鎮(zhèn)江是中國醫(yī)療保險制度改革的起源地，自1995年正式啟動醫(yī)保改革試點以來，已歷經24個寒暑春秋。

漫漫改革之路，鎮(zhèn)江人始終咬定目標，勇于探索，堅守初心，為我國醫(yī)保改革發(fā)展提供可借鑒的方法和經驗。

1 改革背景與目的

1.1 改革背景

上世紀九十年代，醫(yī)保制度改革前，傳統(tǒng)計劃經濟體制下的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已舉步維艱。

資金保障困難。企業(yè)與財政資金保障壓力巨大，職工醫(yī)療費用積壓嚴重、報銷困難。

醫(yī)療浪費嚴重。以藥易物、一人公費全家享用等現象泛濫成災，醫(yī)療消費沒有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費嚴重，醫(yī)療費用急劇攀升。據統(tǒng)計，1994年以前，鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療費用年均增長34%。

大病患者負擔重。雖然1995年之前，鎮(zhèn)江已經開始探索建立大病保險制度，但是并沒有有效緩解大病患者的疾病經濟負擔。

面對這些問題和困難，1994年，國務院決定在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江開展職工醫(yī)療保險制度改革試點。自此，鎮(zhèn)江開啟了破解“世界難題”的艱難歷程。

1.2 目的與初心

堅守“?；尽钡幕驹瓌t，建立與經濟社會發(fā)展相適應的籌資與保障機制，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求。

堅持醫(yī)療保險“重共濟”的本質屬性，強化“大數法則”，充分發(fā)揮醫(yī)保統(tǒng)籌互濟功能，努力“用比較低廉的費用，為人民群眾提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”。

遵循醫(yī)療保險“促公平”的內在要求，在兼顧效率的同時，更加注重社會的公平正義，增強制度可及性，著力防止“因病致貧、因病返貧”，讓人人都能平等享有醫(yī)療保障。

明確醫(yī)療保險“共分擔”的機制，實行醫(yī)療費用多方共同合理分擔，通過強化參保人員自我管理、自我控制、自我節(jié)約的意識，提高醫(yī)?；疬\行效率。

確立醫(yī)?！暗谌健钡亩ㄎ唬l(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買與第三方付費功能，引導合理治療、合理檢查、合理用藥，遏制醫(yī)療浪費。

2 改革歷程回顧

鎮(zhèn)江醫(yī)保改革發(fā)展主要經歷了五個階段。

2.1 試點起步階段

（1995年-1997年）

徹底打破公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，建立起與社會主義市場經濟體制相適應的統(tǒng)賬結合職工基本醫(yī)療保險制度，形成醫(yī)療費用由政府、企業(yè)與個人分擔機制，統(tǒng)籌共濟機制和“第三方”付費與約束機制，構建由專業(yè)機構統(tǒng)一管理運營的社會化經辦體制。試點前兩年，參保率和基金征繳率達到95%以上，統(tǒng)籌基金收支平衡、略有結余。試點起步，順利平穩(wěn)。

2.2 調整完善階段

（1998年-2001年）

由于改革初期經驗缺乏、醫(yī)療醫(yī)藥改革配套不夠完善，1997年出現重重矛盾、問題與困難。1998年起，根據國務院44號文件精神，鎮(zhèn)江確立了“走小步、不停步”的改革策略，明確“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，不斷完善政策措施，調整體制機制，實行“總額控制”，建立“三定”管理制度，推進社會化、規(guī)范化、信息化管理，醫(yī)保改革發(fā)展逐步走上平穩(wěn)、健康、良性軌道。

2.3 全民保障階段

（2002年-2007年）

在職工基本醫(yī)療保險制度改革取得階段性成果基礎上，2002年鎮(zhèn)江開啟了探索建立多層次全民社會醫(yī)療保障體系和“三醫(yī)聯動”改革的新航程。調整完善了職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬運行方式，實行門診與住院統(tǒng)籌“分道”運行；率先在全國建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；建立社會醫(yī)療救助制度，將醫(yī)療救助納入醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一管理運行；不斷完善醫(yī)保付費方式，建立“總額預算、彈性決算”機制，穩(wěn)步推進“按病種付費”“人頭付費”等多元化付費制度，基本形成以職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為基礎、以醫(yī)療救助為兜底、以各項補充醫(yī)療保險為延伸的“兩基本、一救助、多補充”的多層次全民社會醫(yī)療保障制度體系。

2.4 鞏固發(fā)展階段

（2008年-2015年）

2008年修訂《社會醫(yī)療保險辦法》，豐富醫(yī)療保障體系，健全大病和自費補充保險制度，優(yōu)化完善醫(yī)保運行制度；實施醫(yī)保全民登記，推進“人人享有醫(yī)?！?；持續(xù)完善醫(yī)保付費機制，基本建立以“總額預算”為基礎，以“就診人頭”為核心，融合病種、人頭、床日等復合式付費方式；建立差別化的醫(yī)保支付政策，推動與促進“三醫(yī)聯動”改革不斷深化，鞏固和提升醫(yī)保改革發(fā)展成果。

