(中南大學(xué)法學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410083)

一、生存機(jī)會(huì)概念在我國(guó)司法裁判中的誤用

盡管生存機(jī)會(huì)喪失損害在我國(guó)侵權(quán)法及其有關(guān)司法解釋上并沒(méi)有直接依據(jù)，然而在司法實(shí)務(wù)中“生存機(jī)會(huì)”這一概念卻并不鮮見(jiàn)。從文義上來(lái)看，“生存機(jī)會(huì)”屬于偏正結(jié)構(gòu)，“生存”只是其修飾詞，而“機(jī)會(huì)”才是其中心詞。這里的“生存”當(dāng)然包括存活(也就是未死亡)，也包括治愈(也就是未傷殘)，由此可見(jiàn)，“生存”與法律上所謂的“生命”和“健康”在外延上是相同的。這也就意味著，生存機(jī)會(huì)喪失和生命健康受侵害不是同一概念。在我國(guó)法上，由于生命健康受侵害導(dǎo)致的損失實(shí)行法定標(biāo)準(zhǔn)，即以2003年《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》為主的法律、行政法規(guī)、司法解釋確定的計(jì)算方式為該標(biāo)準(zhǔn)。在生存機(jī)會(huì)喪失的視角下，生命健康受侵害是一種可能的結(jié)果(相當(dāng)于1)，生命健康未受侵害是另一種可能的結(jié)果(相當(dāng)于0)，生存機(jī)會(huì)喪失的損失應(yīng)當(dāng)是在前者造成損失的基礎(chǔ)上乘以前者發(fā)生的概率(相當(dāng)于數(shù)學(xué)期望)。也就是說(shuō)，不考慮原因力和過(guò)錯(cuò)程度大小，生存機(jī)會(huì)喪失和生命健康未受侵害的損失基準(zhǔn)是不同的。

通過(guò)對(duì)2010年我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)后我國(guó)各級(jí)法院的判決方便抽樣，可以歸納出使用“生存機(jī)會(huì)”進(jìn)行說(shuō)理的判決有如下共同點(diǎn)。第一，醫(yī)務(wù)人員的診療行為并非積極地加重了患者的病情，而是延誤了診斷、治療的寶貴機(jī)會(huì)，所以屬于不作為的侵害行為。例如，重慶市高級(jí)人民法院(2018)渝民申2791號(hào)民事判決書指出：“程某奇的死亡主要是自身原發(fā)性疾病所致，但熊某云中醫(yī)診所中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師熊德云在對(duì)程某奇的診療活動(dòng)中，忽視了必要的體格檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒心、肺有無(wú)異常，且接診后對(duì)患方告知不夠，未告知患方到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治、觀察，以致程某奇在家中病情突然變化得不到及時(shí)有效的救治，完全喪失了生存機(jī)會(huì)，醫(yī)方醫(yī)療行為存在一定的過(guò)錯(cuò)，不排除與程文奇的死亡后果之間存在間接因果關(guān)系?！钡诙诨颊咦陨?xiàng)l件(包括病情的危急程度、身體素質(zhì)等因素)介入的情況下，該疾病的生存率本身就很低，因此難以確認(rèn)診療行為與患者的死亡或傷殘之間是否有因果關(guān)系。例如，重慶市第一中級(jí)人民法院(2018)渝01民終5239號(hào)民事判決書指出：“李某周所患肺癌系致死性疾病，其疾病本身為死亡的重要誘因；新橋醫(yī)院對(duì)李某周的診療行為存在醫(yī)療缺陷，且不排除該醫(yī)療缺陷降低了李某周的生存期限，對(duì)其‘喪失生存機(jī)會(huì)’的后果，新橋醫(yī)院的診療行為只是輕微原因?！钡谌b于醫(yī)務(wù)人員作為義務(wù)的來(lái)源通?？梢允欠ǘɑ蚣s定，而在現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患通常不會(huì)在合同中另行約定超出診療規(guī)范的作為義務(wù)，且醫(yī)療損害責(zé)任訴訟適用的是侵權(quán)法，因此醫(yī)務(wù)人員的不作為必然符合違法性，可以推定其存在過(guò)錯(cuò)。(1)參見(jiàn)王利明：《我國(guó)<侵權(quán)責(zé)任法>采納了違法性要件嗎？》，《中外法學(xué)》2012年第1期。

然而，我國(guó)所有司法裁判都在語(yǔ)義上區(qū)分了“生存機(jī)會(huì)”和“生命健康”，同時(shí)，在使用方法上又將兩者混為一談。例如，烏魯木齊市天山區(qū)人民法院(2013)天民一初字第2289號(hào)民事判決書指出，“未能充分履行告知義務(wù)”、“未能及時(shí)實(shí)施救治措施”，以至“錯(cuò)失了最佳的救治時(shí)機(jī)”，因此“喪失了可能的生存機(jī)會(huì)”；該判決在計(jì)算損失的時(shí)候，卻直接使用生命健康受侵害的計(jì)算方式作為基準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上再考慮“鑒定機(jī)構(gòu)考慮過(guò)錯(cuò)參與度為25%等因素”。又如，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)中級(jí)人民法院(2014)阿中民一終字第41號(hào)民事判決書指出，“醫(yī)院未能留院觀察，對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠”并非直接作用于患者的生命健康，而是通過(guò)妨害“早發(fā)現(xiàn)、早診療”導(dǎo)致患者“喪失了可能的分娩和胎兒生存機(jī)會(huì)”；吊詭的是，盡管該法院認(rèn)識(shí)到“過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在一定因果關(guān)系不能排除”，卻只認(rèn)定“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度考慮為10%”。再如，湖南省衡陽(yáng)市中級(jí)人民法院(2018)湘04民終222號(hào)民事判決書注意到“患者病情較危重”影響到了因果關(guān)系的判斷，因此需要考慮“附二醫(yī)院在對(duì)顧丹青醫(yī)療過(guò)程中告知不全面及病歷書寫欠規(guī)范，未充分盡到高度注意義務(wù)，該過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致顧丹青生存機(jī)會(huì)喪失”，然而其確定的計(jì)算損害賠償數(shù)額的方式同樣與侵害生命健康的計(jì)算方式?jīng)]有任何差別?？梢?jiàn)，有必要對(duì)生存機(jī)會(huì)的內(nèi)涵和范圍進(jìn)行分析，在正確認(rèn)識(shí)生存機(jī)會(huì)喪失原理結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)上，探討這一原理應(yīng)當(dāng)如何與我國(guó)法律實(shí)施尤其是司法實(shí)踐相結(jié)合。

二、生存機(jī)會(huì)喪失原理針對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

生存機(jī)會(huì)喪失原理之所以提出，正是因?yàn)槠湓卺t(yī)療損害責(zé)任訴訟中具有廣闊的適用空間。在醫(yī)療損害責(zé)任法上，因果關(guān)系這個(gè)侵權(quán)法上的“幽靈”無(wú)疑是困擾法官作出公正裁判的因素之一。在由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)行為延誤了患者的治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而引發(fā)傷殘甚至死亡后果的民事糾紛中，患者自身?xiàng)l件必然主導(dǎo)了損傷、死亡進(jìn)程，而醫(yī)務(wù)人員的不作為是否真的“作用于”損害結(jié)果比單純物理上的“作用力”更難確定，故因果關(guān)系難題愈發(fā)凸顯。為此，司法機(jī)關(guān)利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)行鑒定，使難以為人類自身感官所察覺(jué)的因果關(guān)系得以借助科學(xué)方法求證真?zhèn)?。人類的認(rèn)知能力有限，法官不可能等到查清所有客觀事實(shí)再作出一個(gè)無(wú)可挑剔的判決，而拒絕主管范圍內(nèi)糾紛的裁判是違法的。降低證明標(biāo)準(zhǔn)(舉證責(zé)任緩和)或者重新分配舉證責(zé)任(舉證責(zé)任倒置)的意義僅在于使處在信息不對(duì)稱中優(yōu)勢(shì)地位的醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)在舉證程序中承擔(dān)更多作為義務(wù)，但是對(duì)于因果關(guān)系中難以為現(xiàn)代科學(xué)求證的事實(shí)而言力有不逮。

尤其是，如果患者所患疾病的生存率在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)上小于50%，那么按照傳統(tǒng)的侵權(quán)法規(guī)則，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)患者的傷殘或死亡后果將無(wú)需承擔(dān)任何損害賠償責(zé)任，哪怕其診療行為存在重大而明顯的過(guò)失——這將導(dǎo)致此類診療行為淪為法律飛地。(2)See Herskovits v. Group Health Cooperative of Puget Sound, 99 Wash. 2d 609,664 P. 2d 474,476-77(1983).然而，若將患者生命權(quán)受到侵害所帶來(lái)的全部損失歸責(zé)于醫(yī)療服務(wù)提供者，則意味著將有超過(guò)半數(shù)的判決在事實(shí)上是錯(cuò)誤的，由此引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)同樣不可接受?？梢约僭O(shè)一則案例，以直觀地展示這種兩難選擇：一位婦女A患有乳腺癌第二期，若得到適當(dāng)治療則生存率僅有40%，即低于平均水平的生存機(jī)會(huì)(not-better-than-even chance)。在就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)師B對(duì)她進(jìn)行了體檢，但因?yàn)檫^(guò)失而未發(fā)現(xiàn)這一情況。在第二次就醫(yī)期間，醫(yī)師C診斷出了A所患疾病，但此時(shí)生存率已經(jīng)降至零。隨后不久，A死亡。其近親屬D對(duì)醫(yī)師B提起了侵權(quán)之訴。(3)See David A. Fisher: Tort Recovery for Loss of a Chance, Wake Forest Law Review, Vol. 36, (2001).在該案例中，若要證明被告B的過(guò)失行為與患者A的死亡之間具有因果關(guān)系，必須具備下列條件：(1)被告B有(或者應(yīng)當(dāng)有)檢查出乳腺癌第二期的技術(shù)條件；(2)被告B本應(yīng)該使用這些技術(shù)條件進(jìn)行檢查；(3)進(jìn)行檢查的儀器設(shè)備本應(yīng)該檢測(cè)出患者A所患的乳腺癌第二期指標(biāo)；(4)被告B本應(yīng)該根據(jù)檢測(cè)出的指標(biāo)診斷出患者A所患的疾??；(5)被告B本應(yīng)該有充分的條件將這一狀況告知患者A；(6)患者A本應(yīng)該在獲知其病情后選擇合適的治療方案以獲得更有利結(jié)果。按照數(shù)學(xué)上的同時(shí)發(fā)生原則(conjunction principle)，若每個(gè)條件成立的可能性為90%，則6個(gè)條件同時(shí)成立的概率大致為53%。(4)同時(shí)發(fā)生原則(conjunction principle)是指，若一個(gè)命題(proposition)取決于一系列構(gòu)成上相互獨(dú)立的事實(shí)性前提，則它的或然率(probability)等于各前提條件或然率的數(shù)學(xué)乘積。換言之，只有當(dāng)因果關(guān)系的證明標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到優(yōu)勢(shì)證據(jù)規(guī)則或高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)的要求，至少每個(gè)條件的證明標(biāo)準(zhǔn)都要達(dá)到90%以上的內(nèi)心確信時(shí)，在侵權(quán)法傳統(tǒng)的“全有或全無(wú)”規(guī)則(all-or-nothing approach)下，被告B才應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。對(duì)于生存率僅40%的疾病患者而言，傳統(tǒng)意義上的侵權(quán)責(zé)任不能成立。即使法官不采用同時(shí)發(fā)生原則，而是當(dāng)某一條件成立的可能性超過(guò)50%就認(rèn)定為法律事實(shí)，同樣會(huì)因?yàn)榍笆龅诹?xiàng)條件而否定因果關(guān)系存在。

