劉艷秋， 邱 軍， 陳 惠**， 任益民， 曾 麗， 張凱強

(1.貴州醫(yī)科大學附院 麻醉科, 貴州 貴陽 550004； 2.納雍縣人民醫(yī)院 麻醉科, 貴州 納雍 553300)

葡萄糖是機體能量代謝的底物，糖代謝主要依賴血漿胰島素水平調(diào)節(jié)[1]。胰島素直接抑制肝臟糖原分解，還可通過改變甘油脂肪酸水平而間接影響糖異生[2-3]。胰島素抵抗是糖代謝的重要指標[4]。手術(shù)期間機體能量代謝發(fā)生改變，胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗，葡萄糖利用下降[5]；同時術(shù)前禁食加重胰島素抵抗，糖異生作用增強、酮體生成增多[6-7]，這些代謝變化均不利于術(shù)后康復。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)是含1%葡萄糖的晶體液，圍手術(shù)期輸注時是否對糖代謝產(chǎn)生影響，目前尚不清楚，本研究擬評價輸注鈉鉀鎂鈣葡葡糖注射液對血糖及胰島素抵抗的影響，為圍手術(shù)期液體管理提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，與患者或家屬簽署知情同意書。擇期全麻患者46例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～50歲，體質(zhì)量45～75 kg，手術(shù)時間2 h左右，術(shù)中均未輸血。所有患者無心肺疾患和肝腎功能異常，術(shù)前檢查排除內(nèi)分泌疾患，近期未用影響糖代謝和胰島素分泌的藥物，空腹血糖正常。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機均分為兩組：G組整個手術(shù)過程輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號15040848，500 mL/袋)，R組手術(shù)全程輸注乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號B15021104，500 mL/袋)，每組23例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前嚴格禁食8 h、禁飲4 h，所有患者不使用術(shù)前藥物。入室后監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧分壓(SpO2)，建立外周靜脈通道?；颊呔袠飫用}穿刺置管，供術(shù)中監(jiān)測動脈壓和取血標本。2組病人手術(shù)全程靜脈輸入相應(yīng)液體，以10 mL/(kg·h)的速率為基礎(chǔ)，由麻醉醫(yī)師據(jù)術(shù)前禁食時間、術(shù)中不顯性蒸發(fā)、術(shù)中失血情況進行輸液速率調(diào)整。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg后，氣管內(nèi)插管機械通氣、潮氣量設(shè)置8 mL/kg ，頻率12次/分，呼氣末二氧化碳維持在35～40 mmHg。麻醉維持：七氟醚吸入(MAC 1%～2%)聯(lián)合丙泊酚[4 mg/(kg·h]靜脈持續(xù)泵注，兩組瑞芬太尼泵注速度和呼氣末七氟醚濃度根據(jù)患者術(shù)中的Narcotrend意識深度監(jiān)護儀數(shù)值和生命體征進行調(diào)整，使NI數(shù)值維持37～60(D0-D2期)，HR和MAP在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)波動。手術(shù)開始追加舒芬太尼0.2 μg/kg，術(shù)中按需間斷追加肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，整個手術(shù)期間SpO2維持98%～100%。

1.3 檢測指標

于誘導前(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)時采集患者動脈血1 mL測定血糖濃度(ABL90FLEX全自動血氣分析儀，北京東方邁潤醫(yī)療器械有限公司)，另外采集5 mL動脈血肝素抗凝，4 ℃ 3 000 r/min離心15 min，取上清液，-20 ℃冷藏待測血胰島素和血酮濃度。按照胰島素ELISA試劑盒(Elabscience公司)說明測定胰島素濃度，按照乙酰乙酸ELISA試劑盒(批號201509HACAC，上海恒遠生物科技有限公司)和β-羥丁酸ELISA試劑盒(批號201509HBOHB，上海恒遠生物科技有限公司)分別測定乙酰乙酸和β-羥丁酸濃度、然后計算總酮濃度(血酮濃度為乙酰乙酸濃度和β-羥丁酸濃度之和)。采用穩(wěn)態(tài)模型HOMR法計算胰島素抵抗(IR)指數(shù)[8]：HOMR-IR=FINS×FBG/22.5(血糖單位mmol/L，胰島素單位為mU/L)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、 手術(shù)時間、術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general information between two groups

2.2 MAP及HR

兩組患者不同時點MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 血糖、胰島素及IR指數(shù)

