許 閑

（復(fù)旦大學(xué) 上海200433）

信息化與標(biāo)準(zhǔn)化是衡量現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)發(fā)展程度的重要標(biāo)志，而疾病保險是現(xiàn)代保險業(yè)服務(wù)民生與發(fā)揮社會保障功能的重要險種。因此，中國疾病保險信息化與標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)意義重大。疾病保險是指“發(fā)生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險”，它與醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險和醫(yī)療意外保險共同構(gòu)成了我國健康保險的五大門類。由于五種健康保險細分險種的保障內(nèi)容、保單設(shè)計和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等各有不同，它們各自的信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)各有差異，但是其本質(zhì)與內(nèi)涵卻又是相通的。

1 疾病保險信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的必要性

疾病保險作為重要的保險產(chǎn)品和與人民生活密切相關(guān)的金融工具，其信息化與標(biāo)準(zhǔn)化是我國當(dāng)前金融信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)必須重視的。根據(jù)銀保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2010-2018年我國健康保險保費年均增長30%，其中2018年同比增長24%，增幅領(lǐng)先于其他險種，健康保險占人身保險保費比例已經(jīng)上升至20%。疾病保險在健康保險保費中占主體，2018年疾病保險保費收入為3553億元，占健康保險保費比例高達65%。

在疾病保險高速發(fā)展的背后，有著信息化和標(biāo)準(zhǔn)化缺失所帶來的痛點。首先，市場上種類繁多的疾病保險產(chǎn)品，使得消費者很難甄別適合自己的保險產(chǎn)品。其次，保險公司之間的價格戰(zhàn)、產(chǎn)品創(chuàng)新壓力和醫(yī)療成本上升等挑戰(zhàn)，使保險公司之間在產(chǎn)品設(shè)計和理賠服務(wù)之間缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。僅疾病保險產(chǎn)品的分類，行業(yè)間便有不同的標(biāo)準(zhǔn)，比如重大疾病保險、防癌保險、特定疾病保險、母嬰保險、已病體保險、疫苗保險等；針對不同人群又可以分為無針對群體保險、女性專屬保險、兒童專屬保險、學(xué)生專屬保險和老年專屬保險等等。再次，疾病保險的產(chǎn)品設(shè)計愈發(fā)復(fù)雜，為監(jiān)管部門的信息收集、消費者的產(chǎn)品比價等造成極大困難，保障疾病在保單中分為重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病、特定疾病，不同疾病在不同保險公司中被分入不同的種類，并且疾病分組賠付規(guī)則不同、賠付次數(shù)不同，同一產(chǎn)品不同保險責(zé)任期間的給付規(guī)則不同，等待期、賠付年齡限制、生存時間要求等存在差異。

基于以上原因，疾病保險目前已經(jīng)列入了《中國保險業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化“十三五”規(guī)劃》。不過，目前對疾病保險相關(guān)的工作內(nèi)容只包括“加強健康保險等業(yè)務(wù)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)供給，制定商業(yè)健康保險相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括商業(yè)健康保險疾病代碼、保險手術(shù)代碼標(biāo)準(zhǔn)，強化標(biāo)準(zhǔn)保障作用”。2018年我國已經(jīng)啟動了《商業(yè)健康保險疾病代碼》和《商業(yè)健康保險手術(shù)代碼》的標(biāo)準(zhǔn)化工作，然而我國疾病保險信息化標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)涵與任務(wù)遠非如此。

2 疾病保險信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的內(nèi)涵

信息化與標(biāo)準(zhǔn)化可以類比為軀體和靈魂。信息化是軀體，是保險行業(yè)運用創(chuàng)新科技賦能與顛覆的重要基石；標(biāo)準(zhǔn)化是靈魂，在特定的規(guī)則下幫助信息化的軀體更好地發(fā)揮作用。因此，疾病保險的信息化包括了所有與疾病保險的相關(guān)要素：疾病保險的供給方和服務(wù)的提供方、需求的購買方；疾病的種類、質(zhì)量與服務(wù)；保單的覆蓋范圍和合同具體的服務(wù)內(nèi)容等等。此外，開展疾病保險相關(guān)的數(shù)據(jù)中心建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、移動應(yīng)用信息安全和行業(yè)信息共享平臺也是信息化的重要內(nèi)容。

