（盱眙縣人民醫(yī)院醫(yī)保綜合辦公室 盱眙 211700）

精細化管理作為一種概念和文化，最早由弗雷德里克·W·泰勒提出，隨后在20世紀50年代的日本企業(yè)管理中逐步發(fā)展形成[1]。精細化管理是建立在常規(guī)管理的基礎之上，并不斷深入的一種基本思想和管理模式，是社會分工及服務質(zhì)量精細化對現(xiàn)代管理的客觀必然要求。

隨著全國醫(yī)改的不斷推進和人民健康意識的不斷增強，人民群眾對更好醫(yī)療服務的需求也在不斷擴大，精細化成為新時期醫(yī)院管理的必然要求，是傳統(tǒng)醫(yī)院管理向現(xiàn)代醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型的重要抓手，也是醫(yī)院創(chuàng)建更好就診環(huán)境和科學發(fā)展的重要保障[2]。

精細化管理貫穿醫(yī)院管理的整個過程，在實施過程中應堅持全面性、數(shù)據(jù)準確性及交叉性原則[3]，通過優(yōu)化流程、減少浪費、節(jié)省成本，提高工作效率[1]。從實際情況來看，不僅能夠提升醫(yī)院的管理效率，增強醫(yī)院的競爭力，也是醫(yī)院醫(yī)療服務不斷細化的內(nèi)在需求。

2003年，淮安市針對醫(yī)療費用支出增長過快的問題，創(chuàng)新實施了總額控制下按病種分值結(jié)算方式，并取得了良好的效果[4,5]。盱眙縣人民醫(yī)院自2016年開始按照此結(jié)算方式進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，管理工作不斷完善，但過程中也暴露了一些問題，管理方式有待進一步改進。針對醫(yī)院前期醫(yī)保管理工作中存在的不足，按照精細化管理的思路提出以下管理建議。

1 完善醫(yī)保管理組織體系

明確職責、細化分工，落實責任[6]。醫(yī)院最初的醫(yī)保管理工作僅僅由醫(yī)保辦一個部門負責，隨著醫(yī)保管理工作的不斷推進，醫(yī)保工作內(nèi)容不斷延伸，醫(yī)院于2017年4月分別從臨床、藥學、信息抽調(diào)一名專業(yè)人員，與物價部門、原醫(yī)保辦人員進行整合，成立了醫(yī)保綜合管理辦公室，就此形成了三級醫(yī)保管理體系：分管院長-醫(yī)保綜合辦公室-各臨床科室主任、護士長。后期，為進一步細化醫(yī)保管理，方便臨床科室工作，特從臨床科室篩選一名醫(yī)生作為本科室醫(yī)保聯(lián)絡員，負責科室的醫(yī)保協(xié)調(diào)、溝通工作[7]。

然而，隨著醫(yī)保工作的不斷細化，醫(yī)保管理工作涉及的方面越來越廣，現(xiàn)行的醫(yī)保管理組織體系仍需進一步完善?；蚩蓪W習重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗[8]，成立醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理委員會，由分管院長、醫(yī)保綜合辦公室主任分別任主任、副主任，成員不僅包括所有臨床科室主任、護士長，還需增加醫(yī)務科、護理部、藥劑科、設備科、信息科、院感科、病案室和財務科等職能科室負責人，同時進一步明確職責，做到醫(yī)院醫(yī)保政策的制定、執(zhí)行、監(jiān)管及考核全過程參與醫(yī)院醫(yī)保管理工作。