與R組比較，T1時G組血糖水平升高(P<0.05)，但在正常范圍內(nèi)。T1和T2時間點兩組手術(shù)患者胰島素及IR指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T1比較，R組在T2時點血酮水平升高(P<0.05)；與R組比較，T2時G組血酮水平降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)患者不同時點MAP、HR、血糖、胰島素、HOMA-IR及血酮比較Tab.2 Comparison of MAP, HR, blood glucose, insulin, HOMA-IR between two groups

(1)與R組比較，P<0.05；(2)與T1時點比較，P<0.05

3 討論

正常情況下，肌肉和肝臟以糖原形式儲存糖，血液中以葡萄糖形式存在，兩者之間保持動態(tài)平衡，維持血糖水平在4.5～5.5 mmol/L。若葡萄糖供應(yīng)不足，血糖水平下降，機體動員脂肪供能，產(chǎn)生大量酮體，增加酮癥酸中毒發(fā)生的風險[9]。若機體血糖水平升高，高血糖可使蛋白質(zhì)糖基化、改變蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能，影響創(chuàng)傷后修復[10-12]。胰島素在維持血糖水平穩(wěn)態(tài)的過程中起著重要作用，進食后血糖升高，血漿胰島素水平上升，葡萄糖攝取增加。而禁食后肝糖原數(shù)量減少，血糖水平降低，血漿胰島素濃度降低，骨骼肌攝取葡萄糖減少，此時糖異生增加，血中游離脂肪酸濃度升高，酮體增加。

近年來，隨著加速康復外科(ERAS)理念在手術(shù)病人中的應(yīng)用，更加強調(diào)減輕圍手術(shù)期應(yīng)激，因此IR受到廣泛關(guān)注[13-14]。IR是糖代謝的指標，主要與內(nèi)生糖增加和葡萄糖攝取減少有關(guān)[15]。由于IR，GLUT-4轉(zhuǎn)運體功能受損，導致糖超載，血糖過高，使得免疫球蛋白糖基化失活，降低巨噬細胞和單核細胞吞噬功能，導致機體抗感染、抗休克能力顯著降低，不利于機體康復[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服碳水化合物可減少術(shù)后IR[17]。因此，本研究對圍手術(shù)期輸注鈉鉀鎂鈣葡葡糖注射液(含糖晶體液)和乳酸鈉林格注射液(不含糖晶體液)是否對葡萄糖的攝取和利用產(chǎn)生影響進行了比較。

結(jié)果顯示，G組輸注鈉鉀鎂鈣葡葡糖注射液后，T1時點血糖水平較R組明顯升高，可能與早期快速輸注葡萄糖溶液有關(guān)，但血糖值在正常范圍內(nèi)。與T1比較，R組在T2時點血酮水平明顯升高，說明R組在手術(shù)過程沒有葡萄糖的補充，脂肪被分解導致酮體生成增加；G組由于外源性葡萄糖輸注，抑制了脂肪分解代謝，故手術(shù)結(jié)束時與R組比較血酮水平顯著降低。本研究中兩組患者血流動力學狀態(tài)、手術(shù)時間、術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量、輸注液體速率和Narcotrend數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明應(yīng)激狀況相似。在相似的應(yīng)激條件下，兩組在T1和T2時點胰島素濃度及HOMA-IR比較差異不明顯(P>0.05)，提示術(shù)中輸注鈉鉀鎂鈣葡葡糖注射液可保持胰島素敏感性，使得血液中胰島素水平變化與血糖水平變化一致，可能還抑制了體內(nèi)糖異生，從而維持血糖濃度的穩(wěn)定。由于G組胰島素生物學效應(yīng)性正常，機體對葡萄糖的攝取和利用無障礙，手術(shù)后沒有發(fā)生IR，對患者的預(yù)后和恢復有益。本研究僅觀察2 h左右的手術(shù)患者，雖然兩組患者均未表現(xiàn)出IR，但輸注乳酸鈉林格注射液組(R組)手術(shù)結(jié)束時酮體水平升高，提示脂肪分解代謝增強，隨著手術(shù)時間延長必然導致大量酮體產(chǎn)生，破壞機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，會對患者產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，短時間手術(shù)病人圍手術(shù)期輸注含糖晶體液(1%)既能得到滿意的血糖濃度和抑制脂肪分解，又不產(chǎn)生胰島素抵抗，利于加速康復，值得臨床參考。