2.5 深化改革階段

（2016年至今）

針對經濟社會發(fā)展新形勢和城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快帶來的一些歷史性、體制性、機制性等新矛盾、新問題，鎮(zhèn)江醫(yī)?！笆掌鹦心以俪霭l(fā)”，踏上深化改革的新征程。

3 近兩年深化改革的舉措

3.1 理順體制，統(tǒng)籌發(fā)展

理順長期以來分散的醫(yī)保管理運行體制，實現全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。

3.2 優(yōu)化機制，改善結構

穩(wěn)步調整、優(yōu)化醫(yī)保政策機制和統(tǒng)賬結構，增強統(tǒng)籌能力，改善補充醫(yī)保待遇，健全個賬管理，著力解決“一卡在手，全家享用”問題。建立“特藥”保障制度，擴大“特藥”保障范圍，切實保障癌癥、罕見病等用藥需求。通過系列改革，醫(yī)保統(tǒng)賬結構明顯優(yōu)化，市區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)賬結構比，由原來的42∶58，優(yōu)化為2017年的50∶50。

3.3 醫(yī)療救助，精準扶貧

聚焦醫(yī)保精準扶貧，制定實施《關于完善社會醫(yī)療救助制度的意見》，完善“醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”與慈善助醫(yī)相銜接的保障機制。建立以財政補助資金為主，社會福利彩票公益金、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助專項經費等多渠道的醫(yī)療救助基金籌集機制。將城鄉(xiāng)低保家庭及成員、特困供養(yǎng)人員、困境兒童、重點優(yōu)撫對象等六類困難人員和因病支出性急難型“特殊困難對象”納入醫(yī)療救助范圍；農村“建檔立卡”對象，參照享受醫(yī)療救助待遇。實行參保繳費補助、醫(yī)療費用減免、個人自付補助、老年救助對象“基本醫(yī)療服務包”和急難型特殊醫(yī)療救助五大救助措施，市區(qū)共有23476名困難群眾享受醫(yī)療救助。

3.4 嚴格監(jiān)管，保障安全

建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展醫(yī)保反欺詐“亮劍”行動，嚴肅查處醫(yī)保違規(guī)違法行為。2017年市區(qū)共查處重大醫(yī)保欺詐案件13起，追究刑事責任20人，紀委問責40人，追繳醫(yī)?；?091.67萬元，有效凈化了醫(yī)保運行環(huán)境。全面實施醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點服務醫(yī)師“兩個協議”管理制度，實行醫(yī)保服務醫(yī)師“積分制”管理。統(tǒng)一全市醫(yī)保藥品、診療項目和服務設施“三個目錄”及其編碼管理，明確醫(yī)保支付類別和標準。

3.5 智能提升，服務便民

建立全國第二家醫(yī)保移動支付和醫(yī)療診間結算平臺，開通個人實名制綁定“電子社保卡”，實現就醫(yī)預約掛號和“邊診療、邊結算”一鍵支付新模式。建成全市、省內和跨省三大異地就醫(yī)結算平臺。全市共開通跨省異地就醫(yī)醫(yī)療機構32家，異地就醫(yī)備案人員持卡率98.19%。打造醫(yī)?！耙徽臼健本C合柜員制服務，實現醫(yī)保各項業(yè)務“一窗受理、一網通辦、一次辦結”。將居民醫(yī)保服務觸角延伸到社區(qū)、村人社基層服務平臺，打通便民服務“最后一公里”。

4 改革成效與啟示

4.1 成效

應當說鎮(zhèn)江醫(yī)保改革24年來，實現了改革目標，取得顯著成效，主要表現為：

全民醫(yī)保體系基本形成。全市醫(yī)保覆蓋達270.84萬人，各類社會醫(yī)療保險覆蓋率達98%以上。

基金運行平穩(wěn)有序，截至2018年6月底，全市職工和居民各類醫(yī)保基金累計結余 62.35億元，其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余14.06億元。

醫(yī)療費用增長漸趨合理，24年來，全市醫(yī)療費用年平均增長17.8%，與醫(yī)改前相比，下降了16.2個百分點，極大節(jié)約了社會醫(yī)療資金，特別是2016年和2017年市區(qū)醫(yī)療費用分別增長4.68%和9.03%。