2 完善醫(yī)保相關制度并嚴格執(zhí)行

制度是管理工作的基礎也是最重要的依據(jù)，制度的精細化是管理精細化的保證和前提[3]。前期醫(yī)院雖然制定了相應的醫(yī)保管理制度，但并沒有就制度的適用性、可操作性進行后續(xù)跟進分析、改進。醫(yī)保精細化管理首先就是要完善制度，針對前期制定的規(guī)章制度進行全院調(diào)研，收集各部門對醫(yī)保制度的修改意見并整理匯總，由醫(yī)保綜合辦公室按照修改意見對醫(yī)保管理制度進行修改；形成修改稿后，交分管院長審核同意并由醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理委員會討論形成討論稿，最終經(jīng)過院長辦公會討論修改，由分管院長簽發(fā)，院辦公室以正式文件下發(fā)生效。后期由醫(yī)保綜合辦公室制定培訓計劃，組織全院人員對新修訂的醫(yī)保制度進行培訓、考核，對考核不合格人員進行再培訓，做到全院醫(yī)務人員廣泛參與醫(yī)保管理制度修訂、執(zhí)行的全過程。在以后的醫(yī)療工作中做到以制度管人，按制度辦事，嚴禁任何人凌駕于制度之上。

3 完善溝通協(xié)調(diào)機制

由于醫(yī)保工作的特殊性，和諧的醫(yī)、患、保三方關系對醫(yī)保全局工作和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展至關重要。對于醫(yī)院來說，要協(xié)調(diào)好三方面關系：一是醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構之間的關系。醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院一方面有可能存在矛盾，特別是針對醫(yī)保審核扣款方面；另一方面也存在相互合作的關系，需雙方共同努力才能更好管理醫(yī)?；?。二是醫(yī)院內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)。醫(yī)保管理需要多部門協(xié)調(diào)，特別是針對醫(yī)保管理中的細節(jié)、重大問題需要多部門進行討論并達成一致意見。三是與患者之間的溝通工作。醫(yī)院應不斷改進宣傳方式，充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡，擴大患者獲取醫(yī)保政策的途徑，建立多渠道、全方位的溝通方式，逐步提高患者對醫(yī)保政策的理解和認可。

為此，醫(yī)院需進一步完善溝通機制。一是要加強與醫(yī)保部門的定期溝通，及時就醫(yī)保政策、醫(yī)保審核扣款等內(nèi)容進行交流反饋。二是完善院內(nèi)溝通機制。每月制定溝通計劃并按周進行實施，建立與各臨床科室每月見面會制度、每季度醫(yī)保質(zhì)量審議制度及定期病歷討論制度，對科室近期醫(yī)保工作中存在的問題進行通報并有針對性地制定下一步改進計劃。三是加強對患者的醫(yī)保宣傳。通過印刷宣傳冊、宣傳海報、微信推送專題醫(yī)保欄目的方式，將醫(yī)保政策以生動、易懂的案例形式向患者進行宣教，提升宣傳的廣度和深度，進一步方便患者獲取醫(yī)保政策。

4 完善成本管控

醫(yī)院需積極轉(zhuǎn)變運營管理理念，重視成本管控[9]。藥品、耗材在醫(yī)療成本中占了絕大部分，成本管控的效果很大程度上取決于藥品、耗材的管控。藥品、耗材的管控主要需從以下幾方面進行：一是完善采購流程。對于新進藥品、耗材必須通過藥事管理委員會、設備管理委員會討論通過，藥品必須嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”制，高值耗材嚴格執(zhí)行線上采購制度，低值耗材比價采購制度。二是加強使用過程中的監(jiān)管。由醫(yī)保辦對運行病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥時及時與床位醫(yī)生進行溝通，并做好改進跟蹤工作。對未改正的病歷，上交醫(yī)務科、藥劑科，由醫(yī)務科組織臨床藥師對其用藥進行點評并嚴格執(zhí)行點評考核制度。三是嚴格執(zhí)行處方醫(yī)囑點評制度。每月由臨床藥師通過點評系統(tǒng)對門（急）診處方、出院醫(yī)囑、I類切口抗生素使用等15大類進行點評，并嚴格執(zhí)行處方點評考核制度。四是每月由信息科按抗生素類、活血化瘀類、輔助用藥類三大類進行分類統(tǒng)計使用情況，對于使用金額前十位的藥品由醫(yī)務科、藥劑科對其使用進行點評，并對此部分藥品嚴格執(zhí)行限量采購及休克制度。

