黃巍，劉凱， 馮莉莉， 麻增林

1長沙市第一醫(yī)院放射科(湖南長沙 410005)； 2北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科(北京 100029)

骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone，GCT)早在1818年就首先被Cooper和Travers描述，是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤，好發(fā)于四肢長骨骨端(75%～90%)，少見于不規(guī)則骨和扁骨[1]。GCT的主要治療手段是外科手術(shù)，因具有潛在的惡性及一定的復(fù)發(fā)率[1]，術(shù)前正確診斷和明確病灶范圍對手術(shù)方式的選擇和術(shù)后處理非常重要。由于常規(guī)X線片存在前后組織重疊干擾及較低的密度分辨率的缺點，而MRI檢查對一些纖維間隔、骨嵴、鈣化、骨皮質(zhì)的連續(xù)性等觀察存在一定的不足。目前國內(nèi)外總結(jié)常見部位GCT影像學(xué)特點的報道較多，而通過多層螺旋CT增強結(jié)合后處理技術(shù)回顧性分析少見部位GCT的報道很少見。本研究通過探討少見部位GCT在多層螺旋CT的表現(xiàn)，進一步提高對少見部位GCT的診斷和鑒別診斷的能力，為臨床術(shù)前手術(shù)方案的制定提供更重要的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月至2017年12月期間GCT患者17例，其中男9例，女8例，年齡21～48歲，平均(32±1.12)歲，所有病例均手術(shù)、穿刺活檢病理證實，按照Jaffe氏的分級標準[2]：本組Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，未分級2例。

1.2 MSCT掃描方法和圖像處理 采用GE Light speed VCT 64層CT機，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～350 mA，矩陣512×512，重建層厚0.5 mm，重建間隔0.3 mm，增強掃描對比劑為碘海醇(300 mg/mL)，注射流速3.0 mL/s，劑量100 mL。采用各向同性掃描，標準重建算法和濾過算法。所有原始圖像均傳至GE AW4.6工作站，由經(jīng)驗豐富的技師使用軟件進行三維重建，主要包括多平面重組(MPR)，表面遮蓋顯示(SSD)，最大密度投影(MIP)，容積再現(xiàn)(VR)等三維重建。在對圖像進行冠狀位和矢狀位MPR三維重建時，包括骨窗和軟組織窗。17例患者均行CT平掃和增強掃描。

1.3 MSCT圖像分析 分別由2位高年資放射科醫(yī)師獨立閱片，如出現(xiàn)兩位醫(yī)師的判讀結(jié)果不一致，協(xié)商后取得一致結(jié)果。分析內(nèi)容包括：(1)病灶位置、大小、形態(tài)、輪廓及膨脹程度等，其中膨脹程度判斷原則[3]：對稱性患骨以正常側(cè)為標準，非對稱性患骨以相應(yīng)部位上下正常層面為標準，如病變最大部位前后或左右徑無增大者為無膨脹，增大<1.0 cm者為輕度膨脹，增大1～2 cm之間者為中度膨脹，增大>2 cm者為重度膨脹；(2)病灶密度情況，包括是否伴有出血壞死、囊變、鈣化、骨嵴及分隔、液液平面等；(3)病灶邊緣情況，包括病灶骨包殼是否完整，是否伴有硬化緣，周圍是否伴有軟組織腫塊形成等；(4)病灶CT增強情況，根據(jù)與病灶平掃CT值比較來判定強化程度。輕度強化：增強前后CT值變化在20 Hu以下；中度強化：增強前后CT值變化在20～40 Hu之間；顯著強化，CT值變化大于40 Hu。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位及形態(tài) 17例少見GCT中均為單發(fā)病灶，其中骶骨5例，胸椎4例，腰椎3例，髂骨2例，頸椎、鎖骨、跟骨各1例，病變偏心性生長10例(58.9%)，中心性生長7例(41.1%)。

2.2 MSCT表現(xiàn) 脊椎GCT表現(xiàn)(13例)：其中骶椎5例，胸椎4例，腰椎3例，頸椎1例。5例骶椎GCT病變部位均發(fā)生在S1～3椎體，均呈不同程度的膨脹性骨質(zhì)破壞，4例呈偏心性生長，3例病灶內(nèi)可見粗細不一條狀骨嵴，4例骨殼不完整，其中3例突破骨殼形成軟組織腫塊，2例合并病理性骨折，3例累及骶髂關(guān)節(jié)(圖1)；骶椎以上椎體GCT(8例)表現(xiàn)為6例呈膨脹性骨質(zhì)破壞，3例病灶位于椎體，5例病灶椎體與椎弓同時受累(圖2)，6例周邊可見殘留骨嵴，5例合并椎體病理性骨折(圖3)，7例病灶伴有周圍軟組織腫塊形成，其中包括5例向椎管內(nèi)形成軟組織腫塊，硬膜囊受壓變形(圖2)。脊柱GCT增強CT掃描顯示病灶實性部分明顯強化，囊性不強化，囊實性部分界限清楚顯示(圖4)。