疾病保險信息化與標(biāo)準(zhǔn)化是信息化與標(biāo)準(zhǔn)化在疾病保險領(lǐng)域的具體運用，具體指在疾病保險的開展過程中通過制定、發(fā)布和實施疾病保險標(biāo)準(zhǔn)等一系列舉措，實現(xiàn)疾病保險的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、管理標(biāo)準(zhǔn)化、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化和管理標(biāo)準(zhǔn)化，從而改善疾病保險的服務(wù)質(zhì)量、提高疾病保險的資源配置效率和民生保障水平，實現(xiàn)商業(yè)保險服務(wù)社會經(jīng)濟的良好效應(yīng)。疾病保險的信息化是標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)，因為疾病保險的產(chǎn)品設(shè)計、精算和客戶管理都需要海量的數(shù)據(jù)作為支撐。但隨著疾病保險的覆蓋范圍不斷擴大，市場上對應(yīng)的險種不斷增加，疾病保險相關(guān)的各類信息數(shù)據(jù)應(yīng)該進行規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化。例如，醫(yī)療保險的服務(wù)與管理提供流程標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一投訴管理的評價范圍與標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)的提供方提升服務(wù)水平、投訴管理水平和報案查勘理賠水平，從而可以提高行業(yè)的綜合服務(wù)水平，以及提高保險公司與行業(yè)相關(guān)主體之間的質(zhì)量和共享水平，確保數(shù)據(jù)流動的精簡化與一致化。

保單標(biāo)準(zhǔn)化是疾病保險必須關(guān)注的重點，因為信息化與標(biāo)準(zhǔn)化的目的除了提升保險公司經(jīng)營效率以外，更好地服務(wù)消費者也是重要的使命之一。目前我國疾病保險的保單過于復(fù)雜，保單的可讀性差，許多疾病保險的合同條款中對等待期、發(fā)病、?？漆t(yī)生、重大疾病、重大疾病保險金給付日、保單月度對應(yīng)日、次標(biāo)準(zhǔn)體檢費等都有各自獨立的釋義或?qū)I(yè)表述，部分術(shù)語和表述并沒有被我國2019年4月實施的《保險術(shù)語（GB/T36687-2018）》所涵蓋。另外，對疾病的各類表述，也應(yīng)該在我國正在制定的《商業(yè)健康保險疾病代碼》和《商業(yè)健康保險手術(shù)代碼》中予以關(guān)注。以心肌病為例，疾病表述的醫(yī)學(xué)專業(yè)性強，在不同疾病保險的保單中出現(xiàn)了限制性心肌病、肥厚性心肌病、繼發(fā)性心肌病、原發(fā)性心肌病心功能損害、早期原發(fā)性心肌病、心肌病、嚴(yán)重原發(fā)性心肌病、嚴(yán)重心肌炎和激光心肌血運重建術(shù)等不同的表述，而且同樣的疾病存在無法直接辨別的不同命名，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的表述。比如：疾病保險的保單中存在不同公司對心肌梗塞的保障，包括輕微的心肌梗塞、不典型的心肌梗塞、急性心肌梗塞，“輕微的”和“不典型的”心肌梗塞是不同保險公司對這類疾病的叫法，但是卻容易給消費者帶來極大的混淆。而且同一類疾病還可能存在不同的理賠要求，比如對于“不典型的急性心肌梗塞”，有的保單還要求必須是“不典型的急性心肌梗塞并進行了冠脈介入手術(shù)”，這些內(nèi)容都是我國下一步疾病保險信息化過程中與標(biāo)準(zhǔn)化需要整體考慮和規(guī)范的。

3 疾病保險信息化和標(biāo)準(zhǔn)化的初步實踐

隨著主題爬蟲、定向獲取、計算機視覺（PDF 保單結(jié)構(gòu)解析）、自然語言理解（實體、關(guān)系、屬性抽?。约皺C器學(xué)習(xí)（訓(xùn)練標(biāo)注、屬性擴增）、人機協(xié)同（多輪專家標(biāo)注和反饋指導(dǎo)）等人工智能技術(shù)的發(fā)展，目前已經(jīng)具備了一定的條件對我國疾病保險進行全方位的梳理。運用以上技術(shù)，復(fù)旦大學(xué)中國保險實驗室整體分析了我國疾病保險目前的信息化和標(biāo)準(zhǔn)化程度，分析樣本為各保險公司自2009年到2019年備案的疾病保險主險與附加險保單條款3146份，并且構(gòu)建了相關(guān)的知識圖譜。初步的結(jié)論包括：

（1）我國疾病保險備案產(chǎn)品數(shù)量逐年增加，2010-2018年年均增長率達到13.7%。其中又以重大疾病保險增長最為迅速。2010-2018年重大疾病保險備案主險產(chǎn)品數(shù)年均增長率達到39.9%。

（2）除重大疾病保險產(chǎn)品外，防癌保險、其他疾病保險也均有發(fā)展；另外針對包括少兒、女性、老年、學(xué)生等特殊群體的產(chǎn)品也有所發(fā)展。

（3）除疾病保障外，疾病保險產(chǎn)品的保障范圍呈現(xiàn)多樣化趨勢。常見的保險責(zé)任類型有重大疾病保障、中癥疾病保障、輕癥疾病保障、特定疾病保障、身故保障、全殘保障、疾病醫(yī)療保障、住院津貼保障、長期護理保障等。而疾病保險條款平均約定的保險責(zé)任數(shù)量也從2009年的1.58個增長到2019年的2.91個。

