史；④耳外傷和/或手術史；⑤噪聲暴露史；⑥中耳疾病病史；⑦神經(jīng)系統(tǒng)病史；⑧合并有嚴重的心、腦、肝、腎疾病以及其他全身疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

問卷調(diào)查，記錄受試者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、既往史(高血壓、高脂血癥等)、家族史等內(nèi)容。

1.2.2 內(nèi)分泌相關檢查

OGTT FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、尿白蛋白/肌酐比值(urine albumin to creatinine ratio，UACR)。

1.2.3 聽力學檢查

1)純音測聽：應用Conera型純音測聽儀。選擇純音氣導測試, 采用降10升5法，測試頻率包括250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz共6個頻率。本研究入選受試者各頻率純音聽閾≤25 dB。

2)聲導抗檢測：測試采用美國GSI公司TympStar綜合中耳分析儀測定。聲導抗測聽測試音為226 Hz探測音, 分別測試患者的鼓室導抗圖, 鐙骨肌聲反射, 本研究入選受試者鼓室導抗圖均為A型曲線且聲反射閾正常者，除外中耳病變。

3)畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)：測試采用丹麥Madsen公司Capella耳聲發(fā)射分析儀測定。囑患者安靜，平靜呼吸，測試過程勿吞咽。于環(huán)境噪聲<28 dB的隔音室內(nèi)，以L1=L2=65 dBSPL，F(xiàn)2/F1=1.22為刺激源，頻率范圍為0.7、1、1.5、2、3、4、6 kHz，并在2F1-F2頻率點記錄DPOAE反應，以高出本底噪聲3 dB為DPOAE引出，記錄DPOAE 聽力圖上不同測試頻點幅值。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組受試者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、TC、TG、LDL-C、和HDL-C方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 DPOAE測試結果

比較糖尿病前期組與對照組畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射異常檢出率，各頻率糖尿病組均高于對照組，在3 kHZ差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

糖尿病前期組左、右耳DPOAE反應幅值均低于對照組，其中左耳在0.7、1、1.5、2、3、4 kHz差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，右耳在1.5、2、3、4、6kHz差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

3 討論

糖尿病可引起微血管、周圍神經(jīng)、視網(wǎng)膜等多種慢性合并癥。近年來對于糖尿病的聽力損害已越來越引起人們的關注，純音測聽、耳聲發(fā)射等多種技術手段逐漸應用于糖尿病患者聽力損害的研究。

表1 糖尿病前期組與對照組一般臨床資料比較 Tab.1 General information of pre-diabetic mellitus patients and controls

表2 糖尿病前期組與對照組DPOAE異常檢出率的比較Tab.2 Detection rate of DPOAE between pre-diabetic mellitus patients and controls n(%)

表3 糖尿病前期組與對照組DPOAE反應幅值比較Tab.3 Amplitude of DPOAE between pre-diabetic mellitus patients and control

畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢查被認為是一種較理想的客觀檢測方法, 可以反映耳蝸外毛細胞功能狀態(tài)。Botelho等[9]在比較了純音測聽及DPOAE兩種檢查法后指出，異常DPOAE反應的頻率較純音測聽更多，DPOAE較純音測聽更加敏感。在糖尿病的聽力臨床研究[10]中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在DPOAE反應幅值下降，提示糖尿病存在耳蝸外毛細胞功能受損。這一臨床現(xiàn)象在糖尿病大鼠動物模型以及糖尿病患者的顳骨尸檢研究中得到證實，兩者均發(fā)現(xiàn)耳蝸外毛細胞缺失[11-13]。糖尿病前期是血糖異常的分水嶺，是糖尿病發(fā)展過程中的重要階段。本研究選擇純音聽閾正常的糖尿病前期患者，觀察DPOAE各頻率的幅值和異常檢出率情況，結果顯示各頻率反應幅值糖尿病前期組均較對照組下降，尤以高頻下降最為明顯，提示在純音測聽正常時糖尿病前期已經(jīng)出現(xiàn)耳蝸功能損害。耳蝸底回是感受高頻聲能的部位。Seidman等[14]在21只Fischer大鼠聽力損失的研究中發(fā)現(xiàn)，微血管病變、神經(jīng)纖維減少和毛細胞缺失在耳蝸底回尤為明顯，這可能是高頻聽力較低、中頻更易受損的原因。在異常檢出率方面，糖尿病前期組各頻率均高于對照組，但除3 kHz外其余頻率差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，正常對照組在高頻處異?；颊咭噍^多，提示對照組受試者的高頻區(qū)同樣存在有外毛細胞功能障礙。分析可能由于DPOAE檢測的敏感性更高是造成兩組在高頻區(qū)差異無統(tǒng)計學意義的原因。

在聽力正常的青年人中，無論外周或中樞，左、右耳間的聽覺功能存在不對稱性，右耳耳蝸的血供較左耳更加豐富，接受聲音刺激更加敏感，稱為右耳優(yōu)勢[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期患者右耳DPOAE反應幅值在中、低頻率較左耳升高，而在高頻較左耳下降更為明顯，表明在糖尿病前期患者中右耳優(yōu)勢出現(xiàn)減弱，高頻更易受累。Ren 等[15]對50例2型糖尿病患者右耳優(yōu)勢的研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病可引起右耳優(yōu)勢減弱，推測原因可能為糖尿病微血管病變導致內(nèi)耳供血障礙，右耳耳蝸的血供更加容易受到供血障礙影響而導致優(yōu)勢損失。

綜上所述，血糖異常可能引起早期聽覺系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為耳蝸功能受損及右耳優(yōu)勢減弱，這種損害在糖尿病前期時既已開始出現(xiàn)，早于主觀純音測聽，而早期聽力損失是干預的重要時期，因此早期篩查及發(fā)現(xiàn)具有重要意義。DPOAE具有客觀無創(chuàng)等優(yōu)勢，在糖尿病聽力損失的篩查中將有廣闊的應用前景。