肖東波

陜西省安康市中心醫(yī)院(安康 725000)

脊柱退行性疾病是因腰椎退行性改變而引起的椎間盤功能異常，如腰椎韌帶松弛、關節(jié)突增生，該疾病包括頸椎病、腰椎狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫等[1]。其中腰椎滑脫也稱為退變性腰椎滑脫，老年人群罹患率較高，是因椎間盤退行性病變、關節(jié)突關節(jié)紊亂、椎間隙不穩(wěn)等因素導致，常見有腰痛、腰腿痛等癥狀[2]。臨床治療脊柱退行性疾病時主要有保守治療、手術治療、后路減壓+后外側融合治療等，而后路椎間植骨融合(PLIF)手術是公認的一種可有效治療脊柱退行性疾病的融合手術，但傳統(tǒng)PLIF手術術后存在脊柱后路結構破壞大、硬膜外瘢痕粘連等不足，故臨床上出現(xiàn)了多種改良的PLIF手術[3-4]。不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術是一種改良后的PLIF手術，手術方式較靈活，能夠依據(jù)狹窄情況進行椎板切除，也可開窗減壓切除單側或雙側的關節(jié)突部分，在減壓的同時降低Cage植入對神經(jīng)根、硬膜牽拉的損傷[5]。我院2016年2月至2017年2月使用不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術對老年腰椎滑脫患者進行治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年2月至2017年2月收治的116例腰椎滑脫患者納入研究對象，以隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組58例。觀察組：男30例，女28例；年齡66～73歲，平均(69.52±3.41)歲；病程1～7年，平均(4.34±2.17)年；Meyerding分級：Ⅰ度滑脫18例，Ⅱ度滑脫26例，Ⅲ度滑脫14例；突出節(jié)段分布：L3～416例，L4～530例，L5～S112例；對照組：男29例，女29例；年齡66～73歲，平均(69.54±3.38)歲；病程1～7年，平均(4.57±2.36)年；Meyerding分級：Ⅰ度滑脫19例，Ⅱ度滑脫24例，Ⅲ度滑脫15例；突出節(jié)段分布：L3～417例，L4～531例，L5～S110例；兩組基礎資料性別、年齡、病程、突出節(jié)段分布等對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準后實施。納入標準：經(jīng)螺旋CT三維重建圖像診斷為腰椎滑脫[6]；Meyerding分級Ⅰ～Ⅲ級者；經(jīng)3個月保守治療無效者；65～75歲；患者及家屬了解本次研究目的、方法后自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：腰椎腫瘤、側彎者；存在腰椎內(nèi)固定手術史；中央管骨性狹窄；存在不保留小關節(jié)植骨床PLIF手術及PLIF手術禁忌證者。

2 手術方法 兩組患者俯臥位下全麻后消毒鋪巾，腹部懸空減少出血，傳統(tǒng)后正中入路，暴露棘突、椎板、雙側小關節(jié)，對手術間隙的上下椎體兩側植入椎弓根釘，切除上位脊柱下的1/2～1/3椎板及下位脊柱的部分上椎板，另外切除中央黃韌帶。①觀察組行不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術治療：術中完全切除上位脊柱的下關節(jié)突，同時切除下位脊柱上關節(jié)突內(nèi)側1/2～1/3；經(jīng)充分減壓后，去除神經(jīng)與硬膜壓迫，切除間盤，在橫突間植入自體碎骨快，最后使用明膠海綿覆蓋骨質表面。②對照組行傳統(tǒng)PLIF手術治療：常規(guī)腰椎后路行全椎板開窗減壓后行椎間植骨融合內(nèi)固定治療。

3 術后處理 兩組患者術后切口置負壓引流，24～48 h后拔除；術后3～4 d在圍腰保護下可鼓勵患者下地活動，7～9 d復查X線片，檢查結果顯示X線、血象無異常時患者可出院，患者術后需佩戴3個月圍腰。

4 觀察指標 ①對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下床時間、住院時間各項指標。②對比兩組術前及術后VAS、JOA、ODI評分，依據(jù)視覺模擬評分法(VAS)[7]對患者腰腿疼痛進行評估，分值為0～10分，分數(shù)越高患者疼痛程度越嚴重;依據(jù)日本骨科學會制定的JOA下腰疼痛評分表[8]對患者自覺癥狀、體征、日常生活動作、膀胱功能4個方面進行評估，分值0～29分，分值越低患者腰腿功能障礙越嚴重;依據(jù)ODI功能障礙指數(shù)表[9]對患者疼痛、單項功能、個人綜合能力3個方面9個條目進行評估，總分45分，分值越高患者功能障礙越嚴重。分別于患者術前1 d及術后1、3、6個月反院復查時評估。③對比兩組術前及術后椎間隙高度、滑脫角，分別于術前1 d及術后6個月使用X線片對椎間隙高度、滑脫角進行測量。④統(tǒng)計兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

