江 萍 賀小林

（1上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200050；2中共上海市委黨校 上海 200233）

為貫徹落實(shí)黨的十九大精神和黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)的決策部署，堅(jiān)決打贏健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，國(guó)家衛(wèi)健委、發(fā)改委、財(cái)政部、醫(yī)保局、國(guó)務(wù)院扶貧辦近日聯(lián)合制定印發(fā)了《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），明確了健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)的總體思路、任務(wù)目標(biāo)，部署了六大攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)，明確了支撐保障措施?！秾?shí)施方案》中指出，在實(shí)施健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)中，要聚焦深度貧困地區(qū)和衛(wèi)生健康服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)，加大政策供給和投入支持力度，創(chuàng)新體制、轉(zhuǎn)換機(jī)制，防治結(jié)合、關(guān)口前移，堅(jiān)決打贏健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，保障貧困人口享有基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、因病返貧。

在全面落實(shí)健康扶貧攻堅(jiān)三年行動(dòng)計(jì)劃的戰(zhàn)略進(jìn)程中，醫(yī)療救助模式的政策設(shè)計(jì)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。面對(duì)醫(yī)療需求呼聲不斷高漲和日益突出的“支出型”貧困引發(fā)的社會(huì)性問(wèn)題，醫(yī)療保障理應(yīng)成為社會(huì)治理“重器”[1]。早在2010年起，上海市長(zhǎng)寧區(qū)就打破政策壁壘，加強(qiáng)制度創(chuàng)新，在全國(guó)率先探索了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會(huì)組織醫(yī)療幫扶”的一站式服務(wù)新模式，努力使困難群體看得上病、看得起病、看得好病，讓人民有更多獲得感。長(zhǎng)寧“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”創(chuàng)新模式的經(jīng)驗(yàn)和做法在現(xiàn)有政策背景下可以應(yīng)對(duì)和化解醫(yī)療救助中的許多瓶頸問(wèn)題，為健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略下各地醫(yī)療救助政策的完善和兜底保障作用的發(fā)揮提供可操作的政策范式[2]。

1 “四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的政策背景

在社會(huì)建設(shè)的新形勢(shì)下，如何更好地關(guān)注困難群體，使他們更好地共享改革發(fā)展成果，是上海市長(zhǎng)寧區(qū)政府高度重視和關(guān)注的問(wèn)題。一直以來(lái)，長(zhǎng)寧區(qū)堅(jiān)持圍繞創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展，高度重視惠民工程，在切實(shí)提升公共服務(wù)水平，全面提升民生福利方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。自2001年以來(lái)，長(zhǎng)寧區(qū)已建立并逐步完善以最低生活保障為基礎(chǔ)，醫(yī)療、教育等專項(xiàng)救助為配套的綜合性社會(huì)救助體系，最大范圍地滿足困難群體多方面、多層次的需求。

自醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以后，長(zhǎng)寧區(qū)根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和財(cái)政增長(zhǎng)水平，又相繼出臺(tái)了醫(yī)療季度救助、醫(yī)療“三定”和臨時(shí)救助等醫(yī)療相關(guān)的填補(bǔ)低谷措施。市、區(qū)兩級(jí)雙管齊下，互為補(bǔ)充，一定程度上緩解了低保、低收入困難群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但面對(duì)不斷增長(zhǎng)的救助需求和日益突出的支出型貧困問(wèn)題，原有的救助政策已經(jīng)相對(duì)乏力，存在諸多局限性。

1.1 “吃藥與吃飯”的矛盾

對(duì)于困難群體，日常救助只負(fù)責(zé)其基本生活，即解決“吃飯”的問(wèn)題，但他們一旦生病，就勢(shì)必要拿“吃飯”的錢來(lái)“吃藥”，原本不多的救助款顯得更加緊張，難以為繼。社會(huì)上普遍存在的“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象，本質(zhì)也是因?yàn)橹卮蠹膊〉闹С鰯D占了正常的生活支出，造成“不敢看病、看不起病”問(wèn)題。

1.2 醫(yī)療救助的限度問(wèn)題

當(dāng)時(shí)大部分政策只涵蓋低保、低收入群體，沒(méi)有涉及因病致貧等政策邊緣群體；只針對(duì)重大疾病、慢性病患者實(shí)施救助，將小病排除在救助范圍外；當(dāng)時(shí)市級(jí)的醫(yī)療救助政策只針對(duì)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不涉及門急診費(fèi)用。同時(shí)，市級(jí)醫(yī)療救助政策對(duì)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的個(gè)人自負(fù)部分救助比例不高；區(qū)內(nèi)醫(yī)療季度救助政策對(duì)保障對(duì)象給予季度性救助，醫(yī)療“三定”給予慢性病封頂每月50元，救助力度還有待進(jìn)一步加大。