面對(duì)這種困境，生存機(jī)會(huì)喪失(Loss of a Chance to Survive)原理應(yīng)運(yùn)而生。該原理將患者的損害由生命權(quán)消滅轉(zhuǎn)化為生存機(jī)會(huì)本身的喪失，通過(guò)這種方式將前述第六項(xiàng)條件由因果關(guān)系(causation)的要素轉(zhuǎn)化為損害賠償范圍(valuation)問(wèn)題，在不規(guī)避優(yōu)勢(shì)證據(jù)規(guī)則的前提下，使因果關(guān)系的證成成為可能。

三、生存機(jī)會(huì)喪失原理下醫(yī)療損害責(zé)任成立的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

最早倡導(dǎo)機(jī)會(huì)喪失原理的美國(guó)學(xué)者Joseph H. Jr. King教授，從英美判例法出發(fā)對(duì)該理論進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。他主張，當(dāng)被告不法地(tortuously)破壞(destroy)或者減少(reduce)了受害人對(duì)于獲得更有利的結(jié)果的預(yù)期(prospects for achieving a more favorable outcome)時(shí)，原告應(yīng)當(dāng)就失去的機(jī)會(huì)獲得賠償。(5)See Joseph H. Jr. King: Causation, Valuation, and Chance in Personal Injury Torts Involving Preexisting Conditions and Future Consequences, Yale Law Journal, Vol. 90, (1981).詳言之，構(gòu)成機(jī)會(huì)喪失責(zé)任需要同時(shí)滿足下列要件。第一，被告未履行保護(hù)義務(wù)，這一保護(hù)義務(wù)既可能是作為義務(wù)，也可能是不作為義務(wù)。第二，作為義務(wù)的來(lái)源包括特定的法律關(guān)系、承諾或者其他法律上的原因，這些原因作為前提，即作為義務(wù)須為既存義務(wù)(preexisting duty)，不履行特定行為構(gòu)成對(duì)作為義務(wù)的違反；不作為義務(wù)的來(lái)源是不特定的，一切絕對(duì)權(quán)以及具有第三人效力的債權(quán)都可以成為其原因，在排除了既定條件(preexisting condition)影響的前提下，被告不法地引起了一個(gè)現(xiàn)實(shí)侵害(materialized injury)就構(gòu)成對(duì)不作為義務(wù)的違反。第三，盡管沒(méi)有充分的證據(jù)在將人身、財(cái)產(chǎn)損害的最終結(jié)果與被告的不法行為之間建立相當(dāng)因果關(guān)系，然而這一行為確實(shí)使受害人喪失了獲得更有利結(jié)果的可能性(likelihood)。第四，被告的不法行為是引起這一可能性喪失的原因(reason)。

違反消極義務(wù)型的機(jī)會(huì)喪失的價(jià)款多見(jiàn)于財(cái)產(chǎn)損害的場(chǎng)合，因?yàn)榧榷l件不可能是損害結(jié)果的法律上的原因，所以不考慮受害人自身的運(yùn)氣對(duì)預(yù)期收益的影響是可行的。然而，對(duì)于醫(yī)療損害而言，患者自身既存疾病的影響是不可能也不應(yīng)當(dāng)被排除的。之所以不應(yīng)當(dāng)，是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)合同的價(jià)款通常是對(duì)診療行為而非治愈結(jié)果的給付，如果侵權(quán)法要將未能治愈的結(jié)果全部歸責(zé)于醫(yī)務(wù)人員，那么合同法對(duì)正常醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整就可能被規(guī)避。因此，生存機(jī)會(huì)喪失原理只適用于不作為型的醫(yī)療損害責(zé)任。既然如此，在責(zé)任的認(rèn)定方面就應(yīng)當(dāng)考慮作為義務(wù)的不履行、生存機(jī)會(huì)利益的喪失、因果關(guān)系以及過(guò)錯(cuò)。

(一)作為義務(wù)的不履行

對(duì)于不作為的醫(yī)療損害責(zé)任而言，法定作為義務(wù)的不履行與不法性要件的成立是同一的，但是對(duì)于合同另行約定的義務(wù)是否能夠成立不法性仍有待考察。機(jī)會(huì)喪失理論肇始于英國(guó)合同法上的判例——1911年Chaplin v. Hicks案(以下簡(jiǎn)稱：Chaplin案)。(6)[1911] 2 K. B. 786 (C. A.).該案中，原告于1908年參加了被告組織的選美比賽，兩者之間存在合同關(guān)系。原告從6000個(gè)競(jìng)選者之中成功晉級(jí)50強(qiáng)，在這些選手中將產(chǎn)生12名優(yōu)勝者，每名優(yōu)勝者都將獲得3年的演出聘用合同簽訂資格。被告Hicks違反合同義務(wù)，未通知原告參與最終面試，在余下的49人中作出了選擇。原告遂向法院提起訴訟。上訴法院最終支持了原告的訴訟請(qǐng)求，認(rèn)定原告損失了獲獎(jiǎng)的機(jī)會(huì)(a loss of the opportunity or chance to win a prize)，而不是損失了獎(jiǎng)勵(lì)本身(a loss of the prize itself)。(7)[1911] 2 K. B. 791,795,798 (C. A.).上訴法院法官莫爾頓(Fletcher Moulton)在判決書中作出了頗有見(jiàn)地的解釋，因?yàn)闄C(jī)會(huì)是“該承諾中構(gòu)成對(duì)價(jià)(consideration)的實(shí)質(zhì)部分”，所以“當(dāng)一個(gè)人根據(jù)合同有權(quán)成為競(jìng)爭(zhēng)者中特定等級(jí)的一員時(shí)，他就擁有了某種具有價(jià)值的機(jī)會(huì)，如果這種利益被剝奪，法官就有義務(wù)評(píng)估它的金錢價(jià)值”。(8)[1911] 2 K. B. 786 (C. A.).

上述判例中所謂的“對(duì)價(jià)”，是“既存義務(wù)”的一種表現(xiàn)形式。該案被告根據(jù)合同約定負(fù)有通知原告參加面試的義務(wù)，然而被告未履行通知義務(wù)。盡管通知義務(wù)僅僅是附隨義務(wù)，然而違反這一義務(wù)所造成的損失卻是實(shí)質(zhì)性的。這一義務(wù)對(duì)于本案涉及的特定合同而言并非無(wú)足輕重，而是影響到合同目的是否根本落空的關(guān)鍵因素。在生存機(jī)會(huì)喪失賠償責(zé)任中，醫(yī)療服務(wù)提供者與患者之間的法律關(guān)系呈現(xiàn)出合同關(guān)系與侵權(quán)關(guān)系的競(jìng)合。與一般侵權(quán)行為不同的是，在醫(yī)療損害責(zé)任法中，醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)著法定的作為義務(wù)，而不僅僅是不作為義務(wù)——無(wú)論有沒(méi)有另行約定作為義務(wù)，都是醫(yī)療服務(wù)合同的對(duì)價(jià)。在生存機(jī)會(huì)喪失案件中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取一切合理措施為患者最佳利益(an optimal outcome for the patient)服務(wù)。(9)RESTATEMENT (THIRD) OF TORTS: LIABILITY FOR PHYSICAL HARM § 26 cmt. n (Proposed Final Draft No. 1, Apr. 6, 2005).如果醫(yī)療服務(wù)提供者不履行作為義務(wù)，減少了患者存活或者痊愈的機(jī)會(huì)，那么類推適用Chaplin案的原理應(yīng)當(dāng)不存在理論上的障礙。

(二)生存機(jī)會(huì)利益的喪失

生存機(jī)會(huì)喪失原理不同于傳統(tǒng)的侵權(quán)法理論，它承認(rèn)患者的機(jī)會(huì)利益本身是應(yīng)當(dāng)受到侵權(quán)法保護(hù)的利益，而將死亡或傷殘的結(jié)果僅僅作為衡量機(jī)會(huì)利益大小的考量因素。換言之，患者的自我決定權(quán)是能夠引起侵權(quán)法上的法律效果的，延誤診療對(duì)于低生存率疾病的患者而言可能并非其死亡或傷殘的主要原因，卻是其沒(méi)有機(jī)會(huì)“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的不可否認(rèn)的原因。

