萬 方， 羅 浩， 楊 雪， 唐 靜， 杜 娟， 程義局**

(1.貴州醫(yī)科大學附院 呼吸與危重癥醫(yī)學科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學附院 呼吸內(nèi)科， 貴州 貴陽 550004)

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。機體在高度敏感狀態(tài)下，結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進入胸腔時，就會迅速引起胸膜的炎癥反應，這種情況發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后或結(jié)核病惡化及復發(fā)階段。目前對結(jié)核性胸膜炎的確診仍較困難，尤其是細菌學診斷胸腔積液培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌需時較長、且敏感度較低，而病理學診斷對胸膜組織病理活檢創(chuàng)傷較大、技術(shù)要求高[1]，目前腺苷脫氨酶(adenosine deaminase,ADA)在臨床中用于結(jié)核性胸腔積液的診斷最為廣泛。隨著對結(jié)核性胸腔積液發(fā)病機制的深入研究，以γ-干擾素(interferon-gama,IFN-γ)為基礎(chǔ)的細胞免疫學診斷近年來成為研究的熱點[2-3]，但對于胸水ADA聯(lián)合胸水與血清INF-γ比值檢測診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性和特異性尚未見報道，本文通過以上兩種指標聯(lián)合檢測,探討其在結(jié)核性胸腔積液中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2017年5～12月呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、胸外科、感染科、腎病風濕免疫科住院的胸腔積液患者106例，排除其中診斷不明確的胸腔積液9例、類肺炎性胸腔積液2例、心力衰竭及腎功能衰竭導致的胸腔積液7例、膿胸4例，將剩余的84例患者分為結(jié)核性胸腔積液組及惡性胸腔積液組。結(jié)核性胸腔積液組共42例，男25例、女17例，年齡20～77歲、中位年齡35歲，單純性的結(jié)核性胸腔積液37例、同時合并浸潤性肺結(jié)核5例，所有患者符合中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會《結(jié)核病臨床診療指南》[4]。惡性胸腔積液組共42例，男31例、女12例，年齡43～89歲、中位年齡55歲，肺癌并胸膜腔轉(zhuǎn)移36例、卵巢癌并胸膜腔轉(zhuǎn)移2例、乳腺癌并胸膜腔轉(zhuǎn)移1例及消化道腫瘤并胸膜腔轉(zhuǎn)移3例。以上病例均經(jīng)胸部CT、胸腔積液脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡刷片或活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢病理證實，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者住院病歷獲得ADA檢測結(jié)果。所有患者在未接受治療前常規(guī)方法行胸腔穿刺術(shù)抽取新鮮胸腔積液5 mL、采集患者肝素抗凝靜脈血5 mL，抽出后分別立即冰浴，4 000 r/min,離心10 min，取上清液置于-20 ℃冰箱保存待測；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)檢測胸水和血清IFN-γ水平，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.1軟件進行統(tǒng)計學分析，本研究資料為非正態(tài)分布,數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位間距)表示，兩組間比較采用MannWhitneyU檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),計算曲線下面積(Area Under Curve,AUC)，以總體診斷符合率最大為標準，確定診斷臨界值，計算敏感度和特異度，并計算約登(Youden)指數(shù)(敏感度+特異度-1)[5]。

2 結(jié)果

2.1 胸水ADA，胸水和血清IFN-γ水平及比值

結(jié)核性胸腔積液組胸水ADA、胸水IFN-γ水平、血清IFN-γ水平及胸水IFN-γ與血清IFN-γ比值顯著高于惡性胸腔積液組，并且結(jié)核性胸腔積液組血清IFN-γ水平明顯低于其胸水IFN-γ水平，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組胸腔積液患者胸水ADA、胸水和血清IFN-γ水平及比值 [n=42,M(P25～P75)]Tab.1 Hydrothoracic ADA, pleural fuid IFN-γ , serum IFN-γ and the ratio of pleural fuid IFN-γ to serum IFN-γ in the tuberculous pleural effusion of both groups

2.2 胸水ADA、胸水IFN-γ、血清IFN-γ、胸水IFN-γ與血清IFN-γ比值對結(jié)核性胸腔積液的診斷價值

繪制ROC曲線(圖1)，取得各指標診斷結(jié)核性胸腔積液的最佳臨界值。以最佳臨界值為診斷標準，胸水ADA或胸水IFN-γ與血清IFN-γ比值單獨應用時對于結(jié)核性胸腔積液的診斷有較高的特異度，但其敏感度較低，胸水ADA和胸水IFN-γ與血清 IFN-γ比值聯(lián)合檢測時對結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度和特異度均有所提高，見表2。

圖1 胸水 ADA、胸水與血清IFN-γ比值單項及聯(lián)合檢測診斷結(jié)核性胸腔積液的ROC曲線Fig.1 ROC curve of independent and combined detection of hydrothoracic ADA, the ratio of pleural fuid IFN-γ to serum IFN-γ in diagnosis of tuberculous pleural effusion

3 討論

胸腔積液的性質(zhì)有兩種，即滲出液和漏出液，引起滲出液的原因是由于胸膜炎癥或其他病變，例如結(jié)核、肺炎、惡性腫瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。在我國結(jié)核和腫瘤是胸腔積液的主要病因，而我國又為結(jié)核病高負擔國家，故引起胸腔積液的最常見原因仍為結(jié)核。為鑒別兩種主要病因引起的胸腔積液，本研究選取結(jié)核性胸腔積液患者及惡性胸腔積液患者為研究對象。

