萬慧穎，徐敏燕

汗孔瘤（poroma）是一種向終末汗腺導(dǎo)管分化的良性附屬器腫瘤，臨床較為少見，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易造成誤診。本文收集了我院2000—2016年診斷12例汗孔瘤患者，對其臨床組織病理特征進行分析，并結(jié)合文獻進行回顧性研究，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集四川省人民醫(yī)院皮膚性病研究所2000—2016年診斷的皮膚汗孔瘤患者，由兩位病理醫(yī)生參照Ackerman外科病理學(xué)[1]組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)診，排除有爭議的患者，最終納入患者共12例，其中男5例，女7例。臨床發(fā)現(xiàn)丘疹或結(jié)節(jié)2個月～10年。標(biāo)本為手術(shù)切除后的腫物組織，經(jīng)10%甲醛液固定，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋。

1.2 組織病理和免疫組化方法

提取患者皮損蠟塊，取4 μm 厚度做切片，蘇木精-伊紅（HE）染色后在顯微鏡下進行形態(tài)學(xué)觀察。免疫組化染色采用Envision二步法。一抗包括細胞角蛋白（cytokeratin）、細胞角蛋白8（CK8）、上皮膜抗原（EMA）、癌胚抗原（CEA）、波形蛋白（vimentin，Vim）、SMA、p53、p63、p16和Ki-67。相關(guān)抗體由福建邁新及北京中杉金橋提供。同時選取已知陽性的組織切片為實驗陽性對照，相同切片以PBS代替一抗做空白對照。免疫組化按一抗的顯色定位不同，觀察細胞胞質(zhì)、胞膜或胞核分別出現(xiàn)棕黃色顆粒狀著色，即視為陽性。并結(jié)合臨床和組織病理資料對12例皮膚汗孔瘤患者進行歸納分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

12例患者發(fā)病年齡19～75歲，其中30歲以下1例，30～60歲8例，＞60歲3例，平均首診年齡47歲。發(fā)病部位足部6例，手掌3例，上臂內(nèi)側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)及額部各1例。所有患者均為單發(fā)，表現(xiàn)為生長緩慢的淡紅色、膚色或灰黑色丘疹或結(jié)節(jié)，隆起于皮面，直徑0.5～1.2 cm，其中10例直徑＜1 cm（圖1）。表皮光滑或粗糙，質(zhì)地較硬。

圖1 皮膚汗孔瘤患者典型臨床皮損

圖2 皮膚汗孔瘤患者皮損組織病理（HE 染色×100）

2.2 組織病理檢查

2.2.1 鏡檢 腫瘤由表皮延伸至真皮的腫瘤細胞索組成，腫瘤細胞呈均勻的立方形細胞，并有圓形、嗜堿性的核仁。本組患者中2例瘤細胞局限于表皮層，為單純性汗腺棘皮瘤亞型；9例瘤細胞呈寬帶狀向真皮內(nèi)生長并相互吻合，為小汗腺汗孔瘤亞型；1例患者病變位于真皮內(nèi)，與表皮不相連，為真皮導(dǎo)管腫瘤亞型。腫瘤細胞與周圍正常上皮有清楚的分界，可見數(shù)量不等的小孔或小管狀結(jié)構(gòu)，有護膜內(nèi)襯，部分患者見囊腔形成，真皮間質(zhì)內(nèi)散在炎性細胞浸潤（圖2）。其他鏡下特征還包括透明細胞分化、角質(zhì)囊腫等，見表1。

表1 12例皮膚汗孔瘤患者皮損組織病理特征

2.2.2 免疫組化染色 腫瘤細胞成分主要表達CK、CK8、EMA、CEA， 其 中 CK 呈 強 陽 性，CK8、EMA和CEA陽性程度較弱，但在EMA和CEA可以普遍觀察到明顯的管腔護膜的陽性表達。僅1例出現(xiàn)p53少量腫瘤細胞表達，Ki-67指數(shù)在5%～10%。本組患者未見p16表達。腫瘤細胞不表達間葉源性標(biāo)記，SMA主要呈間質(zhì)血管平滑肌成分陽性，Vim則呈現(xiàn)所有間質(zhì)成分陽性（圖3，表2）。

圖3 皮膚汗孔瘤患者皮損免疫組化組織病理（EnVision法×400）

表2 12例皮膚汗孔瘤患者皮損免疫組化染色陽性結(jié)果（例）

3 討論

汗孔瘤由Goldman等于1956年首次報道，是一種比較少見的起源于小汗腺頂端汗管的皮膚附屬器腫瘤，約占汗腺腫瘤的10%[2]。該病病因不明，可能與日光照射、輻射、外傷和人乳頭瘤病毒感染有關(guān)。常為位于肢端的孤立性腫瘤，身體任何部位皮膚均可發(fā)生，主要發(fā)生于掌跖[3]。姚華寧等[4]及楊希川等[5]的研究認為頭面部也是其主要發(fā)病部位，也有見于前臂[6]、腹部[7]、耳后[8]、陰囊[9]的報道。大多見于中年人，無性別差異[10]。皮損常單發(fā)，多發(fā)雖少見，但也有個案報道[11]。還有蕈樣肉芽腫放療后出現(xiàn)多發(fā)性汗孔瘤的報道[12]。汗孔瘤臨床表現(xiàn)為生長緩慢的皮膚半球形丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，呈暗紅色、正常膚色或灰黑色，直徑常＜1 cm。腫物隆起于皮面，表面光滑，部分可呈疣狀，受壓或患者搔抓可發(fā)生破潰。汗孔瘤在臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，臨床誤診率高，因此組織病理檢查尤為重要。