頗為吊詭的是，英國(guó)法院樂(lè)于承認(rèn)未發(fā)生的事件中存在可能發(fā)生的機(jī)會(huì)，卻否定已發(fā)生的損害中存在某些可以避免的機(jī)會(huì)。在1987年Hotson v. East Berkshire Area Health Authority(以下簡(jiǎn)稱：Hotson案)案中，英國(guó)上議院否定了醫(yī)療過(guò)失案件中患者有權(quán)就50%以下的機(jī)會(huì)喪失獲得賠償。(10)[1987] 1 App. Cas. 750 (C.A.).該案中的原告是一個(gè)13歲的男孩，他在學(xué)?；顒?dòng)的過(guò)程中從離地12英尺的高度摔下，造成了股骨頭骨骺損傷。(11)Diana Brahams, Loss of a Chance of Survival: Us and UK Compared, Medico-Legal Journal, Vol. 64, (1996).原告被迅速送往被告醫(yī)院，但是未對(duì)髖部進(jìn)行X線檢查。因?yàn)槌掷m(xù)疼痛，原告5日后返回被告醫(yī)院復(fù)查，然而已經(jīng)造成股骨頭缺血性壞死的后果。原告主張壓力誘發(fā)了股骨頭骨骺未破裂血管的閉塞，破壞或降低了避免不可逆的缺血性壞死的機(jī)會(huì)。(12)[1985] 1 W. L. R. 1041 (Q. B.).被告則強(qiáng)調(diào)原告的傷殘是由與早期診斷無(wú)關(guān)的事實(shí)導(dǎo)致。(13)[1987] 1 App. Cas. 784 (C.A.).初審法院法官布朗(Simon Brown)認(rèn)為原告只有25%的可能性避免傷殘后果的發(fā)生。(14)[1985] 1 W. L. R. 1041 (Q. B.).對(duì)這一觀點(diǎn)存在兩種解釋路徑：其一，兒童有25%的幾率保持充足的血管完好無(wú)損，只要獲得及時(shí)的治療就能夠痊愈；其二，25%的兒童在遭受了原告所受到的傷害以后，仍然能夠在獲得迅速的診斷治療后痊愈。(15)Joseph H. Jr. King, Reduction of Likelihood Reformulation and Other Retrofitting of the Loss-of-a-Chance Doctrine, University of Memphis Law Review, Vol. 28, (1998).初審法院支持了25%的機(jī)會(huì)喪失賠償責(zé)任，(16)[1985] 1 W. L. R. 1050 (Q. B.).上訴法院同樣支持了此處的損害為機(jī)會(huì)喪失。(17)[1987] 2 W. l. R. 290 (C. A.).案件上訴到上議院，布里奇(Bridge)勛爵主筆的多數(shù)意見(jiàn)采用了第一種解釋路徑，(18)[1987] 1 App. Cas. 782 (C.A.).在此基礎(chǔ)上，麥基(Mackay)勛爵認(rèn)為原告根本沒(méi)有免于傷殘的機(jī)會(huì)，(19)[1987] 1 App. Cas. 789 (C.A.).因此無(wú)需討論機(jī)會(huì)喪失的問(wèn)題。

阿克納(Ackner)勛爵對(duì)Chaplin案與Hotson案進(jìn)行了對(duì)比，解釋了前者存在機(jī)會(huì)喪失而后者不存在機(jī)會(huì)喪失的原因。

首先，他區(qū)別了假定的事實(shí)(a hypothetical fact)、未發(fā)生的事件(future events)、對(duì)曾經(jīng)將會(huì)發(fā)生的事實(shí)的預(yù)測(cè)(predicting what would have happened)，與過(guò)去的事實(shí)(a past fact)、已完成的事件(completed events)、對(duì)過(guò)去已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)的確認(rèn)(ascertaining what had in fact already happened)。(20)[1987] 1 App. Cas. 793 (C.A.).然而，既然原告的傷殘并非在接受診療之前就已經(jīng)發(fā)生，從概率論的角度來(lái)看，機(jī)會(huì)就可以視為一種數(shù)學(xué)期望值，則其數(shù)值不會(huì)因?yàn)閱未螌?shí)驗(yàn)的偶然結(jié)果而隨之變化。假設(shè)某人投擲一枚硬幣，拋出正面計(jì)為1，拋出反面計(jì)為0。在其未擲出之前，機(jī)會(huì)的價(jià)值為0.5；在其擲出之后，如果無(wú)法證明結(jié)果為正面，而法律同時(shí)認(rèn)為機(jī)會(huì)已經(jīng)不存在，那么機(jī)會(huì)的價(jià)值為0。這樣的處理是與承認(rèn)機(jī)會(huì)本身具有價(jià)值背道而馳的。按照這一邏輯，只有延誤治療而獲得了及時(shí)診斷的患者，才有獲得機(jī)會(huì)喪失賠償?shù)臋?quán)利，否則原告將因?yàn)闊o(wú)法舉證其有機(jī)會(huì)被治愈而不能得到賠償。這一限縮是武斷的。它意味著醫(yī)療服務(wù)提供者如果不想承擔(dān)法律風(fēng)險(xiǎn)，那么不去查明患者的病情才是更好的選擇。如果人們接受宿命論或者決定論的觀念，那么即便是在Chaplin案中，只要充分掌握了50名參賽者的資料，也應(yīng)當(dāng)獲得唯一確定的結(jié)果；如果人們反對(duì)這些觀念，那么即使是在Hotson案中，由于無(wú)法探知患者當(dāng)時(shí)的真實(shí)狀況，也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)存在可以改變的機(jī)會(huì)。(21)See Joseph H. Jr. King, Reduction of Likelihood Reformulation and Other Retrofitting of the Loss-of-a-Chance Doctrine, University of Memphis Law Review, Vol. 28, (1998).因此，第一個(gè)理由表面上可信，但在價(jià)值與邏輯的一致性上卻是可疑的，除非最終損害已然發(fā)生，否則探討其免于發(fā)生的可能性絕非一個(gè)偽問(wèn)題。

其次，阿克納勛爵區(qū)別了個(gè)體化的證據(jù)(individualized evidence)與非個(gè)人的統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)(impersonal statistical proof)。(22)[1987] 1 App. Cas. 793 (C.A.).由此作為支持選擇第一種解釋路徑的理由。這一觀點(diǎn)看似合理，實(shí)質(zhì)上對(duì)機(jī)會(huì)喪失理論而言幾乎是顛覆性的。如果可以根據(jù)Hotson的身高、體重、骨密度、下落高度、地面堅(jiān)硬度等信息在法律上認(rèn)定其沒(méi)有機(jī)會(huì)避免傷殘(本質(zhì)上是決定論的觀點(diǎn))，那么同樣可以根據(jù)Chaplin的五官、身材、聲音、才藝等信息在法律上認(rèn)定其沒(méi)有機(jī)會(huì)獲得獎(jiǎng)勵(lì)。這種區(qū)分本身都未必合理。第一，一種證據(jù)歸為前者還是后者的依據(jù)完全是個(gè)人的認(rèn)知水平，因此兩者的邊界必然相當(dāng)模糊。只要可能性在50%以下就認(rèn)為是歸屬于前者，其結(jié)論必然是保守而武斷的。第二，正是因?yàn)榧雍θ说牟环ㄐ袨槠茐牧耸芎θ说念A(yù)期，也斷送了他人證實(shí)預(yù)期內(nèi)容的可能。英國(guó)上議院不過(guò)是通過(guò)對(duì)是否存在生存機(jī)會(huì)喪失的判斷，達(dá)到了否定醫(yī)療過(guò)失與患者傷殘之間存在因果關(guān)系的效果，這雖有明修棧道暗度陳倉(cāng)之功效，但也排除了醫(yī)療過(guò)失案件中生存機(jī)會(huì)喪失原理的適用。因此，一旦承認(rèn)生存機(jī)會(huì)喪失原理，就應(yīng)當(dāng)將損害重新定義——不僅是被告不法行為減少的受害人本可獲得的更有利結(jié)果的可能性，而且包括不法行為減少的不可查明更有利結(jié)果是否會(huì)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的可能性。(23)See Joseph H. Jr. King, Reduction of Likelihood Reformulation and Other Retrofitting of the Loss-of-a-Chance Doctrine, University of Memphis Law Review, Vol. 28, (1998).

事實(shí)上，英國(guó)法院拒絕將機(jī)會(huì)喪失理論適用于醫(yī)療損害責(zé)任，也就是拒絕承認(rèn)不作為侵權(quán)行為中也有機(jī)會(huì)喪失理論的適用空間。這種態(tài)度或許與其國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)由政府主導(dǎo)以及偏重于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的傾向有關(guān)，但在理論上卻難以自圓其說(shuō)。診斷和治療的時(shí)間點(diǎn)不論在疾病發(fā)展到可逆轉(zhuǎn)還是不可逆轉(zhuǎn)的進(jìn)程，都是有價(jià)值的、值得法律保護(hù)的，除非患者已經(jīng)死亡或者傷殘，否則對(duì)其診療行為的延誤都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)法上的責(zé)任。

(三)不作為與生存機(jī)會(huì)喪失之間的因果關(guān)系

生存機(jī)會(huì)喪失原理作為對(duì)一般醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系認(rèn)定的變通，本質(zhì)上是放寬了因果關(guān)系舉證責(zé)任的要求。其方式是將因果關(guān)系的鏈條縮短，在診療行為與死亡或傷殘之間截取診療行為中不作為的一部分以及患者是否有機(jī)會(huì)避免死亡或傷殘。這樣一來(lái)，認(rèn)定難度就大大降低了，但是這并不意味著可以取消因果關(guān)系要件，相應(yīng)地，還應(yīng)當(dāng)更加審慎地對(duì)待沒(méi)有被放寬的標(biāo)準(zhǔn)。英美侵權(quán)法傳統(tǒng)上將因果關(guān)系劃分為兩個(gè)部分即事實(shí)因果關(guān)系(cause-in-fact)與近因(proximate cause)，其中前者是后者的前提。(24)W. PROSSER & W. KEETON: THE LAW OF TORTS, 5th ed. 1984, pp. 279.

