趙 斌，王文利，齊文勝，王 君，干銳敏，邵江濤

甘肅慶陽長慶油田職工醫(yī)院(慶陽745100)

全球每年髖部骨折的發(fā)生率超過130萬例[1]，其中半數(shù)以上為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中老年人是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高發(fā)人群[2]，隨著我國老齡化進程加速，老齡人口比重增加，老年患者尤其因各類心腦血管意外事件，致偏癱或者肌力失衡的股骨轉(zhuǎn)子間骨折明顯增加，并且?guī)缀跛泄钦劬鶠橐馔獾沟牡蛣幽軗p傷，均發(fā)生于患側肢體，對此類患者的術前評估，手術時機，手術方案的制定，圍手術期管理，更加成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面對的復雜問題[3-4]。關于內(nèi)固定方式的選擇，目前以股骨近端外側鎖定接骨板固定為代表的髓外固定方式，與股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱa)為代表的髓內(nèi)固定方式，成為一個重要的關注點。我院自2003年3月至2017年11月，對因各類心腦血管事件導致偏癱、下肢肌肉萎縮、肌力失衡、步態(tài)失穩(wěn)導致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者75例，分別采用股骨近端外側鎖定接骨板固定治療與股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱa)治療，現(xiàn)將療效對比分析如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2003年3月至2017年11月股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者75例。隨機分為兩組：股骨近端外側鎖定接骨板組(A組) ：采用股骨近端外側鎖定接骨板固定治療，共39例。男20例，女19例；年齡60～75歲，平均(68.8±8.2)。改良Evans-Jense分型：Ⅰ型20例，Ⅱ15例，Ⅲ型4例；無合并傷，傷后至手術時間(3.5±2.5)d。股骨近端髓內(nèi)固定組(PFNA-Ⅱa組,B組),采用廈門大博PFNA-Ⅱa固定治療，共36例，男19例，女17例，年齡61～74歲，平均(65.8±4.5)。改良Evans-Jense分型：Ⅰ型19例，Ⅱ15例，Ⅲ型2例；無合并傷，傷后至手術時間(3.0±2.0)d。納入標準：①老齡≥60歲，存有患肢功能缺陷，但生活能自理，扶拐或不扶拐能獨立行走，無專人看護。②意外跌倒導致的低動能損傷，單純轉(zhuǎn)子間骨折。③閉合性骨折，傷后24 h至6 d內(nèi)手術。④隨訪至完全康復，達到或接近術前生活狀態(tài)。排除標準：①全身性疾病或者嚴重內(nèi)科疾病，不能耐受手術與麻醉，如惡性腫瘤，意識障礙等。②因多種原因，術前不能生活自理，需專人看護；術后不能有效開展康復訓練。

2 術前準備 無手術禁忌證的患者于48 h內(nèi)完成各項術前準備，存有手術禁忌證患者針對其相關疾病積極予以治療，均于6 d內(nèi)完成術前準備；依骨折穩(wěn)定情況術前給予皮膚牽引或者骨牽引術，常規(guī)行下肢血管B超，凝血功能動態(tài)監(jiān)測，對于有可能發(fā)生下肢深靜脈血栓的高?；颊撸g后即開始給予彈力襪+下肢靜脈泵+低分子肝素鈉聯(lián)合預防血栓治療。

3 手術方法 ①股骨近端外側鎖定接骨板組(A組)：采用腰硬聯(lián)合麻醉32例，全麻7例。術前多為復位困難，彈性固定或者嵌頓造成復位困難，股骨近端外側直切口，首先約5～8 cm小切口暴露股骨轉(zhuǎn)子部，直視下復位后，用2～3枚3.0斯氏針固定，“C”臂檢查，頸干角，前傾角滿意后，固定股骨頸部鎖定螺釘，延長切口依次鎖定螺釘固定，股骨頸部鎖定釘長度距離髖臼3 cm內(nèi)較為宜。手術平均時間約(1.5±0.5)h，手術出血150～300 ml。②PFNA-Ⅱa組(B組)：采用腰硬聯(lián)合麻醉32例，全麻4例。牽引手術床、“C”臂下手法牽引復位，大轉(zhuǎn)子部3 cm處取直切口約5 cm，由轉(zhuǎn)子尖部內(nèi)側置入3 mm導針，“C”臂證實后開口器開通髓腔，適度擴髓后置入主釘，透視滿意后，經(jīng)瞄準器鉆入股骨頸螺釘導針，導針位于股骨頭正中偏下，后入股骨頸螺釘，長度以正位“C”臂下距髖臼2-3 cm為宜，遠端靜力鎖定，拆除瞄準器套件后擰入主釘尾帽。屈伸旋轉(zhuǎn)髖關節(jié)并“C”臂下再次檢查穩(wěn)定后結束手術。手術平均時間約(1.0±0.5)h，手術出血200 ml以內(nèi)。