ADA是一種廣泛分布于機體各組織中的核苷酸氨基水解酶，ADA活性與淋巴細胞的增殖分化以及激活有關(guān)，結(jié)核性胸膜炎由于胸膜局部的T淋巴細胞受到結(jié)核分枝桿菌抗原的刺激，使其增殖和分化，因此, 使得胸水中ADA活性明顯升高[6]。自1978年首次報道用于結(jié)核性胸膜炎的診斷后，在臨床結(jié)核病診斷中已得到廣泛應用，Tay等[7]報道ADA的臨界值為26 U/L，ADA水平越高，結(jié)核性胸膜炎的可能性越大，而反復胸腔穿刺持續(xù)低水平ADA，則結(jié)核性胸膜炎可能性很小，雖然以后的各項研究選用的臨界值不同，但結(jié)果均為肯定的。Liang等[8]對有關(guān)ADA在結(jié)核性胸膜炎的診斷價值的63篇英文文獻進行了薈萃分析，結(jié)果為敏感性92%、特異性92%，認為對診斷有意義。本實驗ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度、特異度和youden指數(shù)分別為83.33%、90.48%和0.74,與Liang等[8]報道相比，敏感度降低，但特異度相近，考慮可能與入選患者的一般情況、年齡等[9-10]因素有一定關(guān)系。然而有研究表明，ADA在有些非結(jié)核性胸腔積液中可呈現(xiàn)假陽性結(jié)果，如細菌性膿胸、肺炎旁積液、淋巴瘤所導致的胸腔積液，結(jié)締組織疾病(如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)胸腔積液中ADA水平也高。為進一步鑒別診斷，可通過結(jié)合臨床特點、胸水性狀、免疫、病理學檢查與結(jié)核性胸腔積液區(qū)別[11]，同時為增加檢測ADA的特異性，可檢測ADA的同工酶及與其他細胞因子共同檢測來提高對結(jié)核性胸腔積液的診斷效能。

表2 胸水ADA、胸水IFN-γ和血清IFN-γ水平及比值對結(jié)核性胸腔積液的診斷價值Tab.2 The value of hydrothoracic ADA, pleural effusion IFN-γ and serum IFN-γ in diagnosis of tuberculous pleural effusion

IFN-γ是一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子，具有干擾素共有的活性如抗腫瘤、抗病毒和免疫調(diào)節(jié)功能，在宿主體內(nèi)IFN-γ主要由被活化的T細胞和NK細胞在IL-12、IL-18等細胞因子誘導下所產(chǎn)生，在活化的T細胞中,CD4+Th1細胞是結(jié)核分枝桿菌感染早期IFN-γ的主要來源，此外結(jié)核分枝桿菌感染宿主后會誘導機體產(chǎn)生γδT細胞，對結(jié)核抗原的刺激,結(jié)核性胸腔積液中的γδT細胞能夠即刻發(fā)生反應分泌IFN-γ，機體感染結(jié)核分枝桿菌后,首先由感染局部的抗原遞呈細胞(APC)吞噬抗原，T細胞激活,克隆增殖并產(chǎn)生大量的細胞因子，其中最關(guān)鍵的是IFN-γ。因腫瘤病人免疫功能降低，特別是其細胞免疫功能降低，故惡性胸腔積液患者胸液中IFN-γ的水平較結(jié)核性胸腔積液患者中明顯降低。近年來IFN-γ的檢測成為診斷結(jié)核病的一個重大突破，有研究報道，胸腔積液中IFN-γ的檢測不受大多數(shù)非致病桿菌和卡介苗的影響，故IFN-γ在結(jié)核性胸腔積液的診斷中具有較高的敏感度和特異度，已逐漸成為國際上檢驗結(jié)核分枝桿菌感染的主要方法。 結(jié)核性胸膜炎病人，胸膜腔感染部位細胞免疫功能加強，正因如此，IFN-γ的水平在胸腔積液中比在外周血中明顯升高，這是因為結(jié)核桿菌侵襲局部具有區(qū)室化(compartmentalisation)的特征，即大量淋巴細胞被招募到病灶局部，并進一步通過分泌細胞因子發(fā)揮免疫學效應[12],此時僅有2%左右的T淋巴細胞存在于血液中[13]。有研究顯示，致效應T細胞聚集至病灶部位會引起外周血中的IFN-γ檢測敏感度降低。本研究結(jié)核性胸腔積液組胸水IFN-γ水平高于外周血，這與上述發(fā)病機制所述結(jié)果相符合，同時也與Sharma等[14]研究結(jié)果相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液組胸水IFN-γ水平顯著高于惡性胸腔積液組,與劉倩倩等[15]研究結(jié)果相一致。

本研究中IFN-γ AUC為0.963，胸水ADA的AUC為0.944，胸水IFN-γ與血清IFN-γ比值A(chǔ)UC為0.880,胸水ADA聯(lián)合胸水IFN-γ與血清IFN-γ比值檢測AUC為0.968,AUC越大證明正確性越高，一般認為，AUC>0.7時有一定準確性，AUC>0.9時表明篩檢價值很高[16-17]，從本研究結(jié)果可得出胸水ADA聯(lián)合胸水IFN-γ與血清IFN-γ比值檢測對結(jié)核性胸腔積液的診斷準確性高于單獨檢測。

綜上所述，胸水ADA聯(lián)合胸水IFN-γ與血清IFN-γ比值共同應用時比只檢測一種指標對結(jié)核性胸腔積液有更高的診斷價值，可減少漏診及降低誤診率，為早期診斷和治療提供理論依據(jù)，有必要在臨床進一步擴展和使用的。然而因本研究樣本量較小，還需要大量研究加以證實。