1.事實(shí)因果關(guān)系

事實(shí)因果關(guān)系通常通過(guò)“若無(wú)則不”(“but for”)法則予以證明。(25)W. PROSSER & W. KEETON: THE LAW OF TORTS, 5th ed. 1984, pp. 265.原告只有舉證證明若無(wú)加害人的不法行為，則損害不會(huì)發(fā)生。然而，“若無(wú)則不”法則不能解決所有的因果關(guān)系證明問(wèn)題。該法則至少無(wú)法解決以下兩類因果關(guān)系的證明。其一，不作為侵權(quán)的因果關(guān)系。假設(shè)被告沒(méi)有過(guò)失的不作為，作為本身所包含的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)(internal source of danger)和其所面對(duì)的外部風(fēng)險(xiǎn)(outside source of danger)仍然是高度不確定的，(26)See David A. Fisher: Tort Recovery for Loss of a Chance, Wake Forest Law Review, Vol. 36, (2001).因?yàn)橥挥凶鳛椴艜?huì)留下證據(jù)，而這種假設(shè)的某種作為從未發(fā)生過(guò)，所以證據(jù)往往都是間接的(比如法律規(guī)定醫(yī)療服務(wù)提供者在面對(duì)某種特定情形時(shí)應(yīng)當(dāng)如何作為)且高度依賴統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(比如若按照法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)作為，患者的生存率有多大)。其二，“多因一果”的情形。假設(shè)每個(gè)原因都足以單獨(dú)造成損害(充分非必要條件)，適用“若無(wú)則不”法則甚至?xí)?dǎo)致每個(gè)原因都不是原因的悖論，因此發(fā)展出“實(shí)質(zhì)要素”(substantial factor)法則對(duì)此情形下的事實(shí)因果關(guān)系加以確認(rèn)。(27)W. PROSSER & W. KEETON: THE LAW OF TORTS, 5th ed. 1984, pp. 266～268.盡管有前述修正，若某一原因足以單獨(dú)造成全部損害，其他原因既非必要條件也非充分條件時(shí)，因果關(guān)系的證明再次陷入了僵局。醫(yī)療過(guò)失案件中，多因一果的情形甚至占據(jù)了主要地位，過(guò)失的醫(yī)療行為造成患者既定疾病惡化以外的損害反倒極其罕見(jiàn)。過(guò)失的醫(yī)療行為究竟是原因之一，還是一個(gè)原因之外的無(wú)關(guān)緊要的條件，往往是這類案件中最為棘手的問(wèn)題。

傳統(tǒng)的事實(shí)因果關(guān)系判斷方式在生存機(jī)會(huì)喪失原理的運(yùn)用中雖然存在，但是適用范圍非常局限。最典型的例子包括兩類。第一類是已知事實(shí)的不實(shí)陳述，即誤傳，包括未及時(shí)告知、表達(dá)錯(cuò)誤或者虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相。在Rachel Smith et al. v. State of Louisiana, Department of Health and Hospitals案(以下簡(jiǎn)稱：Hicks案)中，(28)該案案情如下。1987年8月，患者Benjamin Smith因?yàn)樽悴刻弁粗罞 A Conway Memorial Hospital就醫(yī)，醫(yī)院診斷出蜂窩組織炎伴淋巴管炎，于是對(duì)原告足部施引流術(shù)。醫(yī)院對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行了例行X線檢查，放射科醫(yī)師在報(bào)告中記錄“右氣管見(jiàn)縱膈腫塊”，“鑒別診斷應(yīng)考慮淋巴瘤”，并建議進(jìn)行胸部CT檢查。然而醫(yī)院既未對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查，也未將這一情況告知患者或者其家屬。1988年10月，患者因?yàn)槌掷m(xù)3周的“左胸胸膜炎性胸痛、發(fā)熱和畏寒”再次去被告醫(yī)院就診。此時(shí)，患者的縱膈腫塊已經(jīng)增大了一倍?；颊叽_診小細(xì)胞肺癌(一種進(jìn)行性加重的惡性腫瘤)已經(jīng)由局限期轉(zhuǎn)為廣泛期并擴(kuò)散至雙肺，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。盡管進(jìn)行了積極的藥物治療和化療，患者仍于1989年3月死于癌癥。See 676 So. 2d 543 (La. 1996).路易斯安那州最高法院之所以支持了生存機(jī)會(huì)喪失賠償，其中非常重要的原因就在于1987年的X線檢查報(bào)告足以使法官相信患者盡早治療的機(jī)會(huì)確實(shí)被剝奪了。第二類是應(yīng)知事實(shí)的不實(shí)陳述，即誤診。在Hicks v. United States案中，(29)該案案情如下：一名士兵的妻子因?yàn)榧毙愿雇春蛧I吐被帶到海軍醫(yī)務(wù)室就醫(yī)。醫(yī)療兵診斷為胃腸炎，開具了止痛藥的處方，允許患者回家并指示她在8小時(shí)之后再來(lái)觀察?；颊咴诩抑酗嬎笸蝗坏沟?。當(dāng)她被送往醫(yī)務(wù)室時(shí)已經(jīng)死于腸絞窄所致的廣泛出血性腸梗死。專家證人證明，醫(yī)師本應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)是否有腹瀉并進(jìn)行直腸檢查，而且按照全科醫(yī)師的診療常規(guī)，應(yīng)當(dāng)建議患者立即住院。368 F. 2d 626 (4th Cir. 1966).聯(lián)邦最高法院第四巡回法庭所作出的判決同樣是基于誤診所直接引起的耽誤患者獲得及時(shí)治療的后果。Hicks案判決中提出的“實(shí)質(zhì)可能性”(substantial possibility)標(biāo)準(zhǔn)比起解釋為傳統(tǒng)因果關(guān)系理論的松動(dòng)，毋寧是重新強(qiáng)調(diào)了傳統(tǒng)因果關(guān)系的證明標(biāo)準(zhǔn)。(30)Stephen F. Brennwald, Proving Causation in Loss of a Chance Cases: A Proportional Approach, Catholic University Law Review, Vol. 34, (1985).首先，推翻傳統(tǒng)因果關(guān)系證明的蓋然(probability)因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)并非Hicks案法庭的本意。(31)第一，Hicks案中，專家證詞表明，死者若得到適當(dāng)治療本可以獲得超過(guò)75%的生存機(jī)會(huì)。(368 F. 2d 626 [4th Cir. 1966].)因此，該案中機(jī)會(huì)喪失并無(wú)爭(zhēng)議。第二，法庭指出醫(yī)療過(guò)失訴訟中的原告無(wú)需達(dá)到“若無(wú)則不”的必然因果關(guān)系證明標(biāo)準(zhǔn)(368 F. 2d 632 [4th Cir. 1966])。盡管某些州法院曾在這類案件中適用必然因果關(guān)系( e.g., Menarde v. Philadelphia Transp. Co., 376 Pa. 497, 501, 103 A. 2d 681, 684 [1954]. also Hamil v. Bashline, 243 Pa. Super. 227, 235-236, 364 A. 2d 1366, 1370 [1976]).)，要求原告對(duì)因果關(guān)系的舉證達(dá)到“真實(shí)確定”的標(biāo)準(zhǔn)。這一觀點(diǎn)最終被賓夕法尼亞州最高法院推翻(481 Pa. 256, 273, 392 A. 2d 1280, 1288-1289 (1978).)，高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)被重新確立。盡管因果關(guān)系的證明不必達(dá)到確實(shí)充分的標(biāo)準(zhǔn)，原告仍須證明行為和損害之間有“若無(wú)則不”因果關(guān)系的蓋然性(368 F. 2d 626 [4th Cir. 1966])。第三，Hicks 案法庭在判決中援引了先例Harvey v. Silber案(300 Mich. 510, 2 N. W. sd 483[1942])，該案認(rèn)為原告必須舉證證明有生存的蓋然性。[Stephen F. Brennwald, Proving Causation in Loss of a Chance Cases: A Proportional Approach, Catholic University Law Review, Vol. 34, (1985).]第四，該法庭在2年后審理的Clark v. United States案(402 F. 2d 950 [4th Cir. 1968])案的判決中否定了Hicks案改變了機(jī)會(huì)喪失賠償中因果關(guān)系原則的論據(jù)。在判決書腳注中，法庭解釋道，Hicks案未曾建立因果關(guān)系的新標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵摪概袥Q是以《聯(lián)邦侵權(quán)賠償法》(Federal Tort Claims Act)為依據(jù)作出的，而該法指令聯(lián)邦法院適用州法律解決糾紛(402 F. 2d 953 [4th Cir. 1968])。其次，該案的判決理由中，機(jī)會(huì)喪失不過(guò)是用來(lái)確定損失的機(jī)會(huì)有可能導(dǎo)致了患者死亡的一個(gè)跳板而已，而目的仍是著眼于人身傷害(physical harm)。(32)Stephen F. Brennwald, Proving Causation in Loss of a Chance Cases: A Proportional Approach, Catholic University Law Review, Vol. 34, (1985).這兩類案件的共同之處在于，原告能夠舉證證明患者就醫(yī)時(shí)還存在轉(zhuǎn)機(jī)，而法官按照一般人的標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)認(rèn)同“早發(fā)現(xiàn)早治療”的選擇對(duì)于患者而言是有價(jià)值的。