A：CT平掃顯示骶骨軟組織腫塊及膨脹性骨質(zhì)破壞；B：CT增強顯示腫塊實性部分明顯強化，囊性部分未見明顯強化；C：軸位骨窗，骶骨椎體及附件骨質(zhì)破壞，殘存骨脊可見；D：MPR冠狀位骨窗重建，病灶范圍累及S1～3骶椎及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，病灶內(nèi)見索條狀殘存骨嵴，上緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷

圖1骶骨骨巨細胞瘤的MSCT圖像

A：CT平掃C4椎體偏心性膨脹性骨質(zhì)破壞，累及椎弓，伴周圍軟組織腫塊；B：CT增強腫塊不均勻中度及明顯強化，硬膜囊受壓；C：軸位骨窗，C4椎體及附件偏心性骨質(zhì)破壞，可見殘存骨脊；D：MPR骨窗冠狀位重建，全面、直觀顯示病灶范圍，累及C3～5附件

圖2頸椎骨巨細胞瘤的MSCT圖像

A：CT平掃T10椎體輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，周緣椎體骨質(zhì)尚完整，未見軟組織腫塊；B：增強后病灶輕度不均勻強化；C：CT軸位骨窗病灶可見骨脊殘存；D：MPR冠狀位及矢狀位重建，清楚顯示椎體上下緣塌陷，椎體病理性壓縮性骨折

圖3胸椎骨巨細胞瘤的MSCT圖像

A：CT平掃L5椎體可見輕度膨脹性骨質(zhì)破壞病灶，向后椎管內(nèi)形成軟組織腫塊；B：增強后病灶實性部分明顯強化，囊性部分未見明顯強化；C：軸位骨窗，病灶邊緣見多個短小粗大的骨嵴，椎體左側(cè)椎弓根受累；D：MPR矢狀位骨窗重建，椎體下緣及后緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷

圖4腰椎骨巨細胞瘤的MSCT圖像

髂骨GCT表現(xiàn)(2例)：1例位于左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)旁，呈偏心性膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見骨嵴，累及骶髂關(guān)節(jié)且周圍伴有軟組織腫塊形成(圖5)。1例位于髖臼上方，病灶呈輕度膨脹，骨包殼完整，邊緣可見短小骨嵴，髖關(guān)節(jié)未見累及，周圍亦未見軟組織腫塊。

A：CT平掃左側(cè)髂骨偏心性膨脹性骨質(zhì)破壞，并巨大軟組織腫塊形成，累及骶髂關(guān)節(jié)及部分骶骨；B：增強后病灶不均勻明顯強化，病灶內(nèi)見小片狀低強化區(qū)；C：CT骨窗顯示病灶完整包殼及骨脊；D：MRP冠狀位重建，病灶向上延伸至L3層面，向內(nèi)延伸破壞骶髂關(guān)節(jié)侵及骶椎

圖5髂骨骨巨細胞瘤的MSCT圖像

鎖骨GCT表現(xiàn)(1例)：病變位于鎖骨胸骨端，呈輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)未見骨嵴形成，內(nèi)緣骨包殼不完整，可見軟組織腫塊形成，增強后實性部分明顯強化，可見少許無強化的囊性部分(圖6)。

跟骨GCT表現(xiàn)(1例)：病灶侵及跟骨大部分，呈輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)有殘存骨嵴，周圍未見明顯軟組織腫塊，增強后病灶其內(nèi)實性部分輕度強化(圖7)。

A：CT平掃左側(cè)鎖骨胸骨端見軟組織腫塊及輕度膨脹性骨質(zhì)破壞病灶；B：增強后實性部分明顯強化，病灶內(nèi)少許無強化的囊性部分；C：軸位骨窗，病灶邊緣骨皮質(zhì)欠連續(xù)；D：MPR斜冠狀面骨窗重建，更直觀顯示病灶在不規(guī)則骨的整體范圍

