吳景良，陸海濤，李雪飛，劉利君，李保強(qiáng)

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，河北承德 067000）

1 臨床資料

患者男，40歲。左手中指指甲變形伴甲根部疼痛20余年，加重1年?；颊?0余年前無明顯誘因左手中指指甲出現(xiàn)條狀隆起，伴甲根部陣發(fā)性疼痛，每次持續(xù)約4min，未予治療。近1年手指疼痛發(fā)作頻繁，疼痛程度較前加重，接觸冷刺激后可誘發(fā)疼痛。皮膚科情況：左手中指指甲可見寬約0.3cm的甲縱嵴，遠(yuǎn)端甲見裂口；近端甲下可見約0.3cm×0.4cm的淡紫紅色的皮下結(jié)節(jié)，壓痛陽性，壓痛點(diǎn)可用大頭針探及（圖1）。皮膚鏡顯示：近端甲板下無結(jié)構(gòu)的淡紫紅色結(jié)節(jié)，混合不規(guī)則的樹枝狀血管（圖2）。治療：手術(shù)切除皮損（圖3）。組織病理顯示：血管球瘤（圖4～5）。術(shù)后隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

附圖 指甲外觀及組織病理

2 討論

血管球瘤又名球狀血管瘤，是一種起源于正常血管球或其它動(dòng)靜脈吻合處的血管性錯(cuò)構(gòu)瘤。本病常單發(fā)，多見于男性，而甲下血管球瘤則多見于女性。單發(fā)血管球瘤臨床上常表現(xiàn)為藍(lán)紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬或柔軟，很難壓縮，直徑很少超過1cm；大多數(shù)在上肢，25%在甲下。甲下血管球瘤常表現(xiàn)為藍(lán)色斑狀變色區(qū)，甲板上可發(fā)生縱嵴，有時(shí)僅有壓痛，而甲板無改變；其經(jīng)典臨床表現(xiàn)為間歇性疼痛、壓痛、冷激惹痛三聯(lián)征[1-2]。疼痛在溫度變化或外傷時(shí)，尤其暴露在冷環(huán)境中更為劇烈，嚴(yán)重者可向近端放射。血管球瘤體檢方法有：Loves試驗(yàn)(以大頭針尾部自結(jié)節(jié)周圍向中心多點(diǎn)觸壓以誘發(fā)疼痛)，透光試驗(yàn)，冷敏感試驗(yàn)（將患指放入冰水中，誘發(fā)劇烈疼痛為陽性），以及Hildreth試驗(yàn)，其中Loves試驗(yàn)(或冷刺激誘發(fā)疼痛)最為簡(jiǎn)便易行，且敏感性、特異性高，臨床上最為常用。

范志娜等[3]認(rèn)為，高頻超聲應(yīng)作為甲下血管球瘤術(shù)前診斷的首選影像學(xué)檢查。典型的甲下血管球瘤，高頻超聲多表現(xiàn)為單發(fā)、邊界清、形態(tài)規(guī)則的低回聲，內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)；如果瘤體內(nèi)見少許血流或無明顯血流，診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和體征。王錕等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高分辨率MRI檢查中大部分血管球瘤在T1呈暗區(qū)而在T2加權(quán)呈高信號(hào)強(qiáng)度亮區(qū)，認(rèn)為高分辨率MRI可以很好地顯示手指血管球瘤的微小病變，對(duì)術(shù)前腫瘤定位、界限確定有很大幫助，能降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但目前臨床上確診血管球瘤仍主要依靠組織病理學(xué)檢查和免疫組化檢查。

單發(fā)血管球瘤的組織病理學(xué)表現(xiàn)為瘤體位于真皮或皮下組織內(nèi)，周圍有境界清晰的纖維性包膜，瘤內(nèi)含有大量微小的血管腔，腔內(nèi)見一層扁平細(xì)長的內(nèi)皮細(xì)胞，周圍圍繞多層圓形或卵圓形、胞質(zhì)呈弱嗜伊紅性的血管球細(xì)胞。多發(fā)性血管球瘤的組織病理改變與單發(fā)性血管球瘤不同，其周圍沒有結(jié)締組織包膜；另外，其血管腔較單發(fā)性血管球瘤更大，且不規(guī)則，血管壁的血管球細(xì)胞層數(shù)較單發(fā)性血管球瘤少，無髓鞘神經(jīng)纖維極少或缺如[5]。單發(fā)者臨床上需與藍(lán)痣、甲下黑素瘤、皮膚纖維瘤相鑒別；多發(fā)者需與平滑肌瘤、小汗腺螺旋腺瘤、卡波西肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等相鑒別，病理上需和血管平滑肌瘤、海綿狀血管瘤等鑒別。

目前，甲下血管球瘤最好的治療方法是手術(shù)切除，術(shù)中應(yīng)完整去除包膜，徹底切除瘤體，如果有殘留，疼痛將持續(xù)存在，亦可復(fù)發(fā)。X線片有時(shí)可見到末節(jié)指骨上有腫瘤的壓痕，術(shù)前如果不做標(biāo)記，患指在麻醉或缺血狀態(tài)下就會(huì)難以找到腫瘤的準(zhǔn)確位置[6]，故術(shù)前應(yīng)做好手術(shù)定位，如累及骨體，注意刮除骨質(zhì)上殘存瘤體組織亦十分重要?？傊?，甲下血管球瘤需手術(shù)切除后進(jìn)行病理檢查，以最后確診，皮膚鏡和影像學(xué)檢查可輔助診斷，最好的治療方法是手術(shù)切除。