然而，不作為侵權(quán)的因果關(guān)系與多因一果的難題同樣困擾著生存機(jī)會(huì)喪失原理。例如，在Hamil v. Bashline案中，醫(yī)院的心電圖機(jī)失靈而患者在私人醫(yī)生診所做心電圖的過(guò)程中死于心臟病，沒(méi)有證據(jù)證明如果設(shè)備正常患者是否真的能夠避免死亡。(33)481 Pa. 256, 392 A. 2d 1280.又如，在Herskovits v. Group Health Cooperative of Puget Sound案中，醫(yī)院在患者因?yàn)樾赝淳歪t(yī)時(shí)沒(méi)有對(duì)有關(guān)肺癌的指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，而患者在私人醫(yī)生診所檢測(cè)出肺癌，雖經(jīng)手術(shù)但仍然死于疾病。(34)99 Wash. 2d 609, 664 P. 2d 474 (1983).再如，在Thompson v. Sun City Community Hospital案中，腿部受傷的患者因?yàn)獒t(yī)保支付范圍不包括該項(xiàng)目被轉(zhuǎn)診到另一所醫(yī)院而患者最終留下腿部殘疾。(35)141 Ariz. 597, 688 P. 2d 605 [1984].在這3個(gè)判例中，賓夕法尼亞州最高法院、華盛頓州最高法院、亞利桑那州最高法院都在證據(jù)不足以達(dá)到高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)的條件下，作出了支持機(jī)會(huì)喪失賠償?shù)呐袥Q，發(fā)展出“實(shí)質(zhì)因素”(substantial factor)標(biāo)準(zhǔn)。(36)481 Pa. 256, 392 A. 2d 1280; 99 Wash. 2d 609, 664 P. 2d 474(1983); 141 Ariz. 597, 688 P. 2d 605(1984).在因果關(guān)系的證明標(biāo)準(zhǔn)上采用了《美國(guó)侵權(quán)法重述(第二次)》中第323(a)條規(guī)定的“風(fēng)險(xiǎn)增加”(increase the risk)理論所引申出來(lái)的“寬松因果關(guān)系證明標(biāo)準(zhǔn)”(relaxing the threshold of proof)，(37)“如有以下情形之一,被告應(yīng)就其未能盡到合理的照顧義務(wù)所導(dǎo)致的物質(zhì)性損害承擔(dān)責(zé)任：(a)被告過(guò)失增加了損害風(fēng)險(xiǎn)；……”RESTATEMENT (SECOND) OF TORTS § 323(a) (1965).以此對(duì)因果關(guān)系證據(jù)顯然確鑿之案件(a prima facie case of causation)作證明程度判斷。(38)481 Pa. 256, 392 A. 2d 1287-1288.這類案例的共同特征是缺少及時(shí)的診斷，因此也就缺少患者是否還有轉(zhuǎn)機(jī)的關(guān)鍵證據(jù)——醫(yī)療服務(wù)提供者當(dāng)然可以通過(guò)假定患者已經(jīng)病入膏肓來(lái)推卸責(zé)任。因?yàn)槁┰\和誤傳、誤診具有至少是同樣的危害性，且沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的患者更值得保護(hù)，所以法院就不得不在因果關(guān)系的證明責(zé)任上進(jìn)行變通。這種類型的生存機(jī)會(huì)喪失被有些學(xué)者解讀為“對(duì)現(xiàn)有理論資源的發(fā)掘”、(39)王全弟、陳愛(ài)碧：《侵權(quán)法中的機(jī)會(huì)喪失理論》，《復(fù)旦學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2007年第3期?！皞窝b的比例責(zé)任”或許有失偏頗，(40)Israel Gilead, Michael D. Green, Bernhard A. Koch, Proportional Liability: Analytical and Comparative Perspectives, De Gruyter, 2013, pp. 2.因?yàn)樯鏅C(jī)會(huì)喪失原理只是修正了損害的界定，因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展則屬于另一個(gè)層面的問(wèn)題，兩者當(dāng)然會(huì)出現(xiàn)競(jìng)合(發(fā)生在同一案件中)，但這并不意味著兩種路徑具有包含關(guān)系(相互不獨(dú)立)或者替代關(guān)系(相互不兼容)。

2.法律因果關(guān)系

近因，或稱法律因果關(guān)系(legal cause)、可歸責(zé)的因果關(guān)系(responsible cause)，是在事實(shí)因果關(guān)系成立的基礎(chǔ)上，通過(guò)法律政策對(duì)被告的責(zé)任范圍(the scope of liability)進(jìn)行進(jìn)一步限縮。在哲學(xué)意義上，因果關(guān)系可以層層向前追溯以至無(wú)窮，但是法律上的損害不應(yīng)歸咎于一個(gè)過(guò)于遙遠(yuǎn)的原因，因果關(guān)系的鏈條(the chain of causation)必須被限制在一個(gè)相當(dāng)接近的程度。近因的認(rèn)定除了要考慮事實(shí)因果關(guān)系以外，還包括損害的分擔(dān)(apportionment of damages)、不可預(yù)見(jiàn)后果的責(zé)任(liability for unforeseeable consequences)、介入因素(intervening causes)以及責(zé)任的移轉(zhuǎn)(the shifting of responsibility from one entity to another)等。(41)W. PROSSER & W. KEETON: THE LAW OF TORTS, 5th ed. 1984, pp. 273～279.承認(rèn)醫(yī)療過(guò)失與生存機(jī)會(huì)喪失具有法律上的因果關(guān)系，并在考慮既定病情的前提下對(duì)責(zé)任范圍進(jìn)行限縮，比傳統(tǒng)的“全有或全無(wú)”規(guī)則更符合正義性。按照美國(guó)學(xué)者Neil Orloff教授與Jery Stedinger教授的觀點(diǎn)，“全有或全無(wú)”賠償規(guī)則與“比例式”賠償(筆者于本文中將使用“比例式賠償”一詞，以此區(qū)別于比例責(zé)任)規(guī)則的優(yōu)劣可以從四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。第一，從兩種規(guī)則下誤判的總量來(lái)看，假設(shè)某種疾病的生存率為1/3，那么平均每99名患者中有33人將幸存下來(lái)，前者會(huì)造成33個(gè)錯(cuò)誤判決，后者則會(huì)造成99個(gè)錯(cuò)誤判決(33個(gè)賠償不足，66個(gè)賠償過(guò)度)。第二，從錯(cuò)誤賠償?shù)目偨痤~來(lái)看，如果完全錯(cuò)判的金額為X，那么前者錯(cuò)判的總金額為33X，后者錯(cuò)判的總金額為44X。第三，從每個(gè)錯(cuò)誤判決所造成影響的嚴(yán)重性來(lái)看，前者實(shí)然判決與應(yīng)然判決的方差為33X2，而后者僅為22X2。(42)See Orloff & Stedinger, A Framework for Evaluating the Preponderance-of-the-Evidence Standard, University of Pennsylvania Law Review, Vol. 131, (1983).第四，從規(guī)則的公平性來(lái)看，前者總是偏向于原告或者被告一方(取決于舉證責(zé)任的分配)，后者則對(duì)于雙方而言事實(shí)上均不存在歧視。(43)See Orloff & Stedinger, A Framework for Evaluating the Preponderance-of-the-Evidence Standard, University of Pennsylvania Law Review, Vol. 131, (1983).因此，即使機(jī)會(huì)喪失理論不比“全有或全無(wú)”規(guī)則更優(yōu)越，至少也不比后者更惡劣，并且在最優(yōu)解(厘清所有因果關(guān)系問(wèn)題，適用“全有或全無(wú)”規(guī)則)不可能達(dá)到的現(xiàn)實(shí)狀況下，次優(yōu)解(轉(zhuǎn)變損害的界定，“比例式賠償”)或許是人們可以選擇的最不壞的解決方式。

四、生存機(jī)會(huì)喪失賠償?shù)呢?zé)任范圍

(一)生存機(jī)會(huì)價(jià)值的獨(dú)立性

生存機(jī)會(huì)喪失的實(shí)質(zhì)究竟是何種權(quán)益受到損害？這是界定責(zé)任范圍所必須面對(duì)的首要問(wèn)題。根據(jù)是否承認(rèn)生存機(jī)會(huì)具有獨(dú)立價(jià)值，可以分為兩類主要觀點(diǎn)。“無(wú)獨(dú)立價(jià)值說(shuō)”認(rèn)為生存機(jī)會(huì)喪失賠償應(yīng)當(dāng)以生命權(quán)或健康權(quán)最終損害的發(fā)生為必要，僅僅是回避“全有或全無(wú)”規(guī)則的適用，例外地承認(rèn)“比例式賠償”模式。(44)參見(jiàn)季若望：《侵權(quán)法上生存機(jī)會(huì)喪失理論的本土化構(gòu)建——以醫(yī)療損害案件為視角》，《政治與法律》2018年第1期。“有獨(dú)立價(jià)值說(shuō)”則認(rèn)為生存機(jī)會(huì)喪失是對(duì)生存機(jī)會(huì)本身的損害，與患者是否傷殘或者死亡沒(méi)有必然聯(lián)系，賠償?shù)姆秶巧鏅C(jī)會(huì)本身的價(jià)值。(45)參見(jiàn)王全弟、陳愛(ài)碧：《侵權(quán)法中的機(jī)會(huì)喪失理論》，《復(fù)旦學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2007年第3期。這兩類觀點(diǎn)都存在值得商榷之處。

比例責(zé)任是指原告有權(quán)根據(jù)因果關(guān)系的可能性，請(qǐng)求被告對(duì)其行為造成的現(xiàn)實(shí)損害或者將來(lái)?yè)p害承擔(dān)部分責(zé)任。(46)參見(jiàn)陳聰富：《醫(yī)療責(zé)任的形成與展開》，臺(tái)大出版中心2014年版(臺(tái)北)，第414頁(yè)。假設(shè)生存機(jī)會(huì)是依附于傳統(tǒng)民法規(guī)定的狹義的生命權(quán)和健康權(quán)的人格法益，那么生存機(jī)會(huì)喪失原理就會(huì)與比例責(zé)任發(fā)生嚴(yán)重的混淆。首先，比例責(zé)任與生存機(jī)會(huì)喪失原理所意圖解決的問(wèn)題都是在存在既定條件的前提下，如何將醫(yī)療過(guò)失與患者人身?yè)p害或者損害風(fēng)險(xiǎn)建立聯(lián)系。其次，比例責(zé)任與生存機(jī)會(huì)均依賴于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映的是醫(yī)學(xué)規(guī)律，其法律意義既然需要依靠法律解釋，就未必只有一種解釋路徑。回到筆者于本文開篇處所舉的例子，乳腺癌第二期的生存率為40%，而患者已經(jīng)死亡，這一統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有兩種解釋方式：第一，只有40%的把握認(rèn)為醫(yī)療過(guò)失破壞了患者的生存機(jī)會(huì)；第二，患者因死亡所遭受損害即40%生存率的喪失。當(dāng)然，同一數(shù)據(jù)只能進(jìn)行一次解讀，且應(yīng)當(dāng)做最符合統(tǒng)計(jì)方式的解讀。最后，盡管從理論上來(lái)說(shuō)，比例責(zé)任是造成損害的因果關(guān)系的可能性，(47)Israel Gilead, Michael D. Green, Bernhard A. Koch, Proportional Liability: Analytical and Comparative Perspectives, De Gruyter, 2013, pp. 2.生存機(jī)會(huì)喪失原理則轉(zhuǎn)換了損害的定義，(48)Stephen F. Brennwald, Proving Causation in Loss of a Chance Cases: A Proportional Approach, Catholic University Law Review, Vol. 34, (1985).兩者似乎涇渭分明，然而在“無(wú)獨(dú)立價(jià)值說(shuō)”面前，兩者在賠償項(xiàng)目上將殊途同歸，計(jì)算方式也大同小異，生存機(jī)會(huì)喪失原理遂淪為比例責(zé)任的附庸。

