何 濤 鐘家蓉 張 靜

巨噬細胞活化綜合征(MAS)是兒童全身炎癥性疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要見于全身型青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(sJIA)，也可見于川崎病(KD)，屬于繼發(fā)性噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)的特殊類型。為了與感染、惡性腫瘤等相關(guān)sHLH相區(qū)分，國際上將之定義為風(fēng)濕免疫相關(guān)性sHLH。 風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)MAS的病理生理與原發(fā)性HLH相似，普遍認(rèn)為是由于NK細胞及細胞毒T淋巴細胞(CTL)的功能缺陷，導(dǎo)致T細胞及巨噬細胞過度活化，釋放大量細胞因子，從而引起一系列炎癥反應(yīng)及器官組織損傷的過程。目前對KD并發(fā)MAS的認(rèn)識十分缺乏，其病因及發(fā)病機制尚不明確，有學(xué)者推測可能也與NK細胞及CTL細胞功能缺失相關(guān)?，F(xiàn)已確定穿孔素基因、Munc13-4、STXBP2和Syntaxin11等基因突變導(dǎo)致的編碼蛋白缺陷與原發(fā)性HLH的發(fā)生密切相關(guān)，15%～50%原發(fā)性HLH患者具有穿孔素基因突變[1]。令人感興趣的是，HLH相關(guān)基因缺陷及蛋白表達異常是否也可能與KD并發(fā)MAS相關(guān)？

1 方法

1.1.1 KD診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型KD：發(fā)熱>5 d，伴下列5項臨床表現(xiàn)至少4項且排除其他疾?。孩偌毙云谡契偶t斑、手足硬腫，②恢復(fù)期指趾端脫皮，多形性皮疹，③雙側(cè)眼球結(jié)合膜充血，④口唇皸裂、口腔黏膜彌漫充血、草莓舌，⑤頸部淋巴結(jié)腫大。不完全KD：發(fā)熱≥5 d 具有2～3項上述主要表現(xiàn)，若超聲心動圖或冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變或以下指標(biāo)≥3項者：①CRP≥30 mg·L-1; ②ESR≥30 mm·h-1; ③血漿白蛋白≤30 g·L-1; ④貧血; ⑤丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高;⑥血小板>450×109·L-1; ⑦外周血白細胞≥15×109·L-1;⑧尿白細胞≥10/HP。冠狀動脈病變：參照sJSC 2013指南進行冠狀動脈病變程度分級。

1.1.2 2004 HLH診斷指南 滿足以下2條中任意1條可診斷HLH：(1)發(fā)現(xiàn)HLH相關(guān)的分子遺傳學(xué)證據(jù)。(2)滿足下列診斷標(biāo)準(zhǔn)8條中的5條：①發(fā)熱，最高體溫>38.3℃；②脾大；③血細胞減少(兩系或三系)：Hb<90 g·L-1(新生兒<4周，Hb<100 g·L-1)，PLT<100×109·L-1，嗜中性粒細胞<1×109·L-1；④高甘油三酯血癥(空腹>3.0 mmol·L-1)和/或低纖維蛋白原血癥(<1.50 g·L-1)；⑤骨髓檢查/活檢或脾、淋巴結(jié)、肝臟發(fā)現(xiàn)噬血細胞；⑥NK細胞活性降低或完全缺乏；⑦血清鐵蛋白>500 ng·mL-1；⑧可溶性CD25(IL-2受體)增高。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 我院和文獻復(fù)習(xí)病例均以確定的KD診斷標(biāo)準(zhǔn)和2004 HLH診斷指南標(biāo)準(zhǔn)重新進行判斷是否進入本文分析。

1.2.1 我院病例 從我院HIS系統(tǒng)中以“川崎病+噬血”為出院診斷進行病案檢索，檢索截止日期2017年9月15日。

1.2.2 文獻復(fù)習(xí)病例 中文在萬方數(shù)據(jù)庫行主題跨庫檢索，檢索式：(川崎病 + 黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征)*(巨噬細胞活化綜合征+噬血細胞淋巴組織增生癥+噬血細胞綜合征)；英文在PubMed數(shù)據(jù)庫檢索，檢索式：((((Macrophage activation syndrome[All Fields])OR Hemophagocytic Lymphohistiocytosis [All Fields]) OR hemophagocytic syndrome[All Fields])) AND ((Kawasaki disease[All Fields]) OR Mucocutaneous lymph node syndrome[All Fields]) 。檢索時間為建庫至2017年12月31日。