4 術后處理 術日術前術后預防性使用抗生素；術后常規(guī)鎮(zhèn)痛；雙下肢間歇充氣泵，彈力襪及藥物預防下肢深靜脈血栓，術后當日開始指導患者完成雙下肢等張等長舒縮鍛煉，并依照復位固定、骨質(zhì)情況應用CPM機輔助功能鍛煉。術后1～2 月內(nèi)非負重下行功能訓練，后根據(jù)復查的骨愈合情況，分別予以個體化負重功能訓練。平均開始負重訓練時間約(2.5±1.0)月。

5 觀察項目 手術時間、術中出血、輸血例數(shù)、術后相關并發(fā)癥例數(shù)、術后1、3、6、12、24月隨訪。參照髖關節(jié)Harris評分，比較患者傷前的生活狀態(tài)，從疼痛、功能、下肢畸形程度、髖關節(jié)活動范圍進行對比評價，達到傷前功能為100分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<69分為差。

結 果

本研究共75例患者，術后未發(fā)生肺部及泌尿系感染、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，均順利出院。術后隨訪時間不小于2年，2年內(nèi)無死亡病例。兩組術中、術后相關指標比較，見表1。B組的手術時間短于A組(P<0.01),術中出血量少于A組(P<0.01)。75例患者共有8例發(fā)生延期愈合，占10.7%；A組，5例發(fā)生股骨頸偏轉(zhuǎn)，延期愈合，股骨頸螺釘松動，最長延期愈合約18個月，其中1例發(fā)生接骨板斷裂，骨不愈合，術后12個月實施二次手術，術中探查骨折端軟組織長入，更換外側接骨板，并植入人工骨，二次手術后6個月經(jīng)X線確認完全骨愈合。B組，3例發(fā)生股骨頸偏轉(zhuǎn)，延期愈合，但無內(nèi)固定物松動，最長延期愈合6個月。 其它患者骨愈合過程順利，術后3月內(nèi)骨痂形成，并依據(jù)復查X線，開始負重康復訓練。兩組患者手術實施過程順利，A組術中出血、術后并發(fā)癥略高于B組；Harris評分優(yōu)良率A組80%，B組86.4%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 患者術中術后觀察指標對比