假設(shè)生存機(jī)會(huì)獨(dú)立于狹義的生命權(quán)和健康權(quán)，那么究竟如何定性又存在疑義。加拿大學(xué)者Stephen R. Perry教授對(duì)此提出了自主決定權(quán)(autonomy)的觀點(diǎn)，主張干涉本人意思自治的行為本身就足以證明責(zé)任成立的正當(dāng)性。只有當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者故意地引起患者對(duì)其保證或者誤傳的醫(yī)療行為的信任時(shí)，才有可能發(fā)生這種干涉行為。剝奪患者選擇更符合其真實(shí)意思的診療方式本身就應(yīng)當(dāng)被視為一種損害。因此，Perry教授認(rèn)為生存機(jī)會(huì)喪失案件的訴訟要旨(gravamen)與其說(shuō)是失去避免傷害或獲得利益，不如說(shuō)是失去了選擇更符合受害人真實(shí)意思的行為方式。如此一來(lái)，關(guān)于決定論與非決定論視角所造成的分歧也就變得不那么重要了。(49)Stephen R. Perry, Protected Interests and Undertakings in the Law of Negligence, University of Toronto Law Journal, Vol. 42, (1992).這一理論的解釋力很強(qiáng)，尤其在Hotson案中，法官的論證經(jīng)不起患者自主決定權(quán)理論的考驗(yàn)。“有獨(dú)立價(jià)值說(shuō)”雖然在患者權(quán)益的認(rèn)識(shí)層面向前推進(jìn)了一步，但是將生命權(quán)、健康權(quán)的損害由要素變?yōu)槌Ｋ?，將使這種“人格權(quán)”的邊界陷入極為不確定的狀態(tài)，醫(yī)療服務(wù)提供者動(dòng)輒得咎，將嚴(yán)重破壞法的安定性價(jià)值追求。(50)參見(jiàn)魯曉明：《論一般人格理論的摒棄及替代》，《法律科學(xué)》2013年第4期。

綜上所述，生存機(jī)會(huì)是過(guò)程(自主決定權(quán))與結(jié)果(生命權(quán)、健康權(quán))的有機(jī)統(tǒng)一，是一種人格法益，而非人格權(quán)。一方面，決定程序與方式本身是有價(jià)值的。就終極意義上而言，每個(gè)自然人都無(wú)法避免死亡的最終結(jié)果，但是在通往死亡之路上，卻存在無(wú)限的可能。患者自主決定權(quán)要求患者在充分了解選擇可能帶來(lái)的后果的前提下，自主決定是否采取診療措施、采取何種診療措施，并自己承擔(dān)選擇所帶來(lái)的利益和不利益。醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)遵守信義義務(wù)，以專家的注意水平為患者提供意見(jiàn)和建議，而不是代替患者作出決定。這是現(xiàn)代醫(yī)事法知情同意原則存在的基石。既然如此，患者對(duì)自主決定的合理期待就應(yīng)當(dāng)受到法律保護(hù)，不論機(jī)會(huì)有多么渺茫，都不應(yīng)讓他人替患者作出放棄治療或者采取不符合患者意愿的治療方式的決定。另一方面，過(guò)程本身的價(jià)值是受到結(jié)果制約的。實(shí)體價(jià)值限定了程序價(jià)值的范圍，如果最終結(jié)果在某一方面是必然的，那么無(wú)論做出何種選擇，在該方面都不可能產(chǎn)生利益的增加或減少，更無(wú)所謂正當(dāng)性問(wèn)題。患者對(duì)行使自主決定權(quán)的期待必須是合理的，才值得法律保護(hù)。如果某種癌癥的5年生存率趨近于0，那么即便患者知情或者不知情，自主選擇還是他主選擇，事實(shí)上都無(wú)法獲得更有利的結(jié)果。此時(shí)仍然堅(jiān)持提供救濟(jì)，其后果就極有可能是法律的擅斷，這種恣意可能對(duì)正常的醫(yī)療行為產(chǎn)生副作用，促進(jìn)防御性醫(yī)療，進(jìn)一步提高社會(huì)成本?；颊叩淖灾鳑Q定權(quán)只有在有可能影響到生命權(quán)或健康權(quán)的時(shí)候，才應(yīng)當(dāng)獲得侵權(quán)法的救濟(jì)。因?yàn)閺谋举|(zhì)上來(lái)說(shuō)，自主決定權(quán)是一種憲法上的基本權(quán)利，它根植于人格自由與人性尊嚴(yán)，貫穿于醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的各個(gè)方面。侵害基本權(quán)利并非任何時(shí)候都受到民法調(diào)整，只有經(jīng)過(guò)利益衡量之后才能確定是否有損害賠償請(qǐng)求權(quán)。生存機(jī)會(huì)是一種介乎權(quán)利和一般利益之間的法益，是一個(gè)社會(huì)的法觀念認(rèn)為應(yīng)當(dāng)保護(hù)的利益，對(duì)它的保護(hù)乃是對(duì)違反法律基本理念行為的制止。(51)參見(jiàn)熊谞龍：《權(quán)利,抑或法益？——一般人格權(quán)本質(zhì)的再討論》，《比較法研究》2005年第2期。

(二)生存機(jī)會(huì)喪失的物質(zhì)損害賠償

生存機(jī)會(huì)喪失雖然不等同于生命權(quán)或健康權(quán)受到侵害，但是其與生命法益和健康法益的內(nèi)在聯(lián)系卻是不可否認(rèn)的。財(cái)產(chǎn)損害包括兩種類型：一是現(xiàn)實(shí)傷害(the harm has already occurred)或曰比例式損害賠償(proportional damage recovery)；二是將來(lái)傷害(the harm has yet to occur)或曰比例式風(fēng)險(xiǎn)賠償(proportional risk recovery)。(52)See David A. Fisher: Tort Recovery for Loss of a Chance, Wake Forest Law Review, Vol. 36, (2001).

美國(guó)法院的判例絕大多數(shù)都支持了比例式損害賠償?shù)脑V訟請(qǐng)求，將死亡或者傷殘可獲得的物質(zhì)損害賠償與機(jī)會(huì)喪失所剝奪的機(jī)會(huì)概率相乘，以此作為計(jì)算賠償數(shù)額的重要依據(jù)。盡管有學(xué)者批評(píng)在醫(yī)療過(guò)失訴訟中適用比例式賠償過(guò)于依賴統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，然而美國(guó)學(xué)者Saul Saul Levmore教授提出了“反復(fù)過(guò)失案件”(recurring misses cases)這一概念，在這一類案例中，適用比例式賠償規(guī)則將獲得更優(yōu)越的結(jié)果，因?yàn)樗鼘⑹姑總€(gè)被告為其實(shí)際所造成的損害的總和承擔(dān)全部責(zé)任。(53)Saul Levmore, Probabilistic Recoveries, Restitution, and Recurring Wrongs, Journal of Legal Studies, Vol. 19, (1990).Levmore教授進(jìn)一步指出，醫(yī)療過(guò)失訴訟是有別于標(biāo)準(zhǔn)案件(standard cases)的最有發(fā)展空間的一類反復(fù)過(guò)失案件，因?yàn)榭茖W(xué)家已經(jīng)在醫(yī)療程序中收集了大量的高質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，反倒是純粹經(jīng)濟(jì)利益損失一類的機(jī)會(huì)喪失過(guò)于個(gè)別化、特殊化，缺少權(quán)威的機(jī)構(gòu)提供具有公信力的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。(54)Saul Levmore, Probabilistic Recoveries, Restitution, and Recurring Wrongs, Journal of Legal Studies, Vol. 19, (1990).竭力反對(duì)法官過(guò)于依賴鑒定機(jī)構(gòu)的學(xué)者，可能有意無(wú)意地忽視了將自由裁量權(quán)交給毫無(wú)科學(xué)依據(jù)的感性判斷時(shí)潛伏其中的危險(xiǎn)。

