傅曉華，姬萌霞，舒靜

（浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 生殖內(nèi)分泌科，浙江 杭州 310014）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是繼發(fā)于子宮內(nèi)膜基底層損傷的子宮腔內(nèi)瘢痕或者粘連帶的形成，最常見原因?yàn)閷m腔操作及感染。IUA可伴隨一系列的臨床癥狀，如月經(jīng)量的減少甚至閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕以及反復(fù)妊娠丟失等[1]。由于IUA可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，因此對(duì)其早期識(shí)別并且及時(shí)處理十分重要。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of uterine adhesions，TCRA）因具有病灶放大和直視分離的特點(diǎn)，目前被認(rèn)為是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。然而，如何有效地評(píng)估和處理中重度IUA患者，尤其是有生育要求的患者，對(duì)于臨床醫(yī)師仍具有極大挑戰(zhàn)[3]。在過去的十余年間，宮腔鏡操作系統(tǒng)及分離技巧均獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步，能量操作系統(tǒng)在臨床中被廣泛應(yīng)用。然而，對(duì)于電能量操作過程中伴隨的熱效應(yīng)可能同時(shí)損傷粘連臨近正常內(nèi)膜的潛在擔(dān)憂，限制了其在IUA患者，尤其是有生育要求的患者中的應(yīng)用[4]。非能量操作系統(tǒng)—冷刀操作系統(tǒng)，在理論上可避免內(nèi)膜電熱損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連的風(fēng)險(xiǎn)，但是目前有關(guān)該操作系統(tǒng)在有生育要求患者中的應(yīng)用評(píng)估數(shù)據(jù)有限[5-6]。因此，本研究分析比較浙江省人民醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科收治的有生育要求的中重度IUA患者冷刀操作系統(tǒng)微型剪和能量系統(tǒng)電切環(huán)手術(shù)前后重要臨床參數(shù)及生育預(yù)后等指標(biāo)的區(qū)別。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年9月至2016年12月在浙江省人民醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科就診的疑似IUA且年齡＜40歲的患者143例。所有患者詳細(xì)記錄月經(jīng)情況、生育史、既往檢查記錄（包括超聲或者造影等資料）以及宮腔操作史。IUA程度評(píng)分系統(tǒng)采用美國(guó)生育協(xié)會(huì)（American Fertility Society，AFS）分級(jí)評(píng)分[7]，其中中重度IUA者（評(píng)分≥5分）共90例，手術(shù)后失訪8例。最終，82例具有完整資料的中重度IUA患者（微型剪組39例，電切環(huán)組43例）納入研究。所有患者術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未服用過任何激素類藥物；無子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、子宮惡性腫瘤史；無糖尿病、高血壓、風(fēng)濕免疫類疾病史。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：疑似IUA的患者經(jīng)過門診宮腔鏡檢查，AFS分級(jí)評(píng)分≥5分的患者進(jìn)一步在靜脈麻醉下分離粘連，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為微型剪組和電切環(huán)組。TCRA由2位具有經(jīng)驗(yàn)豐富的生殖微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)師完成。手術(shù)器械采用硬性操作鏡為30斜視鏡片（德國(guó)Karl Storz公司），電切環(huán)電切和電凝設(shè)定在25 W；宮腔鏡微型剪刀（德國(guó)Karl Storz公司）；灌流液為0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m壓120～140 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），宮腔灌流速度300～400 mL/min。手術(shù)操作原則上首先分離宮腔中央型粘連，其次為周圍型粘連，必要時(shí)超聲輔助引導(dǎo)。宮腔粘連完全松解的標(biāo)志為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙側(cè)宮角及輸卵管開口清晰可見。手術(shù)操作結(jié)束前，放置宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD，武漢衛(wèi)民醫(yī)療器械有限公司），于術(shù)后宮腔鏡二次檢查時(shí)取出。

所有患者在擬行手術(shù)當(dāng)月月經(jīng)周期第3天門診就診開始服用激素，3 mg戊酸雌二醇2次/d持續(xù) 21～28 d，后10 d加用地屈孕酮片20 mg/d。轉(zhuǎn)經(jīng)后人工周期重復(fù)治療1個(gè)周期。初次宮腔粘連分離術(shù)后1～2個(gè)月再次行宮腔鏡二探手術(shù)，如果術(shù)中提示宮腔再度粘連，需進(jìn)一步實(shí)施分離手術(shù)直至宮腔解剖形態(tài)恢復(fù)。入組患者最多行3次手術(shù)。