5 完善醫(yī)保監(jiān)管考核體系

5.1 依據(jù)病種分組分值進行控費

按照第一診斷調(diào)取近三年醫(yī)保出院患者信息，刪除費用異常的病歷，分析各病種費用情況，計算各病種次均住院費用，同時將病區(qū)費用與手術室費用分開核算，征求臨床意見修改后以此為依據(jù)對科室進行病種控費考核。

5.2 參照臨床路徑模式管理病種費用

通過對各病種費用分析，設定常見病種入院必須完成的檢查項目和特殊情況可選做的項目，超出范圍的檢查需說明理由交醫(yī)務科審核同意后方可開具。對于手術病種設定好手術方式、麻醉方式及手術常規(guī)用藥；對于其他病種按照“病種分值×上一年度單病種分值金額”進行控費。對于超出限額的病歷必須提交申請，由醫(yī)院質(zhì)量委員會對其病歷進行審核，同意后方可繼續(xù)治療。

5.3 完善藥品分類點評考核制度

設定抗生素應用程序，特別是預防性抗生素使用的品種和時間、治療使用抗生素的時間及特殊使用級抗生素的使用審批程序。規(guī)范活血化瘀類中成藥注射劑、輔助用藥的適應癥，嚴禁超范圍使用。加大?？朴盟幍墓芾恚晟瓶缈剖褂玫膶徟绦?。完善超說明書用藥的審批程序。調(diào)整前期僅考核至科室的方案，對于超病種標準及發(fā)生醫(yī)?？劭畹姆枕椖浚瑢⒖己搜由熘辆唧w醫(yī)生，同時依據(jù)醫(yī)保違規(guī)情況對科室進行考核打分。

6 完善醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)信息化建設

隨著醫(yī)保工作的深入，工作量的增大以及工作內(nèi)容的細化，僅僅依靠人力來監(jiān)管已經(jīng)很難滿足日常工作需要。信息系統(tǒng)的建設在現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理中的重要性也越來越顯著，一方面信息技術具有高效、準確、快速等特點，能夠?qū)崿F(xiàn)人工較難完成的工作；另一方面可根據(jù)最新的醫(yī)保政策、醫(yī)院管理制度要求設計成監(jiān)管規(guī)則，做到事前干預、事中監(jiān)測及事后分析的閉環(huán)管理[10]。依據(jù)國家、省、市及縣醫(yī)保經(jīng)辦機構下發(fā)的政策、醫(yī)院內(nèi)部制定的管理制度，以規(guī)則的形式導入信息系統(tǒng)，形成本院醫(yī)保專用知識庫，通過實時在線分析功能對違反政策的醫(yī)囑、收費、檢查等進行實時預警或控制，方便臨床及管理部門及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進行完善，充分將工作人員從日常繁重的體力工作中解放出來，更好地實現(xiàn)智能化管理。

7 討論

隨著國家醫(yī)改工作的推進，公立醫(yī)院在發(fā)展方式上正從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細管理，從傳統(tǒng)醫(yī)院管理正逐步轉(zhuǎn)向水平現(xiàn)代化、服務整體化、管理信息化和模式集團化的現(xiàn)代化醫(yī)院管理。醫(yī)院醫(yī)保管理工作也由最開始的單一部門管理，發(fā)展為現(xiàn)在的全院參與，多部門協(xié)調(diào)統(tǒng)籌。支付方式的改革正從數(shù)量支付向質(zhì)量支付轉(zhuǎn)變[11]。根據(jù)我院實施情況，總額控制下的按病種分值付費結(jié)算辦法一方面對醫(yī)療費用過快增長能夠起到一定的抑制作用，另一方面也存在分值確定難度大、實施范圍較窄、更新不及時、不能較好支持醫(yī)院發(fā)展等缺點[4,12,13]。在此種情況下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作需要通過不斷完善自身，逐步實現(xiàn)精細化管理，進而降低醫(yī)療成本，控制不合理醫(yī)療費用，營造合理診治、合理用藥的醫(yī)療環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方互利共贏。