1.3 救助方式繁瑣的問(wèn)題

大部分政策均為事后救助，救助金從申請(qǐng)到發(fā)放到手，可長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多月，但困難群體需要首付醫(yī)藥費(fèi)，救助缺乏時(shí)效性；臨時(shí)性救助作為一次性救助，用于解燃眉之急，不具有長(zhǎng)效性。而且醫(yī)療費(fèi)用在事后報(bào)銷時(shí)，需要困難人員把完整的單據(jù)拿到民政部門進(jìn)行審查報(bào)銷，民政部門的工作人員面對(duì)各類不同疾病的證明、收據(jù)等材料，由于缺乏必要的專業(yè)知識(shí)，導(dǎo)致審查困難；同時(shí)由于材料眾多，過(guò)程繁瑣，也給困難人員造成麻煩。原有政策的局限性已經(jīng)不能簡(jiǎn)單地通過(guò)增加政府救助資金投入來(lái)彌補(bǔ)，而應(yīng)當(dāng)從創(chuàng)新工作機(jī)制、提高救助資金使用效率上入手。要求社會(huì)保障方式進(jìn)行創(chuàng)新，由主要靠增加財(cái)政投入向查漏補(bǔ)缺、挖潛增效并重轉(zhuǎn)變，由主要靠行政力量推動(dòng)向主要靠機(jī)制改革的效能驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變[3]。

2 “四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的政策實(shí)踐與實(shí)施成效

2.1 突破傳統(tǒng)救助模式，加大關(guān)口前移力度

2.1.1 拓展救助范圍，擴(kuò)大困難群體受益面。一是救助人群放寬?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”突破傳統(tǒng)救助政策保障對(duì)象的局限，涵蓋區(qū)內(nèi)民政特殊救濟(jì)對(duì)象、低保人員、因病致貧人員、重殘無(wú)業(yè)等困難群體。自實(shí)施以來(lái)，累計(jì)為近1.3萬(wàn)人辦理“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”保障資格，困難對(duì)象覆蓋率達(dá)99%，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。與2010年政策實(shí)施初期相比，保障人次則增加了1677.1%，有限的資源發(fā)揮了放大級(jí)的社會(huì)效益。二是救助內(nèi)涵擴(kuò)大。對(duì)門急診、家庭病床、急診留院觀察、住院等不分疾病類型和就醫(yī)形式，進(jìn)行一攬子保障，使受助對(duì)象的范圍和項(xiàng)目都得到擴(kuò)展。

2.1.2 提高救助標(biāo)準(zhǔn)，增大困難救助有效性。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)，取消各類醫(yī)保的起付線，個(gè)人自付部分直接進(jìn)入醫(yī)保共付段。醫(yī)保支付范圍內(nèi)由個(gè)人自付的部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)分別享受95%、90%的救助比例（除門急診配藥）。例如若個(gè)人自付100元，原事后醫(yī)療救助只能享受50%的救助比例，即50元的保障，而享受“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療救助的個(gè)人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，只需當(dāng)場(chǎng)支付自付部分的5%，即2.5元（100元中50%即50元為自付部分，其中個(gè)人只需支付5%，即2.5元）；在區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)只需當(dāng)場(chǎng)支付自付部分的10%，即5元。困難人員絕大部分費(fèi)用由醫(yī)保基金和救助資金承擔(dān)，減免力度達(dá)95%-97.5%，大幅提高了救助水平。

2.1.3 調(diào)整救助程序，增強(qiáng)政策實(shí)施便利性。“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”保障對(duì)象手持保障專用卡在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，接受全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生治療，或可根據(jù)需要轉(zhuǎn)診至區(qū)屬二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，均實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，除去醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用外，民政救助資金承擔(dān)部分當(dāng)場(chǎng)減免，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。困難人員無(wú)需事后申請(qǐng)醫(yī)療救助，救助關(guān)口從事后向事前與事中轉(zhuǎn)變，靜態(tài)向動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變，提高了救助功能的時(shí)效性，實(shí)現(xiàn)了一站式救助服務(wù)，避免困難人員缺乏首付資金而不敢就醫(yī)的問(wèn)題，從源頭上預(yù)防和減少各類矛盾的產(chǎn)生。