比例式風(fēng)險(xiǎn)賠償?shù)脑V訟請(qǐng)求近年來(lái)也逐漸獲得了美國(guó)法院的支持。例如，在United States v. Anderson案中，法院就認(rèn)定醫(yī)院未診斷出患者睪丸癌致其擴(kuò)散的行為，增加了15%的睪丸癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，雖然患者尚未死亡，但是這一風(fēng)險(xiǎn)仍然構(gòu)成人身傷害。(55)669 A. 2d 73(Del. 1995).又如，在Claudet v. Weyrich案中，被告醫(yī)師未能在原告患者乳腺癌第一期(生存率75%)診斷出這一疾病，延誤至第二期(生存率42%)才得以確診，法院認(rèn)定降低的生存率構(gòu)成損害。(56)662, So. 2d 131(La. Ct. App. 1995).按照美國(guó)學(xué)者Fisher教授的觀點(diǎn)，盡管此時(shí)死亡或者傷殘的損害結(jié)果尚未發(fā)生，但是賠償并不會(huì)造成過(guò)度補(bǔ)償，因?yàn)榛颊呖梢酝ㄟ^(guò)將賠償金用于購(gòu)買相應(yīng)保險(xiǎn)的方式，為未來(lái)可能發(fā)生的損害提供保障。(57)David A. Fisher, Proportional Liability: Statistical Evidence and the Probability Paradox, Vanderbilt Law Review, Vol. 46, (1993).從結(jié)果上來(lái)看，等到風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)化為人身?yè)p害，或許更有利于避免臆想的機(jī)會(huì)喪失，可見(jiàn)比例式風(fēng)險(xiǎn)賠償符合填平原則尚不足以論證其合理性。然而，考慮到訴訟時(shí)效法的規(guī)定，拒絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行賠償可能使損害無(wú)法得到救濟(jì)。(58)David Rosenberg , The Causal Connection in Mass Exposure Cases: A “Public Law” Vision of the Tort System, Harvard Law Review, Vol. 97, (1984).因?yàn)殡S著時(shí)間的流逝，證據(jù)的類型、內(nèi)容、證明力幾乎不會(huì)增加，取證的難度卻隨著證人的死亡、記憶的模糊等逐漸增加。(59)Stephen F. Brennwald, Proving Causation in Loss of a Chance Cases: A Proportional Approach, Catholic University Law Review, Vol. 34, (1985).因此，比例式風(fēng)險(xiǎn)賠償有其存在的必要性。

在財(cái)產(chǎn)損害賠償中，除了機(jī)會(huì)喪失本身的直接損失(所受損害)以外，還包括與機(jī)會(huì)喪失相關(guān)的間接損失(所失利益)，比如因病情加速所致的收入減少以及額外增加的醫(yī)療費(fèi)用等。(60)Todd S. Aagaard, Identifying and Valuing the Injury in Lost Chance Cases, Michigan Law Review, Vol. 96, (1998).間接損失之所以應(yīng)當(dāng)賠償，是因?yàn)樗且罁?jù)事物通常發(fā)展進(jìn)程或者按照受害人的特殊情形具有獲得的極大可能性的。(61)程嘯：《侵權(quán)責(zé)任法》(第二版)，法律出版社2015年版，第702頁(yè)。其中較有特色的是醫(yī)療監(jiān)護(hù)費(fèi)用的賠償。(62)See Joseph H. Jr. King, Reduction of Likelihood Reformulation and Other Retrofitting of the Loss-of-a-Chance Doctrine, University of Memphis Law Review, Vol. 28, (1998).當(dāng)然，醫(yī)療監(jiān)護(hù)費(fèi)用僅限于患者尚未死亡的情形，且必須是合理的。

(三)生存機(jī)會(huì)喪失的精神損害賠償

精神性人格法益的損害主要是指由于機(jī)會(huì)喪失造成的精神痛苦(mental distress)。與身體疼痛(physical pain)不同，精神痛苦是由于機(jī)會(huì)喪失本身給患者或者其近親屬帶來(lái)的心理困擾。美國(guó)法院甚至越來(lái)越多地在缺乏身體傷害的情形下，支持醫(yī)療過(guò)失訴訟中的精神損害賠償。(63)See DIAMOND ET AL. UNDERSTANDING TORTS § 10.01 (1996).生存機(jī)會(huì)并非總是一成不變的，尤其是在科技水平日新月異的后工業(yè)革命時(shí)代，醫(yī)療水平日益提升，新型設(shè)備、藥物、醫(yī)療方法層出不窮，對(duì)于患者而言，早發(fā)現(xiàn)早治療一天，或許結(jié)果存在天壤之別，多生存一天，可能就意味著多一分希望。由此可見(jiàn)，生存機(jī)會(huì)喪失對(duì)患者或者其近親屬心理的打擊無(wú)疑是沉重的，如果以一般人的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，這種心理困擾是不合理的，那么法律就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定存在精神損害并予以救濟(jì)。

對(duì)于精神損害是否成立的判斷，美國(guó)各法院適用的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。有些法院要求受害人陷入過(guò)失造成的人身危險(xiǎn)區(qū)域(zone of physical danger)，(64)See DIAMOND ET AL. UNDERSTANDING TORTS § 10.01(B)(2) (1996).或由于過(guò)失地未履行既存義務(wù)引起了可預(yù)見(jiàn)的不合理精神痛苦，(65)e.g., Chizmar v. Mackie, 896 P. 2d 196, 201-205 (Alaska 1995); Curtis v. MRI Imaging Servs. II, 941 P. 2d 602, 603 (Or. Ct. App. 1997).或在一般的“過(guò)失-可預(yù)見(jiàn)性”(negligence-foreseeability)測(cè)試基礎(chǔ)上進(jìn)行衍生。(66)e.g., Camper v. Minor, 915 S. W. 2d 437, 466 (Tenn. 1996).有些法院則附加了一項(xiàng)或者多項(xiàng)前提條件，比如受害人因精神痛苦而產(chǎn)生身體上的影響(或符合某些特定的例外情形)，(67)See DIAMOND ET AL. UNDERSTANDING TORTS § 10.01(B) (2), (3) (1996).或者精神痛苦表現(xiàn)出相當(dāng)嚴(yán)重的程度。(68)e.g., Chizmar, 896 P. 2d at 204; Camper, 915 S. W. 2d at 446.筆者以為，只要生存機(jī)會(huì)喪失獲得證明，就可以推定精神損害的存在，無(wú)需另尋其他標(biāo)準(zhǔn)。心理困擾當(dāng)然應(yīng)當(dāng)達(dá)到一般人認(rèn)為構(gòu)成精神損害的程度，但由于精神損害繼而引起人身傷害則不是構(gòu)成要件。當(dāng)然，精神損害存在不能直接與金錢賠償畫等號(hào)，只有結(jié)合個(gè)案情節(jié)，諸如過(guò)錯(cuò)程度、侵害手段、場(chǎng)合、行為方式、后果的嚴(yán)重程度、加害人的獲利情況等，才能確定具體賠償數(shù)額。精神損害賠償不應(yīng)適用“比例式”賠償，因?yàn)榍趾颊咦灾鳑Q定權(quán)本身就構(gòu)成“全部的”精神損害。賠償數(shù)額應(yīng)當(dāng)受到可預(yù)見(jiàn)性標(biāo)準(zhǔn)的限制，并且考慮既定條件的影響，否則可能給醫(yī)療服務(wù)提供者帶來(lái)不合理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

五、生存機(jī)會(huì)喪失原理的本土化

盡管我國(guó)法院在司法裁判中實(shí)際上運(yùn)用了生存機(jī)會(huì)喪失原理，但是由于并未真正理解這一原理，在適用中多有不規(guī)范之處。其典型的例子如在江西省高級(jí)人民法院(2017)贛民再118號(hào)民事判決書中，法院一方面肯定了生存機(jī)會(huì)的價(jià)值，認(rèn)為“醫(yī)院行為侵犯的客體是患者‘存活或治愈的機(jī)會(huì)’，而‘存活或治愈的機(jī)會(huì)’具體數(shù)據(jù)只是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，不能反映出個(gè)體的差異，因此在認(rèn)定責(zé)任的時(shí)候除了考慮醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)程度外，還應(yīng)考慮‘存活或治愈的機(jī)會(huì)’因素，以平衡醫(yī)患雙方的利益，防止在責(zé)任認(rèn)定上過(guò)于失衡”；另一方面卻直接在“55-66%的5年生存機(jī)會(huì)”的理解上與下級(jí)法院產(chǎn)生了分歧。江西省高級(jí)人民法院指出該案一審法院在確定責(zé)任比例時(shí)直接據(jù)此得出70%的責(zé)任比例，否定了該案二審法院認(rèn)為70%只是生存機(jī)會(huì)喪失的價(jià)值并且在此基礎(chǔ)上認(rèn)定60%的過(guò)錯(cuò)。然而這兩種認(rèn)識(shí)從生存機(jī)會(huì)喪失原理的角度來(lái)看都存在問(wèn)題。

(一)生存機(jī)會(huì)喪失原理適用的前提

生存機(jī)會(huì)喪失原理只適用于生存率低于50%且非趨近于0的疾病與醫(yī)務(wù)人員的不作為同時(shí)存在時(shí)，患者死亡或傷殘的案件。之所以要作這種限制，是為了維持傳統(tǒng)侵權(quán)法及其相關(guān)證據(jù)法的穩(wěn)定性。盡管有學(xué)者認(rèn)為生存機(jī)會(huì)喪失原理也應(yīng)當(dāng)適用于生存率不低于50%的情形，(69)參見(jiàn)姜淑明、馮定：《論醫(yī)療損害案件中患者機(jī)會(huì)喪失的損害賠償》，《時(shí)代法學(xué)》2015年第13期。然而這種觀點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致個(gè)案正義讓位于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也忽略了現(xiàn)實(shí)中訴訟成本在確定違法(責(zé)任)成本中的作用。生存機(jī)會(huì)是作為生命健康的替代，只有在生命健康是否因?yàn)椴蛔鳛榈脑\療行為而受損陷入真?zhèn)尾幻鲿r(shí)才有必要產(chǎn)生這種例外規(guī)則。對(duì)于低生存率疾病而言，再充足的證據(jù)都不能建立起不作為與死亡或傷殘之間有因果關(guān)系的優(yōu)勢(shì)證據(jù)。因?yàn)椴蛔鳛樵斐蓳p害的因果關(guān)系本來(lái)就是可能的(未發(fā)生的)而非現(xiàn)實(shí)的(已發(fā)生的)，即便在理想狀態(tài)下，也只能證明存在因果關(guān)系的可能性等于被降低的生存率，而被降低的生存率不可能高于50%。在前述(2017)贛民再118號(hào)民事判決書所對(duì)應(yīng)的案件中確實(shí)存在醫(yī)務(wù)人員不作為的情況，即“患者的死亡根本原因是自身疾病所導(dǎo)致，判斷醫(yī)方過(guò)失的主要理由是因?yàn)槠湓诘诙A段沒(méi)有履行提供相應(yīng)治療方案供患者親屬選擇的告知義務(wù)，導(dǎo)致患者失去了選擇接受造血干細(xì)胞移植的機(jī)會(huì)”。該案中所謂“5年生存機(jī)會(huì)”即醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的五年生存率，它表明對(duì)該疾病的積極干預(yù)是有正面效果的，而不是患者經(jīng)過(guò)救治一定或者只能生存五年。如果有正面效果的可能性大于50%，那么就可以適用一般規(guī)則，認(rèn)定患者的損害即生命健康，而不僅僅是一個(gè)本身能否實(shí)現(xiàn)就存疑的“生存機(jī)會(huì)”。因此，生存機(jī)會(huì)喪失原理只應(yīng)當(dāng)涵攝傳統(tǒng)理論無(wú)法為患者提供充分救濟(jì)，同時(shí)兼顧對(duì)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益進(jìn)行平衡的場(chǎng)合。