1.2.3 文獻篩選原則 全文閱讀每篇文獻，除外重復(fù)的或病例資料不詳盡(無實驗室檢查結(jié)果、臨床癥狀體征例數(shù)和結(jié)局)的文獻。

1.3 分組 本文以出院結(jié)局指標(biāo)，分為預(yù)后不良組(死亡或因病情危重放棄治療)和好轉(zhuǎn)組。

1.4 截取資料 從我院病例和文獻中截取年齡、性別、臨床表現(xiàn)、IVIG反應(yīng)率、不完全KD(iKD)率、EB病毒感染率、骨髓噬血陽性率、ALT、AST、ESR、CRP、纖維蛋白原(Fib)、甘油三酯(TG)、鐵蛋白。我院病例ALT、AST、ESR、CRP、TG、鐵蛋白均取病程中測定的最高值，F(xiàn)ib取病程中測定的最低值。文獻中ALT、AST、ESR、CRP、TG、鐵蛋白檢測值如僅有1次，則取唯一值，如≥2次檢測值，取值同我院病例。

風(fēng)影是充滿內(nèi)疚的，他不能給她床笫之歡，對一個女人來說，私處沒有被磨擦刺激，得不到滿足總是致命的傷。他的話語又不多，而她總是喋喋不休，沒有人聽她說話，沒有可以傾訴的對象，她就自言自語。應(yīng)當(dāng)說，她是一個充滿了生命激情的女子，身體里面仿佛有永遠也用不完的力量，像一棵枝繁葉茂的生機勃勃的花樹，而他呢，一陣風(fēng)就會將他飄走，宛若一片落葉。有時候，他弱不禁風(fēng)，有時候，他虛無縹緲，亦真亦幻，甚至她還懷疑他這種人的存在，是不是一種真實。

2 結(jié)果

2.1 我院病例

2.1.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的KD并發(fā)MAS的連續(xù)病例21例次，除外多次住院的重復(fù)的病例及不符合本文確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，9例KD并發(fā)MAS病例進入本文分析。年齡5個月至10歲(中位年齡1歲)，平均起病年齡(2.2±3.0)歲，≤5歲8例(88.9%),男性7例(77.8%)，女性2例(22.2%)。

2.1.2 臨床表現(xiàn) 9例均有肝脾腫大，多形性皮疹、趾指端硬腫或脫屑各8例，口唇充血皸裂7例，淋巴結(jié)腫大6例，球結(jié)膜充血4例；冠脈病變8例，其中小冠脈瘤或擴張7例，中型冠脈瘤1例；iKD 4例；9例均為首劑IVIG無反應(yīng)。

2.1.3 實驗室指標(biāo) ALT 12.0～831.0(中位數(shù)：141.5)U·L-1，其中>50 U·L-17例；AST 12.0～2 300.0(中位數(shù)：328.0)U·L-1，其中>40 U·L-16例；CRP 38.0～160.0(中位數(shù)：81.5)mg·L-1；Fib 0.30～2.60(中位數(shù)：0.82)g·L-1，其中<1.5 g·L-18例；TG 1.19～7.57(中位數(shù)：3.00)mol·L-1，其中>3.0 mmol·L-14例；1例鐵蛋白51 ng·mL-1，8例鐵蛋白>684 ng·mL-1；骨髓噬血現(xiàn)象陽性6例(66.7%)；ESR 2.0～154.0(中位數(shù)：50)mm·h-1，其中4/7例≥40 mm·h-1。

2.1.4 HLH相關(guān)基因及蛋白表達檢測 2例經(jīng)我院倫理審查委員會審查通過并取得家長知情同意后，行HLH相關(guān)基因及蛋白表達檢測。采集患兒抗凝靜脈血6 mL，分別外送北京邁基諾基因科技有限公司行二代測序(參考基因組版本為 GRCh 37/hg 19)和北京海思特醫(yī)學(xué)檢驗實驗室行蛋白表達(流式細胞術(shù))檢測。檢測基因型包括：淋巴增殖綜合征1型和2型(ITK、CD27)、連鎖淋巴增殖綜合征1型和2型(SH2D1A、XIAP)、家族相關(guān)性嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥基因(PRF1、PUNC13D、PSTX11、PSTXBP2)、同時與KD發(fā)病相關(guān)基因(ITPKC)以及其他已知的與MAS相關(guān)的基因型(MAGT1、RAB27A、LYST、FAS、FASLG、TNFRSF1A、AP3B1、CASP10、GATA2、EZH2、SLC7A7、RAG1、RAG2、BLOC1S6、DCLRE1C)共24種。檢測蛋白包括：NK細胞及CTL細胞中的穿孔素蛋白和顆粒酶B表達。