2.2 部門聯(lián)動(dòng)職責(zé)明確，分級(jí)診療推進(jìn)有序

2.2.1 多方聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化部門合力。長(zhǎng)寧區(qū)打破了保障政策各自為政的格局，轉(zhuǎn)變多龍治水的工作模式，由區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)計(jì)委、區(qū)人社局（醫(yī)保辦）、區(qū)財(cái)政局等有關(guān)部門協(xié)同合作參與醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)工作。其中，衛(wèi)生部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)事中救助的載體，提供基本醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)保部門負(fù)責(zé)困難人員的參保工作，為居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、主動(dòng)就醫(yī)提供基本保障；民政部門做好“一站式”服務(wù)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，為困難人員提供進(jìn)一步醫(yī)療救助保障；財(cái)政部門落實(shí)救助資金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)撥款，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)；綜治、司法、公安部門指導(dǎo)街鎮(zhèn)相關(guān)條線，對(duì)社區(qū)戒毒人員、康復(fù)人員、刑釋人員及就醫(yī)異常人員加強(qiáng)教育引導(dǎo)，保證“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、救助機(jī)構(gòu)的有序開(kāi)展；街鎮(zhèn)配合貫徹落實(shí)，把好保障對(duì)象入口關(guān)。各部門主動(dòng)承擔(dān)，積極參與，通力合作，各司其職，取得一定的成效。

2.2.2 分級(jí)診療，醫(yī)療救治有序。長(zhǎng)寧區(qū)將家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)工作與“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”工作相結(jié)合：一是定點(diǎn)醫(yī)療?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象和所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，享受定點(diǎn)醫(yī)療優(yōu)惠政策；家庭醫(yī)生向轄區(qū)內(nèi)的救助對(duì)象提供價(jià)廉、質(zhì)優(yōu)的基本醫(yī)療服務(wù)，并引導(dǎo)救助對(duì)象實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療、有序就診。二是社區(qū)首診?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象到所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，由家庭醫(yī)生接診，并根據(jù)患者病情予以預(yù)約門診、家庭病床、住院治療及區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。三是梯度就診。健全“3-2-1”區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系，完善區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善雙向轉(zhuǎn)診制度，強(qiáng)化對(duì)雙向轉(zhuǎn)診專門通道的管理?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象如需轉(zhuǎn)診，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)從所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)至區(qū)屬定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治，實(shí)現(xiàn)梯度就診[4]。

2.3 多元利用保障資源，發(fā)揮社會(huì)均衡效益

2.3.1 “集成”資源得到統(tǒng)籌使用?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”將醫(yī)?；稹⒕戎Y金、慈善資金進(jìn)行統(tǒng)籌，利用現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)載體，發(fā)揮資金使用的合力，減輕困難人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。針對(duì)困難人員因起付線缺乏參加居保動(dòng)力的問(wèn)題，采取臨時(shí)救助資助其參保。納入各類醫(yī)保的困難人員在就醫(yī)時(shí)首先享受醫(yī)?；鹬Ц?，再由民政醫(yī)療救助和臨時(shí)救助支付相應(yīng)比例的自付費(fèi)用。對(duì)一部分醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重的困難人員，通過(guò)慈善基金會(huì)、紅十字會(huì)等社會(huì)組織實(shí)施個(gè)案幫扶，進(jìn)一步提供保障。

2.3.2 社會(huì)矛盾得到預(yù)防化解?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”作為創(chuàng)新醫(yī)療救助模式的有益探索，將事后救助向事前、事中轉(zhuǎn)移，建立起長(zhǎng)效機(jī)制，在預(yù)防化解社會(huì)矛盾與沖突中起到了一定作用。“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推行之后，保障對(duì)象不再需要墊付首付資金，患病時(shí)不用再提出臨時(shí)救助，看病貴、看病難的問(wèn)題得到緩解，工作人員的工作量大幅減少，壓力減輕，同時(shí)可以避免吸毒人員將救助金變?yōu)槎举Y、部分困難人員缺乏就醫(yī)首付資金索取救助金的問(wèn)題。

2.3.3 資金效能得到明顯提高。通過(guò)資助納保，發(fā)揮醫(yī)?；鸬谋Ｕ献饔茫щy人員個(gè)體的救助資金承擔(dān)部分減少，使擴(kuò)大救助范圍、提高救助水平成為可能。以2016年為例，當(dāng)年財(cái)政投入2300多萬(wàn)，投入比改革前增加了2.7倍，受益人次增加到改革前的14倍，惠及面大大拓寬。“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”充分發(fā)揮家庭醫(yī)生制服務(wù)的作用，實(shí)施服務(wù)對(duì)象常見(jiàn)病和多發(fā)病的規(guī)范診治、合理用藥，為社區(qū)居民的健康和諧保駕護(hù)航。

3 “四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的經(jīng)驗(yàn)啟示與政策價(jià)值