圖6鎖骨骨巨細胞瘤的MSCT圖像

A：CT平掃，MRP矢狀位顯示病灶占據(jù)跟骨大部分，溶骨性骨質(zhì)破壞，膨脹不明顯；B：增強后病灶實性部分輕度強化，周圍未見軟組織腫塊；C：骨窗軸位顯示殘存骨脊，跟骨周緣局部骨皮質(zhì)不連續(xù)；D：MPR矢狀位骨窗，顯示病灶骨脊，跟骨上緣部分骨皮質(zhì)破壞，累及跟距關(guān)節(jié)

圖7跟骨骨巨細胞瘤的MSCT圖像

3 討論

GCT在原發(fā)骨腫瘤中占4%～9.5%，發(fā)生率在原發(fā)骨腫瘤中排名第六。盡管GCT大部分好發(fā)于四肢長骨骨端，其GCT的典型表現(xiàn)為進行性溶骨性地圖樣骨質(zhì)破壞，內(nèi)有皂泡征，常偏心橫向膨脹破壞。對于常見部位的四肢長骨GCT，通?？梢允褂肵線片作出明確的診斷。但至少還有15%的病例發(fā)生在扁骨和不規(guī)則骨，如骨盆、骶骨、脊椎、肋骨、顱骨，少于1%的病例發(fā)生在肩胛骨，手和足的患病率小于2%[1]。但是對于少見部位GCT來說，它們毗鄰的解剖位置結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍組織重疊干擾，平片常常達不到理想的效果。

據(jù)文獻統(tǒng)計，少見部位GCT好發(fā)于脊椎，其中又以骶椎最為常見，其次是胸椎、腰椎、頸椎，在骶骨GCT又好發(fā)于中上部骶椎。脊柱GCT比較典型CT表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞，多累及椎體及后方附件，病灶邊緣可以出現(xiàn)粗細不一的骨嵴，病灶常突破椎體邊緣皮質(zhì)形成椎旁軟組織腫塊(包括椎管內(nèi)軟組織腫塊)以及合并病理性骨折，但是骨質(zhì)硬化、鈣化，以及骨膜反應(yīng)很少出現(xiàn)；其他不規(guī)則骨和短骨GCT的CT表現(xiàn)為較典型的不同程度的膨脹性骨破壞，骨皮質(zhì)多數(shù)完整，少數(shù)可見破壞缺損以及伴有軟組織塊影。GCT骨嵴的形成主要是由于中間質(zhì)細胞和多核巨細胞破壞正常結(jié)構(gòu)，一些未被徹底破壞的骨質(zhì)殘留下來形成模糊索條或者粗糙骨嵴，楊海濤等[4]認為這種表現(xiàn)對GCT具有一定的診斷價值。本組17例中發(fā)病部位13例發(fā)生在椎體，4例發(fā)生在其他部位。其CT表現(xiàn)本組病例中15例病灶呈不同程度的膨脹性骨質(zhì)破壞，12例病灶內(nèi)部出現(xiàn)粗細不一的骨嵴，7例合并病理性骨折，這與文獻[4-7]相符。此外本組病例中12例骨包殼不完整伴有椎旁或病灶周圍軟組織腫塊，占70.6%，這較Melaerney統(tǒng)計的61%稍高，其形成原因可能與病灶穿破骨皮質(zhì)后直接侵入軟組織有一定的關(guān)系。另文獻中白榮杰等[8]報道骶骨GCT呈侵襲性骨質(zhì)破壞，累及范圍較大，鄰近的多個椎體、附件、髂骨等組織結(jié)構(gòu)受累，向后方可累及骶管及神經(jīng)，本組3例病變累及骶髂關(guān)節(jié)和髂骨，提示病灶具有潛在的惡性，病理結(jié)果也支持病灶為潛在惡性。

GCT的CT增強掃描后病變的實性部分明顯強化，從而能與正常組織更加清晰地區(qū)分開，對GCT的定性診斷能力進一步提高，閆曉明[9]總結(jié)GCT增強特點是病灶實性軟組織部分明顯強化，囊性部分無強化，與平掃相比，囊實性部分之間的界限顯示更加清楚，尤其對含囊性成分較少的病灶，通過增強掃描后能很好顯示。因此增強CT有利于病灶組織血供、與大血管關(guān)系、性質(zhì)和病灶周圍結(jié)構(gòu)的顯示有明顯的優(yōu)勢，本組17例GCT中軟組織大部分均明顯強化，部分輕中度強化(跟骨)，囊性部分無強化，與文獻報道病灶實性成分均完全強化不盡相同。筆者分析輕中度強化可能與GCT的細胞成分及分級相關(guān)。