群眾待遇穩(wěn)步改善，全市醫(yī)保制度內人均個人自付率約14%，2017年為12.16%，低于全省平均水平。

“三醫(yī)聯動”同向發(fā)力，公立醫(yī)院改革、分級診療、家庭醫(yī)生團隊建設等改革不斷深化。

4.2 啟示

必須堅持“以人民為中心”的思想，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，醫(yī)保改革發(fā)展才能擁有堅實的基礎；必須堅持與經濟社會發(fā)展相適應的要求，一切從實際出發(fā)，醫(yī)保改革才能獲得強大生命力；必須始終堅持正確的目標方向不動搖，醫(yī)保改革發(fā)展才能不折騰、不偏斜；必須堅持“走穩(wěn)步、不停步、不走回頭路”的完善策略，醫(yī)保改革發(fā)展才能在曲折中不斷前進；必須堅持“三醫(yī)聯動”，發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿調節(jié)作用，促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革同步推進，醫(yī)保改革發(fā)展才能贏得良好環(huán)境。

5 改革發(fā)展新思路

2018年，鎮(zhèn)江市委“深改組”專題研究通過《關于深入推進鎮(zhèn)江市健康服務保障體系建設的意見》，提出優(yōu)化醫(yī)療服務體系、公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品和醫(yī)用耗材供應體系和綜合監(jiān)管體系“五大體系”“四大保障”、 28項措施的改革升級版。與2016年《深化醫(yī)改的若干意見》相比，體現了“三個轉變”：即問題導向向目標導向轉變、單項推動向整體聯動的轉變、制度建設向體系建設的轉變，為今后一段時期“三醫(yī)聯動”改革明確了目標任務。鎮(zhèn)江市重點推進醫(yī)保五個方面改革：

5.1 健全保障體系

按照新時代中國特色全民醫(yī)療保障體系建設目標與方向，健全鎮(zhèn)江多層次全民醫(yī)療保障制度。逐步整合城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩個醫(yī)療保險制度，探索建立覆蓋全民、待遇多元、制度銜接的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度和補充醫(yī)療保險制度；健全社會醫(yī)療救助制度，優(yōu)化“醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”與慈善助醫(yī)的銜接機制，加大因病支出性急難型救助力度，實現基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”結算；積極探索長期護理保險制度，解決失能人員生活照顧與護理保障問題。

5.2 優(yōu)化運行機制

優(yōu)化統(tǒng)賬結合運行方式，完善門診與住院分別統(tǒng)籌機制；穩(wěn)步調整個人賬戶構成，完善個人賬戶管理與使用，體現個人賬戶作為個人繳費和自我管理責任，進一步優(yōu)化統(tǒng)賬結構；重點強化慢性病、重大疾病，以及高額醫(yī)療費用的統(tǒng)籌保障；統(tǒng)一全市醫(yī)保制度，穩(wěn)步推進市級統(tǒng)籌，推動全市醫(yī)療服務資源共享共用和醫(yī)保管理經辦服務的一體化與標準化。

5.3 改革支付方式

在總額預算基礎上，完善醫(yī)?；鸱旨壏诸愵A算管理，提升醫(yī)?；痤A算的精準度。建立以“總額預算”為基礎，點數（或“分值”）為路徑，按人頭、按疾病診斷相關分組付費為重點的差別化、復合式醫(yī)保支付方式，積極建立基于價值的醫(yī)?！鞍纯冃Ц顿M”新機制。探索慢病分級管理和打包支付，推行社區(qū)慢病管理與家庭醫(yī)生團隊服務打包付費相結合的付費方式。

5.4 優(yōu)化藥品耗材供應

健全醫(yī)保與醫(yī)療服務談判機制，探索醫(yī)保對藥品和醫(yī)用耗材供應商直接支付，推動藥品和醫(yī)用耗材供應鏈再造。穩(wěn)步推進電子處方外配，推動醫(yī)療機構處方與醫(yī)保定點零售藥店信息共享，逐步實現慢病遠程管理、醫(yī)保移動支付、藥品社會配送。健全“特藥”和高值耗材管理制度，建立短缺藥、新型藥、特效藥備案采購制度，穩(wěn)步擴大醫(yī)保自購藥品目錄種類。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構基本用藥供應保障。

5.5 強化綜合監(jiān)管

健全醫(yī)保、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、財政、食藥監(jiān)等部門聯動機制，建立職責明確、分工協作、科學有效的綜合監(jiān)管制度。豐富醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)功能。加強屬地化、全行業(yè)、全過程監(jiān)管，健全綜合監(jiān)管結果與醫(yī)保定點協議管理、財政投入、績效考核的掛鉤機制。

5.6 打造智能醫(yī)保

推進“互聯網+醫(yī)?！狈阵w系建設，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式；穩(wěn)步推動按疾病診斷相關分組收付費系統(tǒng)、醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)、藥品進銷存系統(tǒng)上線，提升醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥綜合管理水平。建立集中統(tǒng)一的全市醫(yī)保信息系統(tǒng)，擴大醫(yī)保移動支付覆蓋面，實現全市范圍內系統(tǒng)互聯互通、數據共享共用、應用深度融合，提高醫(yī)療保障服務智能化水平。