1.2.2 治療結(jié)果評(píng)估：治療的有效性被評(píng)估為3個(gè)等級(jí)：治愈：月經(jīng)量恢復(fù)至既往，宮腔形態(tài)恢復(fù)并且內(nèi)膜覆蓋完全，雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見；改善：術(shù)后月經(jīng)量增加，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，但是部分粘連存在，雙側(cè)或者單側(cè)宮角不可見；無效：月經(jīng)量未改善，手術(shù)前后宮腔粘連狀況未變化。

1.2.3 IUA評(píng)分：IUA的嚴(yán)重程度采用AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括IUA范圍：＜1/3為1分，1/3～2/3為2分，＞2/3為4分；粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分；月經(jīng)情況：正常為0分，微量為2分，閉經(jīng)為4分。I級(jí)（輕度）評(píng)分：1～4分；II（中度）評(píng)分：5～8；III級(jí)（重度）評(píng)分：9～12分。

1.2.4 妊娠結(jié)局隨訪：術(shù)后采用電話或者短信隨訪方式，詢問術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，2組間無序資料和等級(jí)資料的比較分別采用χ2檢驗(yàn)及Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組IUA患者基本資料比較 微型剪組患者年齡為（31.1±5.8）歲，電切環(huán)組為（29.3±4.3）歲。2組共91.5%的患者既往有與妊娠相關(guān)的宮腔手術(shù)史，其中人工流產(chǎn)后IUA占54.9%。入組研究對(duì)象最常見主訴為月經(jīng)異常，微型剪組和電切環(huán)組月經(jīng)異常占比分別為82.1%和74.4%。術(shù)前2組間IUA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組IUA患者術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況及月經(jīng)性狀改善情況比較 2組術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.35，P＞0.05）；而微型剪組術(shù)后有94.9%的患者月經(jīng)較術(shù)前有恢復(fù)和改善，明顯高于電切環(huán)組的86.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= -2.03，P＜0.05）。見表2。

2.3 2組IUA患者手術(shù)前后AFS評(píng)分比較 對(duì)2組間手術(shù)前后IUA范圍、粘連類型以及月經(jīng)情況三方面進(jìn)行綜合評(píng)估比較后結(jié)果顯示，微型剪組和電切環(huán)組患者術(shù)前和術(shù)后AFS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而微型剪組患者AFS評(píng)分降低的程度略高于電切環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。2.4 手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后隨訪情況 微型剪組有1例IUA患者在IUA分離術(shù)中發(fā)生子宮穿孔并發(fā)癥，術(shù)中即發(fā)現(xiàn)并停止操作，無特殊處理。無水中毒事件發(fā)生。對(duì)2組患者術(shù)后妊娠情況（包括自然妊娠及輔助生殖）進(jìn)行隨訪，隨訪截點(diǎn)為術(shù)后滿12個(gè)月，妊娠率在微型剪組和電切環(huán)組分別為43.6%和37.2%。

表1 2組IUA患者臨床基本資料比較

表2 2組IUA患者宮腔形態(tài)恢復(fù)和月經(jīng)性狀改善情況比較[ 例（%）]

表3 2組IUA患者手術(shù)前后AFS評(píng)分比較（±s）

表3 2組IUA患者手術(shù)前后AFS評(píng)分比較（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前術(shù)后差值微型剪組 39 7.9±2.3 2.5±2.6 6.0±2.2電切環(huán)組 43 7.7±2.4 2.7±1.6 5.7±1.7 t 1.936 -1.821 2.435 P 0.056 0.072 0.017

3 討論

IUA對(duì)妊娠的影響是女性至生殖中心尋求醫(yī)療幫助的最常見原因。多種醫(yī)療方法已被用來改善預(yù)后。但是中重度IUA分離后的再度粘連發(fā)生率仍然居高不下[8]。子宮內(nèi)膜基底層損傷、纖維化的內(nèi)膜互相粘連被認(rèn)為是導(dǎo)致IUA的關(guān)鍵事件。其修復(fù)過程包括為炎癥期、組織形成期以及組織重建期三個(gè)時(shí)期，由于內(nèi)膜的重建多為不完全性，故最終容易形成瘢痕，導(dǎo)致功能受損。超過90%的IUA與宮腔吸刮手術(shù)史有關(guān)[9]。本研究中亦發(fā)現(xiàn)93%的不孕患者至少有1次與妊娠有關(guān)的既往宮腔手術(shù)史，隨著無痛技術(shù)在宮腔操作中的廣泛應(yīng)用，IUA的發(fā)生率和診斷率在未來可能仍然會(huì)呈上升趨勢(shì)[10]。