例1，1歲起病，入住我院期間心臟超聲提示雙側(cè)冠脈未見明顯擴張，治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后每2個月隨訪1次，第6次隨訪時血常規(guī)及心臟超聲均未見異常，HLH相關(guān)基因測序未發(fā)現(xiàn)明確致病性突變，蛋白表達提示：NK細胞中穿孔素和顆粒酶B均減少；CTL細胞中穿孔素減少，顆粒酶B正常。NK細胞的絕對水平低于正常值參考范圍，而CTL細胞絕對水平正常。

例2，10歲起病，住我院期間心臟超聲顯示雙側(cè)冠脈均輕度擴張(左側(cè)冠脈主干3.6 mm，右側(cè)冠脈主干 3.7 mm)，治療后好轉(zhuǎn)出院，6年10個月回我院復(fù)診，血常規(guī)及心臟超聲冠脈未見異常，HLH相關(guān)基因測序未發(fā)現(xiàn)明確致病性突變，存在LYST基因雜合突變 c.2172A>G (p.I724M)，蛋白表達提示：NK細胞中穿孔素蛋白表達減少，但顆粒酶B正常；CTL細胞中穿孔素和顆粒酶B均正常。NK細胞和CTL細胞絕對水平正常。

2.2 文獻病例

2.2.1 一般情況 依據(jù)本文設(shè)立的文獻檢索策略，從萬方數(shù)據(jù)庫檢索到33篇，PubMed檢索到74篇，經(jīng)文獻篩選和重新判斷符合本文確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻，中文文獻9篇(n=14)[6-14]、英文文獻4篇(n=4)[15-18]進入本文分析。KD并發(fā)MAS 18例，中位年齡2.5歲(5個月至10歲)，平均起病年齡(4.1±0.8)歲，≤5歲12例(66.7%),男12例(66.7%)。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 肝、脾腫大15/18例，多形性皮疹17/18例、趾指端硬腫或脫屑11/16例，口唇充血皸裂16/17例，淋巴結(jié)腫大11/17例，球結(jié)膜充血14/17例；冠脈病變14/17例；iKD15/17例；首劑IVIG無反應(yīng)12/16例。

2.2.3 實驗室指標(biāo) ALT 99～1 175(中位數(shù)：396)U·L-1，AST 87～2 505(中位數(shù)：310)U·L-1，CRP 5.0～256.0(中位數(shù)：120.0)mg·L-1；Fib 0.28～2.72(中位數(shù)：1.57)g·L-1，其中6/15例<1.5 g·L-1；TG 1.90～6.54(中位數(shù)：3.27)mol·L-1，其中11/16例>3.0 mmol·L-1；13/17例鐵蛋白>684 ng·mL-1；均有骨髓噬血現(xiàn)象陽性；ESR 5.0～88.0(中位數(shù)：57)mm·h-1，其中11/16例≥40 mm·h-1。

2.3 預(yù)后比較 27例KD并發(fā)MAS患兒，好轉(zhuǎn)組18例(我院5例，文獻檢索13例)，預(yù)后不良組9例(我院4例，文獻檢索5例)。表1顯示，預(yù)后不良組僅在iKD發(fā)生率高于好轉(zhuǎn)組(55.6%vs5.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 好轉(zhuǎn)組與預(yù)后不良組臨床特征比較[n(%)]

注 ALT：U·L-1，AST ：U·L-1，ESR：mm·h-1，F(xiàn)ib：g·L-1，TG：mmol·L-1，CRP：mg·L-1，鐵蛋白：ng·mL-1;AST和CRP：M(P25,P75)

3 討論

川崎病是一種急性血管炎性出疹性疾病，近年來有關(guān)KD并發(fā)MAS病例的報道逐年增多，然而由于目前對該病認(rèn)識的不足，且其具有較高死亡率，因此早期識別和及時治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要。

KD好發(fā)于6個月至5歲的兒童，男∶女為1.5∶1～1.7∶1[19]。García-Pavón等[20]報道KD并發(fā)MAS的男性約68%。本研究中KD并發(fā)MAS總體患病年齡偏小，男性占77.8%，男女比例3.5∶1，與García-Pavón等報道基本相符，高于KD發(fā)病的男女比例，性別差異究竟是KD并發(fā)MAS的臨床特征，還是由于KD疾病本身發(fā)病的性別特點所導(dǎo)致的偏倚尚需進一步研究證實。

