羅小華，靳 君，李雪言，張正文，翟弘峰*

（1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450003；2.河南整形美容醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450003）

唇裂修復(fù)術(shù)后遺留的鼻畸形約占唇鼻畸形的84%，是整形外科常見病之一[1]。造成唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的常見原因主要為初次修復(fù)手術(shù)患者年齡小、操作者手術(shù)水平參差不齊、技術(shù)水平局限性、畸形復(fù)雜難以通過一次手術(shù)完全矯正以及隨著生長發(fā)育過程出現(xiàn)新的畸形[2]。與唇部整復(fù)效果相比較，鼻畸形的修復(fù)效果欠佳，二期修復(fù)手術(shù)決定最終效果，影響患者的容貌美觀及心理。自2016年4月至2017年6月，遵從患者意愿，我們采用鼻部綜合處理矯正單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者共42例，三方滿意度高，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

第一作者：羅小華，碩士研究生；研究方向為唇裂修復(fù)、唇裂鼻畸形修。

通信作者：翟弘峰，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院）整形外科科主任；研究方向：修復(fù)重建、面部微整形、組織工程復(fù)

1.1 一般資料

本組患者共42例，男23例，女19例，年齡在7～32歲，左側(cè)唇裂30例，右側(cè)唇裂12例，此次均為修復(fù)手術(shù)治療，距離第1次唇裂修補術(shù)7～30年，平均（16±2.7）年。所選患者均有不同程度的患側(cè)鼻小柱過短、鼻小柱偏斜、鼻翼塌陷、鼻翼外側(cè)腳外移、鼻孔扁平、雙側(cè)鼻孔不對稱等鼻部畸形，患者及家屬均自愿進行整形手術(shù)且對該研究知情；排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻部及鄰近部位有毛囊炎、痤瘡等病灶，術(shù)前1周內(nèi)有抗凝藥物服用史，患呼吸道感染或嚴(yán)重心、肝、腎疾病等。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前檢查 對鼻部形態(tài)檢查與評估；行頭顱CT檢查，評估患者鼻基底凹陷程度、鼻中隔是否偏曲；同時進行常規(guī)檢查、化驗排除手術(shù)禁忌。

1.2.2 麻醉方法 ①能配合局麻手術(shù)患者：局部麻醉，2%利多卡因5ml,生理鹽水15ml,1:200000腎上腺素混合溶液行局部腫脹麻醉；②年齡小或其他原因不能配合手術(shù)者：經(jīng)口氣管插管行全身麻醉，再行局部浸潤麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 ①術(shù)前設(shè)計：用1ml針頭及美蘭紋出雙側(cè)唇峰，沿上唇瘢痕設(shè)計縱行切口，沿鼻小柱根部設(shè)計橫形切口，沿患側(cè)鼻翼內(nèi)側(cè)緣設(shè)計弧形切口。②分離瘢痕組織瓣：局部腫脹麻醉后沿設(shè)計線切開皮膚、皮下至口輪匝肌，外側(cè)游離至鼻翼外側(cè)腳外緣，將外側(cè)腳于深部異常附著處離斷，并向上分離出瘢痕組織瓣至患側(cè)鼻小柱根部，瘢痕組織瓣去除游離側(cè)部分表皮備用。③鼻翼軟骨分離與懸吊：患側(cè)鼻翼設(shè)計線切開，分離鼻翼軟骨穹窿部及鼻骨，使用埋沒導(dǎo)引針和3-0德國通用可吸收縫線將患側(cè)鼻翼軟骨懸吊至健側(cè)鼻骨骨膜。④縫合：根部存留表皮的瘢痕組織用于延長鼻小柱，游離的患側(cè)鼻翼外側(cè)腳向鼻小柱側(cè)旋轉(zhuǎn)、推進，去表皮的瘢痕組織瓣填充鼻基底部，模擬鼻檻。⑤唇部處理：精確對位唇峰點，于患側(cè)濕性紅唇凹陷處設(shè)計“Z”形粘膜瓣，互易位置后，分層縫合，再造唇珠及糾正唇紅凹陷畸形。⑥術(shù)后處理：術(shù)畢即刻留置鼻管，抗生素治療2-3天，定期換藥、清理血痂。留置鼻管3-6月，定期清洗、消毒。

