（江西省樂安縣醫(yī)療保障局 樂安 344399）

江西省樂安縣是國家級貧困縣。2018年通過貫徹黨的十九大精神，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作總體運行平穩(wěn)有序、管理逐步規(guī)范、待遇水平提高，有效緩解了群眾“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”的問題，為脫貧摘帽工作打下了堅實的基礎(chǔ)。但醫(yī)療費用快速增長，基金支出明顯高于上年，基金處于高風(fēng)險運行狀態(tài)。為及時總結(jié)經(jīng)驗，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸶茖W(xué)、高效、平穩(wěn)運行，醫(yī)保部門對樂安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況進(jìn)行了專項調(diào)研。

表1 2017年度與2018年度基金收入與支出對比 (單位：萬元)

1 基本情況

1.1 2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保及籌資情況

1.1.1 城鄉(xiāng)居民參保情況。截至2018年12月底，樂安縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為322778人，較2017年增加了3170人，其中建檔立卡貧困人口參保57389人，個人參保資金統(tǒng)一由財政代繳，參保率100%。

1.1.2 資金籌集情況。2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為人均710元，其中各級財政補助490元（中央財政356元、省級財政115.6元、縣級財政18.4元），個人繳費220元（含意外傷害與大病保險80元）。基金總量為22917.238萬元，其中各級財政補助為15816.122萬元，個人繳費為7101.116萬元。意外傷害與大病保險經(jīng)政府招標(biāo)確定交由人財保險公司經(jīng)辦，按每人次80元標(biāo)準(zhǔn)籌集，基金總量為2582.224萬元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一劃撥給人財保險公司。因此，2018年樂安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嶋H可用總量為20335.014萬元。

1.2 2018年與2017年數(shù)據(jù)對比

1.2.1 基金使用情況。截至2018年12月底，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金共支出27776.05萬元，占統(tǒng)籌基金總量的121.2%，其中住院共支出22761.066萬元，占統(tǒng)籌基金總量的99.32%；普通門診共支出1566.12萬元，占統(tǒng)籌基金總量的6.83%；門診大病（慢性?。┕仓С?66.64萬元，占統(tǒng)籌基金總量的3.78%；意外傷害及大病保險共支出2582.224萬元，占統(tǒng)籌基金總量的11.27%。建檔立卡貧困戶共支出8080.55萬元，占醫(yī)保總支出的29.09%。

上述各項數(shù)據(jù)與2017年相比，均明顯提高。2017年，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?8392.54萬元，支出15793.07萬元，其中住院基金支出12258.41萬元；普通門診基金支出1078.5萬元，門診慢性病基金支出538.51萬元；意外傷害及大病保險支出1917.65萬元。建檔立卡貧困戶支出3600.39萬元，占醫(yī)保總支出的2.56%（見表1）。

由表1可見，2018年較2017年基金支出增加了11982.98萬元，增幅達(dá)75.87%，其中住院基金支出增加了10502.656萬元，增幅達(dá)85.68%；普通門診基金支出增加了487.62萬元，增幅達(dá)45.21%；慢性病基金支出增加了328.13萬元，增幅達(dá)60.93%。建檔立卡貧困戶支出增加了4480.16萬元，增幅達(dá)124.44%，占2018年住院增長金額的42.66%。

1.2.2 享受待遇人次情況。2018年全縣參保城鄉(xiāng)居民共有370093人次享受各項醫(yī)保待遇，其中享受住院待遇47267人次（建檔立卡貧困戶住院22759人次，占總住院人次的48.15%）；享受普通門診待遇304558人次；享受慢性病門診待遇18268人次。

上述享受醫(yī)保待遇各項數(shù)據(jù)均明顯高于2017年。2017年享受醫(yī)保待遇共有172884人次，其中享受住院待遇 46554人次（建檔立卡貧困戶住院13500人次，占總住院人次的28.99%）；享受普通門診待遇124752人次；享受慢性病門診待遇1578人次（見表2）。

由表2可見：2018年享受待遇總?cè)舜屋^2017年增加了197209人次，增長比例達(dá)114.07%，其中住院增加了713人次，增長比例為1.53%；普通門診增加了179806人次，增長比例為144.13%；慢性病門診增加了16690人次，增長比例為1057.67%。普通門診與慢性病門診人次大幅增加主要是由于補償政策調(diào)整引起的，即2018年取消了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶，實行普通門診統(tǒng)籌制度（個人門診統(tǒng)籌資金年度不能結(jié)余，也不能沖抵下年度參保資金），導(dǎo)致就診人次大幅增加；慢性病門診2018年實行患者在醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，2017年實行年底統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，導(dǎo)致2018年慢病門診人次大幅增加。住院人次總體增長不大，其中非貧困戶住院人次還有所減少，但建檔立卡貧困戶住院人次增長較多。因此，普通門診補償人次與貧困戶住院人次是影響基金支出的主要因素。