汗孔瘤病變部位表皮多增生肥厚，腫瘤境界清楚，鏡下由增生一致的基底細胞樣立方形細胞構(gòu)成，呈寬柱狀從表皮下層向下延伸至真皮內(nèi)。腫瘤性上皮與周圍鱗狀上皮截然不同且分界清楚，無柵欄狀排列現(xiàn)象。細胞核小而規(guī)則，嗜堿性，胞質(zhì)中等量，色淡，分化良好，可見灶性導(dǎo)管分化，偶爾形成囊腫。很多導(dǎo)管結(jié)構(gòu)內(nèi)壁襯覆一層耐淀粉酶的護膜?？梢娫钚云ぶ俜只?，還可能伴發(fā)鈣化[13]和色素形成[14,15]。小灶狀壞死以及分裂像在很多汗孔瘤中均可以見到，不能作為汗孔癌的診斷依據(jù)，也沒有預(yù)后意義。腫瘤周圍間質(zhì)常水腫，反應(yīng)性血管增生，可形成肉芽組織。真皮常有較明顯的炎性細胞浸潤。

在組織結(jié)構(gòu)上，汗孔瘤的分布有一個變化范圍，從表皮內(nèi)為主的病變（單純性汗腺棘皮瘤）到真皮內(nèi)為主的病變（真皮導(dǎo)管腫瘤）均可見到。但以表皮及真皮同時受累更為常見[16]。以往，依據(jù)腫瘤細胞位置，將汗孔瘤分為小汗腺汗孔瘤、單純性汗腺棘皮瘤、真皮導(dǎo)管腫瘤和汗孔樣汗腺瘤4種亞型[17]。世界衛(wèi)生組織（WHO）最新分類將此4種病變定義為同義詞[3,18]。本組患者中9例為小汗腺汗孔瘤亞型，2例為單純性汗腺棘皮瘤亞型， 1例為真皮導(dǎo)管腫瘤亞型。

盡管汗孔瘤既往被視為小汗腺性腫瘤，實際上既可以呈小汗腺、也可以呈大汗腺分化。免疫組化研究顯示汗孔瘤主要細胞有相似于末端汗管的特點[19]。EMA表達陽性，導(dǎo)管結(jié)構(gòu)CEA也為陽性[20]。一些汗孔瘤細胞表達的CK類型相似于小汗腺導(dǎo)管的基底細胞，汗孔瘤肌上皮標(biāo)志陰性也提示其呈汗腺導(dǎo)管分化。研究顯示汗孔瘤惡變時常伴有功能喪失性p53基因突變，但在良性汗孔瘤和惡性汗孔癌中均可見p53蛋白表達，且與腫瘤存在的時間長短無關(guān)[21]。有文獻認為p16陽性有利于汗孔癌的診斷[22]。

汗孔瘤的組織病理學(xué)鑒別診斷 主要包括：①化膿性肉芽腫：臨床表現(xiàn)為隆起皮面的鮮紅色或棕紅色小腫物，生長較迅速。組織病理改變?yōu)檎嫫?nèi)大量毛細血管及肉芽組織增生。所以對病程較長與生長緩慢的化膿性肉芽腫樣皮損應(yīng)考慮到汗孔瘤的可能性[23]。②脂溢性角化：呈棕黑色或深褐色的斑塊或結(jié)節(jié)，好發(fā)于中老年人。組織病理見角化過度，角質(zhì)囊腫形成，病變基底部界限清楚，基本在同一水平面，且無帶護膜的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)。③透明細胞棘皮瘤：多為隆起皮面的單發(fā)性暗紅色結(jié)節(jié)或斑塊，好發(fā)于小腿，多見于中年人。組織病理為棘層肥厚，表皮突增寬并輕度下延，棘細胞呈胞質(zhì)淡染的透明細胞。④基底細胞癌：典型皮損為結(jié)節(jié)與斑塊，邊緣可有珍珠樣隆起，好發(fā)于中老年人的頭面部。組織病理可見腫瘤團塊周邊細胞多呈柵欄狀排列，有收縮間隙。⑤汗孔癌：通常在原有汗孔瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床上為暗紅色的結(jié)節(jié)、斑塊，部分表面有潰瘍。組織病理上可見汗孔瘤的組織病理學(xué)改變，也可見癌變的特點，表現(xiàn)出細胞異形性增大，核分裂增多及浸潤性生長等。p16、Ki-67等免疫組化標(biāo)志有一定程度的鑒別作用。

汗孔瘤屬良性腫瘤，治療多采取手術(shù)切除。對于病程較長的患者，以及出現(xiàn)瘙癢、疼痛、出血和潰瘍等病變的患者應(yīng)高度重視。本組12例患者中有門診或電話隨訪者共計9例，均未見復(fù)發(fā)。