醫(yī)保是連接醫(yī)療服務(wù)供方和需方的紐帶、引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方的價(jià)格杠桿和影響醫(yī)療服務(wù)行為的調(diào)控閥[5]?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”模式的運(yùn)作形成了“一機(jī)制、二凸現(xiàn)、三降低”：即從單一救助基金擴(kuò)展為救助資金、服務(wù)體系和社會(huì)醫(yī)療保障制度三元要素的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。凸現(xiàn)政府保障和改善民生的職能；凸現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生作為政府為社會(huì)公眾提供健康服務(wù)的平臺(tái)，家庭醫(yī)生制服務(wù)成為承載主體。降低了困難群體醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；降低了醫(yī)保資源過(guò)度利用現(xiàn)象；降低了政府財(cái)政的不合理支出。通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療救助模式，優(yōu)化民生制度，激發(fā)社會(huì)的創(chuàng)造力，使改革紅利深入社會(huì)最基層，抵達(dá)最廣泛的人群之中。

3.1 “四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”創(chuàng)建全社會(huì)共同干預(yù)新模式

當(dāng)前社會(huì)，貧富差距問(wèn)題呈動(dòng)態(tài)發(fā)展的趨勢(shì)，快速的社會(huì)變遷、制度變遷導(dǎo)致個(gè)體能力的不適應(yīng)，體現(xiàn)在對(duì)社會(huì)角色、職位等價(jià)值認(rèn)識(shí)和身份認(rèn)同感的轉(zhuǎn)變上。因此，解決貧富差距問(wèn)題，需要從制度上加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，需要全社會(huì)來(lái)共同干預(yù)，需要從達(dá)到公共政策目的、穩(wěn)定社會(huì)秩序、維護(hù)政府形象等方面辨證地考慮。因病支出型貧困戶主要是收入低、自付醫(yī)療費(fèi)用高、存款少、欠債多、家庭資產(chǎn)少且面臨較多困難的家庭，需要公共政策的支持[6]。社會(huì)救助就是構(gòu)筑家庭幸福、社會(huì)和諧穩(wěn)定的最后一道防線，這也是“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”救助模式的核心價(jià)值和創(chuàng)新示范作用之一。

3.2 “四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”引領(lǐng)醫(yī)療救助權(quán)益保障新發(fā)展

目前醫(yī)療救助大致已走過(guò)三個(gè)階段，從救濟(jì)救難到大病救治到基本醫(yī)療，“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”救助模式走向了第四個(gè)階段——權(quán)益保障?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”的目標(biāo)是“保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利”，這也是新醫(yī)改精神的重要體現(xiàn)。在政策理念上體現(xiàn)了三個(gè)重要的轉(zhuǎn)變，第一從解決疾病負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)向基本醫(yī)療權(quán)益保障；第二從社會(huì)關(guān)愛(ài)轉(zhuǎn)向社會(huì)福利的最大化；第三從關(guān)懷式的末端救助模式轉(zhuǎn)向發(fā)展式源頭救助模式。這與學(xué)界關(guān)于弱勢(shì)群體醫(yī)療救助的效果評(píng)估與發(fā)展方向高度一致，即弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助需實(shí)施精準(zhǔn)救助和早干預(yù)措施，對(duì)于不同家庭的不同醫(yī)療需求，實(shí)施分類救助；同時(shí)要突出重點(diǎn)，加強(qiáng)大病救助；推進(jìn)分級(jí)診療，普及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[7]。

3.3 “四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”建立均衡利益協(xié)同探索新思路

當(dāng)代社會(huì)建設(shè)和管理的核心問(wèn)題分為兩大類，一是如何均衡各方利益，二是如何構(gòu)筑政府、社會(huì)、市場(chǎng)共強(qiáng)模式。解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題是我國(guó)當(dāng)前脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。需要針對(duì)制度不完善、幫扶資源分散、醫(yī)療服務(wù)可及性差、末梢治理的四大現(xiàn)狀，以“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動(dòng)”為核心原則，通過(guò)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的政策實(shí)踐來(lái)建立利益協(xié)同機(jī)制[8]?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”在這些方面做出了積極的探索，最大特點(diǎn)在于降低困難人員看病的門檻，提供基本的醫(yī)療保障，通過(guò)改善這部分人群的福利水平來(lái)提高整體社會(huì)的福利水平，從而實(shí)現(xiàn)公共財(cái)政的績(jī)效優(yōu)化?！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”救助模式與有效率的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)合，發(fā)揮其公益性，利用全科醫(yī)生責(zé)任制這一“守門人”制度，使得有限的公共財(cái)政能夠“投入少、產(chǎn)出大”，發(fā)揮出最大效用。