表2 2017年度與2018年度享受各項待遇人次對比

表3 2017年度與2018年度各級醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用對比 (單位：元)

1.2.3 住院次均費用情況。2018年住院次均費用為4562.75元，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1984.65元，縣級醫(yī)院5904.83元，市級醫(yī)院10601.19元，省級及省外醫(yī)院19325.67元，建檔立卡貧困戶住院次均費用4888.43元。

上述各級醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用均比2017年有明顯增加。2017年住院次均費用為3808.54元，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1452.99元，縣級醫(yī)院5300.86元，市級醫(yī)院 10429.97元，省級及省外醫(yī)院15031.16元，建檔立卡貧困戶住院次均費用4031.52元（見表3）。

由表3可見，2018年住院次均費用增長754.21元，增長率為19.8%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長531.66元，增長率為36.59%；縣級醫(yī)院增長603.97元，增長率為11.39%；市級醫(yī)院增加了171.22元，增幅為1.64%；省級及省外醫(yī)院增加了4294.51元，增幅為28.57%；建檔立卡貧困戶次均費用增加了856.91元，增幅為21.26%。因此，次均費用上漲也是影響基金支出增長的重要原因，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、省級及省外醫(yī)院增長幅度最大。

1.3 2017年與2018年基金結(jié)余情況

截至2017年12月底，樂安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余2599.47萬元；截至2018年12月底，樂安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)年超支5039.70萬元。

2 原因分析

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，影響樂安縣2018年醫(yī)保基金支出大幅增長的主要因素有以下幾條。

2.1 政策性支出讓本已高負(fù)荷運行的醫(yī)?；鸺哟罅耸詹坏种эL(fēng)險

2018年，“光明·微笑”工程，兒童“兩病”，貧困家庭婦女“兩癌”、尿毒癥、重性精神病等十種重大疾病免費救治，十五種重大疾病專項救治，門診一般診療費、特藥報銷70%，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，等等，這些政策需要醫(yī)保基金每年支出近3000萬元；建檔立卡貧困戶健康扶貧優(yōu)惠政策中醫(yī)?；鹜壬夏甓嘀С?480.16萬元。縣級醫(yī)院藥占比控制導(dǎo)致各種檢查費用大幅攀升，各類檢查費用、護理費用及治療費用收費標(biāo)準(zhǔn)政策性提高?？梢哉f，各種政策性支出透支了醫(yī)保基金，加大了基金運行風(fēng)險。

2.2 本省市及外省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用快速增長且無力控制

目前，雖然縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用不合理過快增長得到了有效控制，但本省市及外省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用快速增長仍然無法控制。2018年，安樂縣參保城鄉(xiāng)居民縣外就診醫(yī)療費用報銷1.32億元，占全年基金支出的47.52%。而縣稽核力量只有4人，監(jiān)管200多家縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)已捉襟見肘，對縣外醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管更是鞭長莫及。因此，加強對縣外醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管已刻不容緩。

此外，醫(yī)療服務(wù)提供方主動控費意識不強，沒有有效的醫(yī)改政策激勵他們主動控制醫(yī)療費用合理上漲；制度銜接不到位，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后存在一定磨合期，職責(zé)劃分不明確，導(dǎo)致醫(yī)?？刭M政策銜接不到位，醫(yī)保管理方面也缺乏有效措施控制醫(yī)療費用不合理上漲。

3 采取的主要措施及初步效果

3.1 做好數(shù)據(jù)匯總分析，爭取部門支持

樂安縣醫(yī)保局從2018年7月開始，組織人員、集中時間對2017年以來各定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次、醫(yī)療費用、醫(yī)保基金報銷金額、住院次均費用等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對比，形成了《樂安縣2018年上半年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況及全年基金運行風(fēng)險預(yù)警分析報告》，引起了上級管理部門及縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。

2018年9月29日，縣衛(wèi)生部門委、縣醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《控制醫(yī)療費用不合理增長工作實施方案》，成立了控費領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了具體控費措施，并嚴(yán)格監(jiān)督縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行。根據(jù)下一年度可用醫(yī)保基金總量，做好縣鄉(xiāng)醫(yī)院次均費用控制和總額預(yù)算工作，加大監(jiān)管與審核力度，確保2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全運行。

3.2 整合稽核力量，嚴(yán)格監(jiān)督管理

一是縣醫(yī)保局組成了兩個稽核組加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度。重點加強對掛床住院、門診患者轉(zhuǎn)住院的檢查力度，打擊借證就醫(yī)、小病大治等違法違規(guī)行為。2018年共扣款10.63萬元，處理醫(yī)療機構(gòu)9家。