2 結(jié) 果

2.1 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 客觀評價 由醫(yī)療工作者主導(dǎo)技術(shù)人員進行3D掃描測量的模式對患者進行鼻部相關(guān)指標(biāo)的評量，以健側(cè)鼻為對照，對患者術(shù)前、術(shù)后隨訪（術(shù)后12-16月）時的下列指標(biāo)進行測量：①鼻翼高度對稱指數(shù)=患側(cè)鼻翼最高點至鼻底的距離／健側(cè)鼻翼最高點至鼻底的距離②鼻翼寬度對稱指數(shù)=患側(cè)鼻翼點至鼻小柱中線水平距離／健側(cè)鼻翼點至鼻小柱中線水平距離；③鼻背中軸偏斜角度：鼻正中線至面部垂直正中線的夾角；④鼻小柱偏斜角度：鼻小柱中線與鼻底水平線夾角；（各項指標(biāo)測試示意圖如右圖1～4所示）?；颊吒黜椫笜?biāo)均由兩組評測小組成員進行測量，取平均值作為最終測量值。

圖1 鼻翼高度對稱指數(shù)；圖2 鼻翼寬度對稱指數(shù)圖3 鼻背中軸偏斜角度；圖4 鼻小柱偏斜角度。

2.1.2 主觀評價 三方（臨床醫(yī)生、第三者、患者）滿意度調(diào)查：按照滿分為100分計算①滿意：≥80分；②基本滿意：≥60分；③不滿意：＜60分。滿意度=（滿意基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理分析，計量資料以（x ± s）表示，術(shù)前、術(shù)后對比采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 客觀評價

本組共42例患者，術(shù)后切口均一期愈合;術(shù)前、術(shù)后鼻翼高度對稱指數(shù)及鼻寬對稱指數(shù)、鼻翼寬度鼻背中軸偏斜角度、鼻小柱偏斜角度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。隨訪12-16個月，無鼻中隔穿孔、血腫、膿腫，無腦脊液漏，無鼻小柱偏斜等，鼻尖無紅腫，鼻形對稱性及形態(tài)效果持久穩(wěn)定。

表1 兩組術(shù)后6個月臨床效果比較（±s）

表1 兩組術(shù)后6個月臨床效果比較（±s）

鼻小柱偏斜角（°）術(shù)前 0.83±0.08 1.32±0.09 6.3±3.2 76.8±5.4術(shù)后 0.96±0.01 1.07±0.03 2.1±0.8 87.9±1.3 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01鼻翼高度對稱指數(shù)鼻寬對稱指數(shù)鼻背中軸偏斜角（°）

表2 術(shù)后三方滿意度調(diào)查表[ n(%) ]

表3 平均滿意度分析

2.4 主觀評價（三方滿意度）

手術(shù)后，鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻檻三方滿意度高，各項指標(biāo)三方平均滿意度分別為39.3（93.65%）、41.6（99.20%）、41.0（97.61%）、36.6（87.30%），由表2可知鼻檻滿意度較低，經(jīng)分析鼻檻平均滿意度與其他三項指標(biāo)平均滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.074 ＞ 0.05）, 見表 3。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1 患者為青年男性，18歲，距離第一次“唇裂修補術(shù)”手術(shù)時間17年6個月，患者術(shù)前鼻翼高度對稱指數(shù)為0.82，鼻寬對稱指數(shù)1.26，鼻背中軸偏斜角6.7°，鼻小柱偏斜角為71.2°，采取該手術(shù)治療后鼻翼高度對稱指數(shù)為0.98，鼻寬對稱指數(shù)1.04，鼻背中軸偏斜角2.3°，鼻小柱偏斜角為88.9°。術(shù)后患者鼻小柱過短、鼻小柱偏斜、鼻翼塌陷、鼻翼外側(cè)腳外移、鼻孔扁平、雙側(cè)鼻孔不對稱等鼻部畸形均得到較好改善，鼻形自然，雙側(cè)對稱性好，患者對手術(shù)結(jié)果評價為滿意。術(shù)前術(shù)后對比見圖5-圖8。

圖5 、圖9 為病例一患者術(shù)前正位；圖6、圖10為病例二患者術(shù)前仰頭位；圖7、圖11為病例一患者術(shù)后正位；圖8、圖12 為病例二患者術(shù)后仰頭位。