（4）2016年是輕癥疾病保障爆發(fā)式增長的一年，2016年輕癥保險責(zé)任相比前一年增長率達到68.5%。而中癥保障則是從2017年開始出現(xiàn)。

（5）重大疾病保險條款所保障的疾病數(shù)量呈逐年上升趨勢，從2009年平均保障21.6種疾病提升到2019年平均保障62.9種疾病。年均增長率達到11.3%。

（6）具體到疾病種類來看，除保險行業(yè)協(xié)會規(guī)定必保障的6種疾病外，深度昏迷、雙目失明等其他保險行業(yè)協(xié)會規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)疾病是重大疾病保險產(chǎn)品最常見保障的重大疾??；而嚴(yán)重多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡-Ⅲ型或以上狼瘡性腎炎則是最常見除保險行業(yè)協(xié)會規(guī)定的25種標(biāo)準(zhǔn)重大疾病外產(chǎn)品額外保障的重大疾病；主動脈介入手術(shù)、心臟瓣膜介入手術(shù)是最常見輕癥疾病。

（7）疾病保險條款約定的猶豫期天數(shù)普遍為10、15、20天，其中10天猶豫期最為常見，占比達到71%。然而近年來猶豫期為10天的產(chǎn)品占比不斷減少，從2009-2012年的接近占比99%減少至2019年的約占比15%；與之對應(yīng)地是15/20天猶豫期的條款設(shè)定占比的不斷提高。

此外，對疾病保險知識圖譜構(gòu)建的研究也發(fā)現(xiàn)了我國疾病保險發(fā)展中出現(xiàn)的問題。如，條款的結(jié)構(gòu)和記載的內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以繳費方式為例：僅約25%的條款詳細地規(guī)定了產(chǎn)品的繳費方式，其他條款均沒有明確規(guī)定。再如疾病方面，目前重大疾病保險產(chǎn)品已經(jīng)出現(xiàn)的保障疾病種類達到503種，而保險行業(yè)協(xié)會僅僅規(guī)定了25種重大疾?。粚p癥疾病和中癥疾病更是完全沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的缺乏給產(chǎn)品設(shè)計主體提供了大量的可操縱空間，為消費者保險產(chǎn)品的選擇也造成困擾，甚至形成損害投保人利益的風(fēng)險。

4 推進疾病保險信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的建議

4.1 推動我國疾病保險信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)應(yīng)當(dāng)承認(rèn)醫(yī)療保險信息化有著兩面性

一方面，保險作為專業(yè)的風(fēng)險管理工具，不同保險公司對產(chǎn)品設(shè)計和服務(wù)有著不同的見解和實力，所采用的服務(wù)方式和內(nèi)容可能有所不同，且這些服務(wù)的背后是保險公司實力和知識產(chǎn)權(quán)的體現(xiàn)。因此，在強調(diào)信息化的過程中，要注意保護好保險公司的知識產(chǎn)權(quán)和比較優(yōu)勢，客觀科學(xué)確定信息化的框架、內(nèi)容與方法（Hook，2017）。另一方面，為了使消費者可以更一目了然地比較不同保險公司的產(chǎn)品和服務(wù)，監(jiān)管部門應(yīng)公正、公開、公平地評估保險公司提供的產(chǎn)品、服務(wù)、品牌和信息的可得性。

4.2 應(yīng)該推動關(guān)鍵技術(shù)在疾病保險信息化和標(biāo)準(zhǔn)化中的運用

例如，推動疾病保險非標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化研究與轉(zhuǎn)化，推動計算機視覺、自然語言處理、深度學(xué)習(xí)等關(guān)鍵技術(shù)在疾病保險領(lǐng)域的運用；強化數(shù)據(jù)來源發(fā)現(xiàn)、暗網(wǎng)數(shù)據(jù)的接口識別、數(shù)據(jù)的有效更新和補全等內(nèi)容研究；加強云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)、物聯(lián)網(wǎng)、生物識別、人工智能、區(qū)塊鏈、第五代移動通訊網(wǎng)絡(luò)（5G）等新技術(shù)在疾病保險領(lǐng)域的運用等。

4.3 信息化與標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)應(yīng)該突破傳統(tǒng)疾病保險的認(rèn)知范疇，實現(xiàn)更大的生態(tài)圈標(biāo)準(zhǔn)

一方面，應(yīng)該兼顧醫(yī)療機構(gòu)、社會保險機構(gòu)的數(shù)據(jù)需求，建立保險公司與相關(guān)主體的信息互聯(lián)互通，提高數(shù)據(jù)運用能力和滿足醫(yī)療行業(yè)與保險行業(yè)之間的信息需求；另一方面，構(gòu)建疾病保險信息化與標(biāo)準(zhǔn)化的生態(tài)圈，鼓勵和引導(dǎo)生態(tài)圈主體結(jié)合自身實際，開展應(yīng)用創(chuàng)新。■