本研究中皮疹、淋巴結(jié)腫大、唇紅皸裂、趾指端硬腫或脫屑等KD典型臨床表現(xiàn)均有較高發(fā)生率，而球結(jié)膜充血發(fā)生率相對較低。通常肝脾腫大在普通KD患者中相對少見，但在KD并發(fā)MAS的患者中肝脾腫大發(fā)生率為69%[20]，sJIA并發(fā)MAS的肝脾腫大發(fā)生率為57.3%[21]、58%[22]，本研究中所有病例均有肝脾腫大發(fā)生，明顯高于文獻[21和22]報道。既往文獻報道，未經(jīng)治療的普通KD患兒冠脈病變的發(fā)生率為15%～30%，KD并發(fā)MAS患兒冠脈病變發(fā)生率為46%[20]，本研究中冠脈病變發(fā)生率為88.9%，提示KD并發(fā)MAS的患兒較普通KD患兒更易發(fā)生冠脈病變。研究顯示KD并發(fā)MAS患兒的最終死因可能是因為冠脈病變引發(fā)血栓形成所致的心肌梗死[17, 23, 24]，因此在診療過程中，需高度重視冠脈病變情況。Choi等[25]指出，約有25%的第2劑IVIG無效的KD患兒可能繼發(fā)MAS，甚至建議在所有難治性KD病例中考慮MAS。本研究KD并發(fā)MAS中IVIG均無反應(yīng)，考慮到KD并發(fā)MAS的高病死率，當(dāng)KD患兒出現(xiàn)首劑IVIG治療無反應(yīng)且伴肝脾腫大時，需高度警惕KD并發(fā) MAS的可能。

血清鐵蛋白升高、肝功能損害和凝血功能異常均為MAS特征性實驗室表現(xiàn)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，9例KD并發(fā)MAS患兒ALT、AST、ESR、CRP、TG、鐵蛋白均有不同程度升高，而Fib明顯降低，與既往研究報道高鐵蛋白血癥、AST升高提示KD并發(fā)MAS可能[20]的結(jié)論相符。ESR受血漿成分的影響，由于低纖維蛋白原血癥的存在，MAS患兒將出現(xiàn)一定程度的ESR下降。本研究中88.9%的患者出現(xiàn)Fib降低，中位數(shù)0.82 mg·L-1，而ESR中位數(shù)50 mm·h-1；Ravelli等[21]報道sJIA-MAS患者Fib中位數(shù)為2.20 mg·L-1，而ESR中位數(shù)為28 mm·h-1；提示KD-MAS患兒ESR水平明顯高于sJIA-MAS，與既往研究結(jié)論相似[20, 21]。本研究有1例血清鐵蛋白正常，提示并不是所有KD并發(fā)MAS都存在鐵蛋白明顯升高。Cron 等[26]也發(fā)現(xiàn)MAS仍然會存在于鐵蛋白值<1 000 ng·mL-1的個體中。研究表明HLH早期常常不發(fā)生骨髓噬血現(xiàn)象[27,28]，在García-Pavón等[20]的研究中，KD并發(fā)MAS患者的骨髓、淋巴結(jié)及肝脾噬血現(xiàn)象檢出率高達88%[20]，本研究中病例均完善骨髓細胞學(xué)檢查，骨髓噬血現(xiàn)象檢出率為66.7%，盡管不能排除診斷標(biāo)準(zhǔn)及骨髓細胞學(xué)檢查時機對檢出率的影響，但臨床上一旦懷疑KD并發(fā)MAS，不是應(yīng)及時行骨髓檢查助診。

MAS是兒童風(fēng)濕免疫性疾病的致命并發(fā)癥，有研究表明其病死率高達15～30%[29,30]，我院患兒預(yù)后不良發(fā)生率為44.4%(4/9)。我院及國內(nèi)外文獻報道的18例KD繼發(fā)MAS的病例資料分組比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、骨髓噬血現(xiàn)象陽性率、IVIG無反應(yīng)發(fā)生率、ALT、ESR、Fib、TG等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但預(yù)后不良組不完全KD的發(fā)生率明顯高于好轉(zhuǎn)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(55.6%vs5.9%，P=0.004)。本文2/4例不完全KD患兒死亡，癥狀未緩解放棄治療者1例，僅1例好轉(zhuǎn)出院。其預(yù)后較完全性KD病差。提示不完全KD病可能是影響患兒預(yù)后的危險因素之一。