2.5.2 病例2 患者為青年女性，16歲，距離第一次“唇裂修補術(shù)”手術(shù)時間15年8個月，患者術(shù)前鼻翼高度對稱指數(shù)為0.67，鼻寬對稱指數(shù)1.42，鼻背中軸偏斜角3.4°，鼻小柱偏斜角為79.4°，采取該手術(shù)治療后鼻翼高度對稱指數(shù)為0.91，鼻寬對稱指數(shù)1.10，鼻背中軸偏斜角2.3°，鼻小柱偏斜角為86°。術(shù)后患者鼻小柱過短、鼻小柱偏斜、鼻翼塌陷、鼻翼外側(cè)腳外移、鼻孔扁平、雙側(cè)鼻孔不對稱等鼻部畸形均得到較好改善，鼻形自然，雙側(cè)對稱性好，患者對手術(shù)結(jié)果評價為滿意。術(shù)前術(shù)后對比見圖9-12。

3 討 論

目前針對唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的治療方法不一，文獻對于自體軟骨及假體材料的應(yīng)用治療唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形報道較多[3-8]。軟骨移植整復(fù)唇裂鼻畸形是常用的方法之一，自體軟骨具有組織相容性好且穩(wěn)固，無排異反應(yīng)，具有吸收少、容易雕刻等優(yōu)點，但由于肋軟骨的切取會殘留切口瘢痕、其部分肋軟骨移植后容易彎曲變形，耳軟骨和鼻中隔軟骨量少限制其臨床使用。對于假體材料的各種開發(fā)是目前的熱點，目前最常用的有硅膠假體、膨體（聚四氟乙烯），假體矯正鼻畸形術(shù)后也能取得較理想的效果，但假體存在假體外露，硅膠假體透光性、極少數(shù)人存在排異反應(yīng)、術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥，一些患者及家屬不易接受。

通過大量的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)對于唇裂鼻畸形患者這一特殊群體，與純粹求美者不同，他們更加謹(jǐn)慎、敏感，他們追求正常，而不是追求極致的美麗，他們多數(shù)拒絕自體軟骨使用增加額外的創(chuàng)傷，不愿意承擔(dān)因為假體使用而可能出現(xiàn)的排異、壞死等手術(shù)風(fēng)險。對于單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形主要表現(xiàn)為鼻小柱過短和偏斜、鼻尖偏曲、患側(cè)鼻翼腳外展、鼻基底塌陷、鼻孔扁平等，這些異常往往不是單一組織異常產(chǎn)生，是由軟骨、肌肉、皮膚、皮下組織、黏膜等的異常復(fù)合作用形成，因此修復(fù)也不應(yīng)該是單一的[9-10]。我們的手術(shù)方式不需要使用自體軟骨及假體材料，盡可能恢復(fù)唇鼻肌肉生物力學(xué)仿生修復(fù)[11]，在手術(shù)中盡量去利用肌肉瓣的組合來重建，同時利用經(jīng)典埋沒導(dǎo)引技術(shù)原理改善患側(cè)鼻翼的形態(tài)、利用原上唇瘢痕組織表皮延長鼻小柱、瘢痕組織瓣重建鼻檻及彌補患側(cè)鼻基底組織的缺損。該技術(shù)關(guān)鍵：一是對鼻翼軟骨的處理，將患側(cè)鼻翼軟骨懸吊至健側(cè)鼻骨骨膜，健側(cè)鼻骨錨定點是否結(jié)實有力和患側(cè)鼻翼懸吊點的選取是手術(shù)成功的關(guān)鍵，若選取部位不恰當(dāng)，可能造成鼻孔上方成銳角，鼻孔形態(tài)不自然，或者達不到懸吊的效果，不滿意時往往需要重新調(diào)整；二是充分離斷患側(cè)鼻翼外側(cè)腳深部異常附肌肉組織，盡可能重建唇鼻部張力帶，盡可能靠近解剖學(xué)復(fù)位。對于鼻尖過于圓頓的可考慮在雙側(cè)鼻尖處鼻翼軟骨縫合2-3針，可有一定程度的改善。術(shù)后留置鼻管留置筆管的重要性在很多研究中均被提及[12-13]，早期可以壓迫術(shù)區(qū)減少出血，后期可以防止鼻部瘢痕攣縮造成新的畸形，維持良好的鼻孔和鼻部外形，降低術(shù)后繼發(fā)鼻孔過小畸形的幾率，選取適合尺寸、質(zhì)地的鼻管留置3-6個月顯得尤為重要。就診于我院的唇裂鼻畸形患者，采用上述手術(shù)方法治療，我們應(yīng)用3D掃描儀的方法對鼻部畸形改善情況進行客觀準(zhǔn)確的評估，術(shù)后鼻部形態(tài)對稱率接近1患者整體三方滿意度高，術(shù)后隨訪12-16月，效果持久穩(wěn)定。綜上所述，該治療方式值得臨床推廣使用。