討 論

1 解剖學特點固定方式的特點 股骨轉(zhuǎn)子間主要由骨小梁結構組成，其最具有結構特征的是沿股骨頸后內(nèi)側分布的股骨距，有效恢復、輔助或維持骨小梁的穩(wěn)定是各種固定方式成功治療的關鍵[2]，因此臨床常用的分類系統(tǒng)均是基于對“穩(wěn)定”的認識而逐步形成的[5]。對于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，改良Evans-Jense分型ⅠA和ⅠB型,現(xiàn)階段尚無絕對證據(jù)證明哪種固定方式絕對優(yōu)于另一種固定方式。對于穩(wěn)定性骨折，由于精確復位后皮質(zhì)和骨小梁可以直接接觸，所以骨折的復位質(zhì)量非常重要。股骨近端外側接骨板固定方式具有較好的動力和靜力加壓作用，能夠?qū)⒐钦圻h、近端牢固固定。對于不穩(wěn)定的逆轉(zhuǎn)子間骨折，改良Evans-Jense分型Ⅲ型，絕大多數(shù)研究結果均強烈支持使用髓內(nèi)固定[6]。髓內(nèi)固定釘本身剛度大，抗彎及抗壓能力強，力矩較小，更加符合生物力學原理，可有效減少固定疲勞和斷釘?shù)陌l(fā)生率。角度螺栓能與股骨頭頸部形成交鎖，可有效減少髖關節(jié)內(nèi)、外翻，顯著提高固定的穩(wěn)定性。不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學機制決定了其不適合使用髓外固定方式，其加壓方向與此類骨折的骨折線方向相近，同時又缺乏對外側壁的保護，固定后不僅不能對骨折端產(chǎn)生加壓作用，還會增加骨折移位。無論生物力學實驗還是隨機對照研究均提示，股骨近端鎖定鋼板的固定穩(wěn)定性均顯著弱于髓內(nèi)固定系統(tǒng)[7-8]。對于其他不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，如改良Evans-Jense分型ⅡA型和ⅡB型，目前治療越來越傾向使用髓內(nèi)裝置固定[9]。由于股骨近端外側接骨板缺乏對后內(nèi)側和外側壁的支撐，即使同時使用轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板也不能防止不穩(wěn)定骨折的過度塌陷。Matre等[10]認為髓內(nèi)固定具有更好的復位、有效的支撐和良好的愈合。Kuzyk等[11]研究發(fā)現(xiàn)，使用股骨近端鎖定鋼板治療此類骨折存在較高的失敗率。

2 特定人群的固定方式選擇 隨著全社會老齡人口增加，此類就診人群增加，需要創(chuàng)傷骨科醫(yī)生投入更大精力與關注。隨著對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的損傷機制和分類方法的不斷認識，固定器材的推陳出新，如何選擇較為適宜的固定方式?jīng)Q定手術效果，也是反復討論的中心。本研究將≥60歲，合并肢體運動缺陷的老年患者作為研究對象，此類人群存有多種慢性疾病，腦梗死、腦出血后遺，肢體功能不良；常又伴有骨量減少、骨質(zhì)疏松癥等多種因素，導致肌容積減低，身體協(xié)調(diào)性減弱，意外跌倒風險增高，極易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間、股骨頸骨折。并且此類患者下肢肌肉的不平衡，踝反應策略與髖和邁步反應策略及時序的改變[12]，髖反應策略占優(yōu)先于踝反應策略，邁步反應時序先發(fā)生于髖關節(jié)，而后為膝、踝邁步反應，其行走步態(tài)多表現(xiàn)為外展髖關節(jié)力量大于屈髖、伸膝力量，步態(tài)呈明顯的先有髖關節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)向前，后有明顯減弱的屈髖伸膝動作，近似“拖行”的步態(tài)，股骨近端外側接骨板恰好不能有效對抗這一剪切力，股骨距存有長期、微小的“開合”運動，即使延期負重，亦不能明顯改善。相較于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，降低了股骨距的支撐和穩(wěn)定作用，增加了軟組織過早張入、骨不愈合、內(nèi)固定斷裂的風險。PFNA-Ⅱa的髓內(nèi)固定方式使股骨頸內(nèi)的承載、防旋、抗壓、卡拉能力增強；確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力[13]。本研究中不同手術組實施手術，術中和術后的對比研究顯示差異性不顯著，但是股骨近端外側接骨板術后出現(xiàn)股骨頸偏轉(zhuǎn)、骨不愈合相較于PFNA-Ⅱa的髓內(nèi)固定較為嚴重，或可導致手術失敗。

3 本研究的不足 本研究樣本量偏小，可能存在偏倚；手術并非一組醫(yī)生完成，不同醫(yī)生的手術技術對術后療效產(chǎn)生影響；隨訪周期長，術后評價由不同醫(yī)生、或者家屬代述，均一性差；本研究為回顧性研究，缺乏前瞻性。

總之，針對患側部分偏癱、肌力失衡、下肢運動軌跡發(fā)生變化的特殊患者，術前較為完善的評價髖-膝-踝的運動方式，各組神經(jīng)-肌肉的平衡狀態(tài)。髓內(nèi)固定方式能較好的避免下肢非正常運動軌跡帶來的側方剪切力，利于骨折的愈合與康復。