(二)生存機(jī)會(huì)喪失原理的適用邏輯

生存機(jī)會(huì)(主要表現(xiàn)為“五年生存率”)常常會(huì)與原因力和過(guò)錯(cuò)程度(主要表現(xiàn)為“過(guò)錯(cuò)參與度”)發(fā)生混淆。然而在邏輯上，前者與后者分屬于的不同層面。生存機(jī)會(huì)喪失原理適用于責(zé)任成立要件的判斷。在責(zé)任成立的認(rèn)定方面，因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)要件只需要進(jìn)行“有無(wú)”的判斷，不需要進(jìn)行“大小”判斷，因?yàn)檫@兩個(gè)要件的本來(lái)目的就是為了確定損害“是否”可以歸責(zé)于被告的行為，如果連“有無(wú)”都不能確定，談“大小”只會(huì)使因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定陷入虛無(wú)。(70)參見(jiàn)滿洪杰：《醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系虛無(wú)陷阱及其化解——兼評(píng)法釋〔2017〕20號(hào)第12條》，《法學(xué)》2018年第7期。既然損害由生命健康替換為生存機(jī)會(huì)，在計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)上就要有所不同。診療行為確實(shí)作用于死亡或傷殘時(shí)的損失(相當(dāng)于1)，相應(yīng)地，前述事件實(shí)際上沒(méi)有發(fā)生時(shí)的損失(相當(dāng)于0)。物質(zhì)損害賠償應(yīng)當(dāng)以生命健康損害的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)作為總額，在此基礎(chǔ)上乘以發(fā)生的概率；精神損害賠償因?yàn)椴⒎翘钇叫再|(zhì)，不需要與結(jié)果建立必然聯(lián)系，只需要考慮行為本身的性質(zhì)(結(jié)果只是參考因素之一)。原因力和過(guò)錯(cuò)程度只適用于責(zé)任的減輕或免除要件的判斷。患者自身?xiàng)l件相對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言是一種意外事件(相對(duì)于造成這種疾病狀態(tài)的人而言可能是故意或者過(guò)失)，因此這種不以醫(yī)務(wù)人員意志為轉(zhuǎn)移的因素可以類推適用不可抗力的規(guī)則，這就是原因力減責(zé)或免責(zé)的本質(zhì)。過(guò)錯(cuò)程度則是與有過(guò)失規(guī)則的產(chǎn)物，當(dāng)原告一方對(duì)損害的發(fā)生也有過(guò)錯(cuò)時(shí)，可以進(jìn)行過(guò)失相抵，適當(dāng)減輕被告的責(zé)任?？偠灾?，過(guò)錯(cuò)參與度不是積極要件，而是消極要件，在邏輯上必須與生存機(jī)會(huì)喪失嚴(yán)格區(qū)分。

(三)生存機(jī)會(huì)喪失原理下的損害賠償責(zé)任

生存機(jī)會(huì)喪失原理在美國(guó)通常是依照“錯(cuò)誤死亡法”(wrongful death statue)進(jìn)行裁判的，這種分散立法的模式很難不落入損害的認(rèn)定過(guò)于狹隘的窠臼。然而，在我國(guó)并不存在這樣的困境，一旦接受生存機(jī)會(huì)喪失原理，可能造成更少的分歧，因?yàn)槲覈?guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第2條第1款規(guī)定的保護(hù)范圍不僅限于民事權(quán)利，還包括民事利益，生存機(jī)會(huì)作為一種以患者自我決定權(quán)為形式，以生命權(quán)、健康權(quán)為依歸的法益，當(dāng)然包含在“民事權(quán)益”的含義射程之內(nèi)。此外，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條并未對(duì)“損害”進(jìn)行特別規(guī)定，因此生存機(jī)會(huì)喪失可以涵攝到“患者受到損害”這一要件之中。在機(jī)會(huì)喪失的概率問(wèn)題上，應(yīng)當(dāng)盡量考證與個(gè)案情形最為接近的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)論，法官可以在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，依據(jù)案情審慎地作出裁量，但是不應(yīng)完全脫離或背離科學(xué)依據(jù)。至于證據(jù)方面，則可以依靠我國(guó)《民事訴訟法》第63條第1項(xiàng)“當(dāng)事人的陳述”中“具有專門知識(shí)的人在法庭上就專業(yè)問(wèn)題提出的意見(jiàn)”，(71)參見(jiàn)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》(法釋〔2015〕5號(hào))第122條、第123條。以及該條第7項(xiàng)“鑒定意見(jiàn)”來(lái)獲得數(shù)據(jù)。(72)參見(jiàn)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》(法釋〔2017〕20號(hào))第11條。值得注意的是，對(duì)比例式風(fēng)險(xiǎn)賠償?shù)牟糠郑瑸榱朔乐挂驗(yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)最終未轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)所造成的臆想的機(jī)會(huì)喪失，可以比照我國(guó)《繼承法》第28條規(guī)定的胎兒特留份制度以及我國(guó)《民事訴訟法》第106條規(guī)定的先予執(zhí)行制度，作出附解除條件的賠償判決，一旦患者并未傷殘或死亡，再通過(guò)我國(guó)《民事訴訟法》第233條規(guī)定的執(zhí)行回轉(zhuǎn)程序提供救濟(jì)，即可平衡原被告之間的利益。按照不當(dāng)?shù)美脑恚门形臅徊糠殖蜂N，給付失去了法律上的原因，善意的不當(dāng)?shù)美芤嫒藨?yīng)當(dāng)以現(xiàn)存金錢價(jià)值為限承擔(dān)返還義務(wù)。

(四)生存機(jī)會(huì)喪失原理下因果關(guān)系認(rèn)定的特殊性

生存機(jī)會(huì)喪失原理本身不改變因果關(guān)系的認(rèn)定方式，因此，原則上“若無(wú)則不”法則仍然適用，但是需要在考慮既定條件的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)修正，優(yōu)勢(shì)證據(jù)原則也應(yīng)當(dāng)一以貫之。不過(guò)，如果醫(yī)療行為既不確定地引起機(jī)會(huì)喪失，又確定地導(dǎo)致實(shí)際因果關(guān)系因不可歸責(zé)于當(dāng)事人的客觀原因無(wú)法查明時(shí)，(73)參見(jiàn)前注，滿洪杰文。就存在適用比例責(zé)任的空間。此時(shí)，賠償數(shù)額就要受到生存機(jī)會(huì)概率與比例責(zé)任概率的雙重限制。至于比例責(zé)任這一舉證責(zé)任緩和制度的適用條件，筆者于本文中已作了探討，故不再贅述。

六、余 論

對(duì)生命權(quán)與健康權(quán)的認(rèn)識(shí)，正在隨著時(shí)代的發(fā)展，呈現(xiàn)出由消極權(quán)利向積極權(quán)利層層深入的趨勢(shì)。社會(huì)權(quán)意義上的健康權(quán)包括了基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)、公共衛(wèi)生服務(wù)權(quán)、健康社會(huì)保障權(quán)、緊急醫(yī)療救治權(quán)等權(quán)能。(74)陳云良：《基本醫(yī)療衛(wèi)生立法基本問(wèn)題研究——兼評(píng)我國(guó)<基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)>》，《政治與法律》2018年第5期。這些權(quán)能的出現(xiàn)表明健康權(quán)的外延正在不斷擴(kuò)大，與其他合法權(quán)益的邊界也逐漸模糊。盡管民法上的健康權(quán)仍然固守自由權(quán)的本質(zhì)核心，但是侵權(quán)法不能不對(duì)尚未達(dá)到絕對(duì)權(quán)的確定性，但是又應(yīng)當(dāng)受到私法主體尊重的公法價(jià)值所認(rèn)可的邊緣利益進(jìn)行補(bǔ)救，以回應(yīng)這一現(xiàn)實(shí)需求。公法上對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者給付行為的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，使得醫(yī)療行為的作為義務(wù)有了較為明確的標(biāo)準(zhǔn)。即使在現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法證明醫(yī)療不作為導(dǎo)致了人身傷害或者死亡的情況下，也應(yīng)當(dāng)使行為人對(duì)其造成傷亡的可能性負(fù)責(zé)。無(wú)論是低治愈率疾病的患者權(quán)益被侵害，還是醫(yī)療服務(wù)提供者被迫采取防御性醫(yī)療，都是法律應(yīng)當(dāng)盡量避免的社會(huì)效果，因此關(guān)鍵在于綜合考量可預(yù)見(jiàn)性及法政策等具體因素，以個(gè)案認(rèn)定作為義務(wù)的具體限度，而不是非此即彼的取舍。決定論的因果關(guān)系在量子力學(xué)上已經(jīng)遭到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，對(duì)于物理學(xué)這樣的基礎(chǔ)科學(xué)而言，非決定論尚且不能被證偽，在可以預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，醫(yī)學(xué)上因果關(guān)系的非決定論也必將長(zhǎng)期存在，這就為生存機(jī)會(huì)喪失提供了難以辯駁的適應(yīng)余地。尤其是隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療行為將獲得更加公正的評(píng)判，生存機(jī)會(huì)喪失原理也會(huì)越來(lái)越具有公信力。