TCRA是目前治療IUA的主流方法，包括機(jī)械性的和能量型的兩種操作系統(tǒng)，電能量器械能夠精確、穩(wěn)定、快速地分離粘連，但有導(dǎo)致新的內(nèi)膜損傷的可能。YU等[8]報(bào)道85例聯(lián)合應(yīng)用電針和電切環(huán)的IUA分離患者有4例（占4.7%）出現(xiàn)進(jìn)展性疾病。既往有2次以上電能量手術(shù)史的IUA患者與沒有電能量手術(shù)史的患者相比預(yù)后更差，表明重復(fù)的能量使用會(huì)導(dǎo)致宮腔進(jìn)展性損傷。冷刀操作系統(tǒng)微型剪具有成本低、無需擴(kuò)張宮頸、門診即可操作、不存在電能量損傷等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。

中重度IUA的患者常常需要實(shí)施更多次的分離手術(shù)。因?yàn)闅埩魞?nèi)膜的功能喪失和纖維化可導(dǎo)致內(nèi)膜的恢復(fù)進(jìn)入停滯狀態(tài)?？紤]到盡量避免多次手術(shù)重建過程中對(duì)內(nèi)膜的損傷，我們?cè)噲D在有生育要求的患者中采用冷刀操作系統(tǒng)如微型剪進(jìn)行粘連的分離，并且將其與同期采用能量系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后臨床參數(shù)比較。在手術(shù)過程中采用微型剪切割而不是切除粘連組織以最大可能降低對(duì)內(nèi)膜基底層的損傷。如果側(cè)面的粘連過于致密，采用尖頭剪刀沿著宮腔縱軸多道分解粘連。冷刀操作系統(tǒng)在手術(shù)中能夠提供更清晰的標(biāo)志分解粘連，例如，明顯的出血往往提示分離到達(dá)了宮腔肌肉層，提醒操作者停止更深的分離防止宮腔穿孔。既往有研究報(bào)道認(rèn)為十分致密的粘連很難采用剪刀分離，采用電能量分離可導(dǎo)致更少的出血現(xiàn)象[11]。我們的臨床實(shí)踐顯示術(shù)中操作深度達(dá)子宮肌層觸及血管較分離瘢痕，更容易導(dǎo)致出血發(fā)生。

盡管術(shù)后2組間子宮腔形態(tài)的恢復(fù)無明顯差異，但是月經(jīng)狀況的改善在微型剪刀組明顯高于電切 環(huán)組，并且，微型剪組術(shù)后妊娠率為43.6%，明顯高于電切環(huán)組（為37.2%）。正常規(guī)律月經(jīng)的重建可能是一個(gè)術(shù)后妊娠的良好標(biāo)志，其提示內(nèi)膜功能的恢復(fù)[12]。然而，必須強(qiáng)調(diào)的是在TCRA后的女性，自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤粘連和圍產(chǎn)期出血的比例明顯增加，說明內(nèi)膜的修復(fù)可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

除了TRCA，多種方式已被臨床應(yīng)用以防止宮腔再粘連的形成，包括宮腔內(nèi)放置IUD、宮腔球囊，透明質(zhì)酸酶羊膜移植等等[13]。FARHI等[14]也發(fā)現(xiàn)雌孕激素序貫治療方法能夠明顯增加內(nèi)膜厚度和體積。因此，我們?cè)诜蛛x手術(shù)后常規(guī)放置IUD并且同時(shí)輔以周期性的激素治療，以達(dá)到綜合治療的目的。

雖然本研究樣本量有限且隨訪期限較短，但結(jié)果初步提示應(yīng)用微型剪分離IUA能夠達(dá)到滿意和安全的結(jié)果，然而沒有一項(xiàng)技術(shù)是普適性的，各種外科技術(shù)的應(yīng)用都依賴于疾病的病變程度和操作者的手術(shù)技巧。在1例病例中，我們采用微型剪分離了宮腔內(nèi)絕大部分的粘連，但是在手術(shù)中，我們不得不更換電能量去處理一側(cè)宮角的粘連直至暴露該側(cè)的輸卵管開口。因此，一旦外科醫(yī)師掌握了一項(xiàng)技術(shù)的核心方法，任何的器械都是可以應(yīng)用自如的。

總之，采用微型剪進(jìn)行IUA的分離在有生育要求的女性中是一個(gè)很好的嘗試。然而，考慮到IUA疾病的預(yù)后性較差，更多的嘗試，特別是采取合理的預(yù)防措施值得臨床醫(yī)師更多的關(guān)注。