高細胞因子水平持續(xù)存在，導(dǎo)致機體的損害而產(chǎn)生了HLH的臨床癥狀[31]。多篇文獻證實，在sJIA并發(fā)MAS的患者可以觀察到NK細胞和CTL細胞功能的缺失以及穿孔素表達的短暫降低[32-35]。基于已經(jīng)明確穿孔素及顆粒酶B表達的降低與家族性HLH和sJIA-MAS的發(fā)生密切相關(guān)，有理由認(rèn)為穿孔素及顆粒酶B表達水平的降低也可能與KD并發(fā)MAS相關(guān)。Cummings等[36]報道了KD并發(fā)MAS患兒PRF1、MUNC13-4和XLP(SH2D1A)等基因突變陰性，但病程中NK細胞活性缺失，且CTL細胞及NK細胞的穿孔素表達均降低；Shafferman等[37]報道了KD并發(fā)MAS患兒STXBP2、STX11、MUNC13-4和RAB27A等基因突變陰性，病程中NK細胞及CTL細胞的絕對值明顯下降，但兩種細胞穿孔素和顆粒酶B的表達均正常；6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，CTL細胞和NK細胞的絕對值恢復(fù)到了該年齡段正常水平，NK細胞中穿孔素和顆粒酶B正常，但CTL細胞中穿孔素和顆粒酶B水平均降低。因此，對于KD并發(fā)MAS患兒穿孔素及顆粒酶B蛋白表達的異常可能較基因檢測更有意義。本研究中2例KD并發(fā)MAS患兒分別在疾病緩解后1年2個月和6年10個月進行蛋白檢測，均發(fā)現(xiàn)NK細胞中穿孔素表達減少，其中1例(即疾病緩解后1年2個月檢測)同時存在NK細胞顆粒酶B表達減少及CTL細胞中穿孔素表達減少。提示NK細胞穿孔素水平降低可能與KD并發(fā)MAS密切相關(guān)，且NK細胞和/或CTL細胞中穿孔素及顆粒酶B水平降低在疾病緩解后相當(dāng)長的一段時間里仍持續(xù)存在。遺憾的是，以上2例患兒在疾病初期及隨訪過程中未動態(tài)監(jiān)測NK細胞和CTL細胞的絕對計數(shù)，以及穿孔素及顆粒酶B蛋白的表達水平，無法判斷其在疾病不同階段的動態(tài)變化。

家族性HLH發(fā)生與基因缺陷關(guān)系密切，相關(guān)基因包括：PFR1、UNC13D、STX11、FHL5、STXBP2；而與免疫缺陷相關(guān)性HLH發(fā)生有關(guān)的基因有：LYST、XIAP、SH2D1A、Rab27A等[1]。sJIA并發(fā)MAS也具有一定遺傳傾向，有報道PRF1、MUNC13-4、IRF5基因的缺陷可能導(dǎo)致sJIA并發(fā)MAS。Vastert等[35]研究明確指出雜合子PRF1突變對sJIA患者MAS發(fā)生的貢獻作用。Zhang等[38]提示MUNC13-4多態(tài)性與sJIA并發(fā)MAS存在關(guān)聯(lián)。Yanagimachi等[39]研究發(fā)現(xiàn)IRF5 基因多態(tài)性位點 rs2004640 T 等位基因與sJIA-MAS易感性顯著相關(guān)。目前已知PRF1 基因缺陷與穿孔素蛋白的表達水平及功能異常有關(guān)，而UNC13D、STX11、STXBP2等基因缺陷均可導(dǎo)致CTL和NK細胞脫顆粒功能異常。KD并發(fā)MAS是否也存在HLH相關(guān)基因突變？在5篇HLH相關(guān)基因與KD并發(fā)MAS相關(guān)性的研究中，有6例進行了基因檢測，涉及PRF1、MUNC13-4、XLP(SH2D1A) 、Syntaxin-11、STXBP2、RAB27A共6種基因型，未發(fā)現(xiàn)HLH相關(guān)致病基因突變[14, 25, 36, 37,40]。本研究2例患兒進行了24種HLH相關(guān)基因的檢測，涵蓋了目前已知的與HLH發(fā)病相關(guān)的絕大多數(shù)基因型，同樣未發(fā)現(xiàn)以上24種基因突變。本文例2檢出的LYST基因是導(dǎo)致Chediak-Higashi綜合征的重要基因，屬于常染色體隱性遺傳，該基因突變與免疫缺陷相關(guān)HLH的發(fā)生聯(lián)系密切[1]，但理論上必須在2個等位基因均出現(xiàn)變異才可能致病，而本研究僅檢測出存在LYST基因雜合突變。因此，該基因位點的變異是否與KD并發(fā)MAS相關(guān)尚待進一步研究。