MSCT在GCT中的應(yīng)用價值：多層螺旋CT具有掃描速度快、范圍大、不受體位限制等優(yōu)點[10]，其三維重建技術(shù)可以沿著多軸位，可根據(jù)需要進行任一平面360°旋轉(zhuǎn)，MSCT的薄層容積數(shù)據(jù)接近于各向同性，能夠沿不同方向進行重建而不損失空間分辨率，能與MRI檢查的多方位成像相媲美。對于一些發(fā)生在比較小部位的GCT，MPR冠狀或矢狀重組圖像的空間分辨力接近于橫斷圖像，它可以從不同角度顯示腫瘤與周圍軟組織的關(guān)系[11]，這對臨床醫(yī)師制定治療方案至關(guān)重要，SSD主要能突出骨表面輪廓，能顯示GCT骨質(zhì)破壞的骨性三維立體圖，但對骨皮質(zhì)以下的病變不能顯示。VR這種技術(shù)中骨骼和軟組織分別具有不同透亮度，從而顯示皮質(zhì)下病變與大體的三維位置關(guān)系，雖然這種技術(shù)也能顯示GCT較小的骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷，但是它在此方面不如二維的MPR。因此通過MSCT各種不同重建技術(shù)的取長補短，從而滿足GCT術(shù)前準備的需要，為其提供非常精確及詳細的信息。

CT鑒別診斷：(1)膨脹性骨轉(zhuǎn)移瘤，CT亦表現(xiàn)為膨脹性低密度骨質(zhì)破壞改變，有時也可出現(xiàn)皂泡征，但是骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病一般年齡較高，在40歲以上，有惡性腫瘤病史，出現(xiàn)膨脹性骨轉(zhuǎn)移常見于甲狀腺癌及腎癌，少見于乳癌、肺癌、結(jié)腸癌等。骨轉(zhuǎn)移瘤由于從血液途徑轉(zhuǎn)移而來，所以常出現(xiàn)多處骨轉(zhuǎn)移病灶，如累及脊柱或骶骨，常同時累及多個椎體，椎間隙一般不變窄，椎旁很少出現(xiàn)軟組織腫塊。據(jù)文獻報道，出現(xiàn)多中心GCT通常小于1%，且多位于手和足部[12]。(2)脊索瘤，常見于骶尾部和蝶枕部，其中骶尾部好發(fā)年齡50～60歲。如發(fā)生在骶尾部，通常位于下部骶椎，病灶一般呈中心性生長的膨脹性骨質(zhì)破壞，邊緣可有輕度硬化，常伴軟組織腫塊，并且腫瘤中央可見到高密度的鈣化或者骨化影[11],本組1例骶骨骨巨細胞瘤，因病灶內(nèi)含點狀高密度影而誤診為脊索瘤，術(shù)后分析可能為孤立殘存骨脊。而骶骨GCT位于骶骨上部，多半偏于骶骨一側(cè)，鈣化、骨化影少見。(3)動脈瘤樣骨囊腫，80%發(fā)生在20歲以下，常發(fā)生在骨骺閉合之前，一般不累及骨骺，CT能顯示病灶呈氣球樣膨脹性骨質(zhì)破壞，周圍可見硬化緣，同時常見特征性的液-液平面[13]，但是GCT無骨膜反應(yīng)，也無硬化緣可資區(qū)別。據(jù)文獻報道14%的GCT常合并動脈瘤樣骨囊腫[1]，此時需要通過增強CT掃描鑒別，如果出現(xiàn)軟組織成分強化，則為GCG合并動脈瘤樣骨囊腫，單純動脈瘤樣骨囊腫一般不出現(xiàn)軟組織強化。(4)溶骨性骨肉瘤，惡性腫瘤常伴有特征性的骨膜反應(yīng)，腫瘤骨形成、軟組織腫塊等[14]，而GCT沒有骨膜反應(yīng)和瘤骨可以進行鑒別。

總之，MSCT能夠很好克服X線平片上前后組織的重疊，尤其在一些復(fù)雜的解剖位置，能夠較好地顯示少見部位GCT一些特征性的MSCT表現(xiàn)，如膨脹性的骨質(zhì)破壞常伴有骨嵴形成，同時更加富有侵襲性，容易形成穿破骨皮質(zhì)的軟組織腫塊，但是骨質(zhì)硬化、鈣化，以及骨膜反應(yīng)很少出現(xiàn)，再結(jié)合發(fā)病年齡及臨床病史等，一般能在術(shù)前做出正確的診斷，從而提高了少見部位GCT的診斷和鑒別診斷能力。