結 果

1 兩組圍術期各項臨床指標對比 觀察組手術時間、術中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2 兩組術前及術后VAS、JOA、ODI評分對比 兩組術后不同時點VAS、ODI評分與術前對比顯著降低、兩組術后不同時點JOA評分與術前對比顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術前及術后不同時點VAS、JOA、ODI評分組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組術前及術后椎間隙高度、滑脫角對比 兩組術后椎間隙高度與術前對比顯著提高、兩組術后滑脫角與術前對比顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術前及術后椎間隙高度、滑脫角組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組圍術期各項臨床指標對比

表2 兩組術前及術后VAS、JOA、ODI評分對比 (分)

注：與術前對比，#P<0.05

表3 兩組術前及術后椎間隙高度、滑脫角對比

注：與術前對比，#P<0.05

4 兩組術后并發(fā)癥對比 觀察組術后出現(xiàn)腦脊液漏3.45%(2/58)、切口感染1.72%(1/58)，對照組出現(xiàn)腦脊液漏5.17%(3/58)、切口感染3.45%(2/58)，5例腦脊液漏患者經(jīng)硬膜修補術后無腦脊液漏發(fā)生，3例切口感染患者經(jīng)清創(chuàng)處理后切口愈合；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率5.17%與對照組8.62%對比差異無統(tǒng)計學意義(連續(xù)性校正χ2=0.134，P=0.714)。

討 論

腰椎滑脫是脊柱退行性疾病中的一種，該疾病是因創(chuàng)傷、退變等多種原因導致上、下兩椎體發(fā)生空間移位，引起縱向傳導力障礙的一種復雜性脊柱疾病[10]。近年來隨著人們工作方式的變化，較多的工作需長時間維持坐姿進行工作，導致腰椎滑脫的發(fā)病率不斷上升，引起腰痛或腰腿疼痛，大大降低了患者的生活質量[11-12]。臨床治療中輕度腰椎滑脫患者經(jīng)系統(tǒng)的臥床等保守治療后可取的一定的治療效果，但仍有較多的患者需行手術治療[13]。PLIF手術是治療該疾病的有效方式之一，但仍存在不足，而不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術是PLIF的改良術式。本次研究使用不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術對老年腰椎滑脫患者進行治療，并觀察其臨床治療效果，為老年腰椎滑脫的臨床治療提供依據(jù)。

本次研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量顯著少于對照組，提示不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術能夠減少手術時間及術中出血量。譚小云等[14]實施改良PLIF手術對腰椎退行性疾病患者進行治療，研究結果表示改良PLIF手術具有手術時間短、術中出血量少的優(yōu)點，與本次研究基本相符。本次研究中觀察組手術時間短，術中出血量少，分析原因如下：①對照組不切除小關節(jié)植骨，故切除部分小關節(jié)時需小心減壓，導致手術時間延長；②對照組植入Cage時為避免神經(jīng)根牽拉損傷，需小心操作，而觀察組術中完全切除上位脊柱的下關節(jié)突，既達到減壓的效果還降低了Cage植入導致的神經(jīng)根牽拉損傷風險，故觀察組手術用時較短；③兩組均為傳統(tǒng)后正中入路，暴露棘突、椎板、雙側小關節(jié)，而對照組手術時間顯著長于觀察組，故術中出血量多。因此觀察組手術時間、術中出血了顯著少于對照組。兩組術后不同時點VAS、ODI評分與術前對比顯著降低且兩組術后不同時點JOA評分與術前對比顯著提高，表明不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術可有效緩解患者腰腿疼痛，改善患者腰腿功能。PLIF手術治療腰椎滑脫可有效緩解患者疼痛、改善患者腰腿功能，其臨床效果已有較多研究報道[15-16]。而不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術是PLIF的一種改良術式，具有手術方式靈活的優(yōu)點，可依據(jù)狹窄程度行椎板切除，可單側或雙側減壓，故達到緩解患者疼痛，改善患者腰腿功能的作用。

兩組術后椎間隙高度與術前對比顯著提高、兩組術后滑脫角與術前對比相助降低，表明不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術可恢復椎間隙高度，達到復位、堅強內(nèi)固定的作用。PLIF手術可提高滑脫節(jié)段結構的穩(wěn)定性，保持椎體支撐作用，避免假關節(jié)形成，避免應力集中導致的椎弓根釘松動、斷裂、滑脫復發(fā)[17]，椎弓根釘內(nèi)固定與植骨融合共同治療腰椎滑脫更好地達到減壓、復位、固定、融合的目的，從而降低滑脫角提高椎間隙高度，而觀察組是在PLIF基礎上改良的手術方式，故同樣達到降低滑脫角提高椎間隙高度的效果。另外兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比無顯著差異表明不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術用于腰椎滑脫安全有效，該手術方式由PLIF改良而來，在減壓的同時降低Cage植入對神經(jīng)根、硬膜牽拉的損傷，故并發(fā)癥發(fā)生率低，安全有效。與蔡俊等[18]研究結果基本相符。

綜上，不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術與PLIF手術治療老年腰椎滑脫患者均可取得滿意的治療效果，達到緩解患者疼痛，改善患者腰腿功能的作用，相對之下不保留小關節(jié)植骨床的PLIF手術具有手術時間短、術中出血量少的優(yōu)勢。