二是2018年10月至12月，集中開展了打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椥袆印＜哟筢t(yī)保反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。專項行動期間，已暫停2家定點醫(yī)療機構(gòu)和2家定點藥店的醫(yī)保定點資格。根據(jù)控制醫(yī)療費用合理上漲的目標(biāo)要求，結(jié)合日常監(jiān)管工作，對全縣30家醫(yī)療費用增長過快的定點醫(yī)療機構(gòu)共扣款729.9萬元。

4 對策與思考

4.1 千方百計?；?，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界

2018年7月10日，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理韓正到國家醫(yī)保局調(diào)研時指出，要千方百計?；?，堅持盡力而為、量力而行，聚焦基本醫(yī)療需求，滿足人民群眾最迫切的愿望和要求。要始終做到可持續(xù)，健全醫(yī)?；I資機制，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控。國務(wù)院辦公廳2017年發(fā)布的《關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文件）強調(diào)，要嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界。要求各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。

可以說，堅持基本醫(yī)保?；镜脑瓌t，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，是醫(yī)保制度可持續(xù)的基本保障，在任何時候、任何情況下都要堅持。凡是不屬于基本醫(yī)保保障范圍的政策，應(yīng)通過加大財政投入和其他方式解決，不能把基本醫(yī)保當(dāng)作一個筐，什么政策都往里裝。

4.2 加快推進(jìn)醫(yī)保支付機制改革

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新醫(yī)改以來，醫(yī)保支付機制改革在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。因此，亟待按照55號文件的要求，深化基本醫(yī)保支付機制改革。在這一改革中，要始終堅持?；镜幕驹瓌t，即堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。現(xiàn)實中出現(xiàn)的基金收不抵支問題，說到底還是沒有認(rèn)真堅持?；镜幕驹瓌t，說明?；镜幕驹瓌t說起來容易、做起來很難。但是，如果不認(rèn)真堅持保基本的基本原則，支付機制改革還有成效可言么？

支付機制改革的又一條基本原則是建機制，即發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制，“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。應(yīng)該說，距離建立這樣的機制還有相當(dāng)長的路要走，因為醫(yī)保第三方優(yōu)勢尚未充分發(fā)揮出來，醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制和對醫(yī)療費用的控制機制依然較弱。在不少醫(yī)療機構(gòu)，其自我管理的積極性還被追求利益最大化的積極性所代替，醫(yī)療費用的不合理過快上漲就是證明。樂安縣對30家醫(yī)療費用增長過快的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行了扣款處理，說明醫(yī)療費用增長過快不是個別問題，而是一種帶有普遍性的問題，進(jìn)而說明建機制的艱巨性、重要性和緊迫性。

在支付機制改革中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該在堅持“?；?、建機制”的基本原則的同時，瞄準(zhǔn)主要目標(biāo)，進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，使按項目付費占比明顯下降。

4.3 加強醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

監(jiān)管在各項事業(yè)的發(fā)展中都具有不可或缺的促進(jìn)作用。醫(yī)保是公認(rèn)的世界性難題，加強監(jiān)管尤為必要。但是自基本醫(yī)保制度改革以來，監(jiān)管體系建設(shè)總體上是個弱項。一是監(jiān)管組織體系尚未普遍建立。全國僅有上海、天津建立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)，并配備了一定人數(shù)的監(jiān)管隊伍，其他地方從省到縣普遍缺乏監(jiān)督檢查人員。以樂安為例，全縣參保人員32.27萬人，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店共有229家，2018年全縣參保人員就醫(yī)達(dá)到37萬人次，而縣醫(yī)保局從事監(jiān)管的稽核人員只有4名，導(dǎo)致監(jiān)管工作力不從心。二是監(jiān)管制度體系總體缺失。特別是缺乏打擊欺詐騙保的法律制度，導(dǎo)致欺詐騙保者基本上沒有違法違規(guī)成本。對于查實的欺詐騙保案件，現(xiàn)行的做法基本上是退回騙保的基金了事，缺乏威懾力。三是組織具有影響力、威懾力的大型檢查活動過少。2018年9月開始，國家醫(yī)保局組織開展了全國性的打擊欺詐騙保行動，顯示了威懾力。像這樣的活動今后應(yīng)該定期化、制度化，使威懾力具有持續(xù)性。四是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)尚需完善，既要在所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍建立覆蓋兩定機構(gòu)的智能監(jiān)控系統(tǒng)，又要將人臉識別技術(shù)引進(jìn)來，提升系統(tǒng)功能。為此，建議新組建的醫(yī)保系統(tǒng)能夠在建立健全醫(yī)保監(jiān)管的組織體系、制度體系、技術(shù)支撐體系等方面有新作為，為醫(yī)?；鸢踩\行織牢監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。