陳 靜，王少強(qiáng)

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 整形外科，河南 開封，475003）

近年來乳腺良性疾病發(fā)病率逐年增高[1]，隨著生活質(zhì)量的不斷提高，許多女性希望通過手術(shù)根治乳腺疾病，同時(shí)塑造外形更美的乳房。自2013年5月至2017年10月，解放軍第九八八醫(yī)院整形外科和乳腺外科收治的29例乳腺良性病變患者，采用了在內(nèi)鏡輔助下切除乳腺良性病變的同期行雙平面假體隆乳術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組共29例女性患者，58只乳房，年齡23～42 歲。乳腺良性病變單側(cè)25例、雙側(cè)4例，病變最長直徑1.2～5.8cm，病史7天～2年。其中未婚女性乳房發(fā)育不良11例，哺乳后乳房萎縮18例；其中9例伴有乳房輕～中度下垂[2]。均使用曼托毛面解剖型假體（曼托公司，美國），假體體積175～315 ml。所有患者均給予乳腺疾病及隆乳術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，同意本治療方案。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺外形欠佳，患有乳腺良性病變，有隆乳意愿的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴乳腺惡性腫瘤患者；⑵乳腺炎癥患者；⑶瘢痕體質(zhì)患者；⑷精神異常者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 患者取站立位，對(duì)胸廓及兩側(cè)乳房進(jìn)行觀察及測(cè)量。主要數(shù)據(jù)包括：胸骨切跡到乳頭距離、乳頭間距、乳頭到乳房下皺襞距離、乳頭到胸骨旁線距離、乳房基底寬度、乳房組織厚度、經(jīng)乳頭胸圍。標(biāo)記乳腺病變位置及切除的范圍。均拍照備存。根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)、乳腺病變切除范圍及患者期望選擇適宜假體，并標(biāo)記剝離范圍。從設(shè)計(jì)的新乳房下皺襞與胸骨旁線的交點(diǎn)做弧形胸大肌離斷線，此線過原乳房下皺襞中點(diǎn)上方1.0～1.5 cm直至胸大肌外側(cè)緣。

1.2.2 建立假體置入腔隙 均采用氣管插管全身麻醉。患者雙上臂呈90°外展，并用手架固定。胸大肌后注入濃度為1:20萬的腎上腺素生理鹽水20～30 ml（0.1%腎上腺素1ml生理鹽水200 ml）。切口位于腋窩中腋前線后皮膚自然皺褶處，長約4.0 cm。切開皮膚、皮下組織，分離至胸大肌外緣，切開胸大肌筋膜進(jìn)入胸大肌后間隙，用乳房剝離器鈍性分離至近乳房下皺襞處形成視腔。用拉鉤顯露術(shù)野，置入10mm-30°的內(nèi)窺鏡（Storz公司，德國），并調(diào)節(jié)至圖像清晰，用電凝（康基公司，中國）徹底止血后，繼續(xù)由中央向四周分離胸大肌后間隙。用針刺定位邊界法[3]引導(dǎo)腔隙剝離，向內(nèi)側(cè)切斷胸大肌在3～6肋骨上的附著點(diǎn)，然后剝離至胸骨旁線，向下至新乳房下皺襞處，外側(cè)至腋前線，即可形成范圍精確的胸大肌后間隙。用針刺定位法[3]顯示胸大肌離斷線，電凝離斷胸大肌及筋膜，顯露乳腺底部，形成雙平面。

1.2.3 乳腺病變切除 乳腺病變位于上極者，因病變距切口近，可以在直視下切開乳腺腺體，完整切除病變組織。乳腺病變位于下極者，用針刺定位法明確乳腺病變位置和預(yù)切除范圍，在內(nèi)鏡輔助下適當(dāng)游離胸大肌，顯露病變腺體底部，沿乳腺導(dǎo)管方向梭形放射狀切開腺體底部，完整切除病變組織，然后分層縫合腺體。切除標(biāo)本行快速病理檢查，明確乳腺病變性質(zhì)。

1.2.4 置入假體 采用生理鹽水反復(fù)沖洗置入腔，用無菌敷料壓迫。將假體置于慶大霉素生理鹽水（慶大霉素8萬U生理鹽水250 ml）中浸泡3～5 min，內(nèi)窺鏡下確認(rèn)術(shù)野無出血后，將假體從腋窩切口置入至置入腔。將手術(shù)床搖至半坐位以觀察兩側(cè)假體置入后乳房的形態(tài)。滿意后雙側(cè)常規(guī)放置負(fù)壓引流管。用4-0強(qiáng)生可吸收縫合線逐層縫合創(chuàng)口，并對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓包扎。

1.2.5 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素2～3 d，保留引流管3～6 d，直至每側(cè)引流量小于10 ml/d，拔管。加壓包扎持續(xù)7～10 d，尤其在新的乳腺下皺襞處。所有患者于6～8 d拆線， 7～10 d出院。術(shù)后戴無鋼托文胸，2個(gè)月內(nèi)避免上肢劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后禁止按摩，1個(gè)月后可適當(dāng)俯臥壓迫乳房。

2 結(jié) 果

2.1 整體結(jié)果

本組共29例患者，共置入假體58只。均順利完成手術(shù)。切除乳腺良性病變單側(cè)25例，雙側(cè)4例。病理診斷：乳腺纖維腺瘤20例，乳腺脂肪瘤1例，乳腺重度囊性增生4例，乳腺重度不典型增生2例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。手術(shù)時(shí)間（78～128）min，平均（153.4±22.7）min；術(shù)中出血量為（30～50）ml，平均（45.2±4.3）ml；術(shù)后引流（3～6）d，平均引流時(shí)間(4.6±0.6)d，單側(cè)乳腺引流量為(227.2±24.6)ml；拆線時(shí)間（6～8）d，平均時(shí)間(7.1±0.3)d；住院時(shí)間（7～10）d，平均時(shí)間(8.4±1.3)d。所有患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無出血、感染；無乳頭、乳暈感覺異常等早期并發(fā)癥。術(shù)后門診隨訪12個(gè)月，1例患者出現(xiàn)局部腺體輕度凹陷，術(shù)后6個(gè)月行自體脂肪填充，效果滿意。其余患者乳腺外形豐滿圓潤，手感柔軟，活動(dòng)度好，無假體移位、雙側(cè)不對(duì)稱、雙泡畸形及包膜攣縮等并發(fā)癥。

2.2 典型案例

患者女性38歲，哺乳后乳房萎縮伴左側(cè)乳腺上極纖維腺瘤，彩超測(cè)量瘤體大小約2.8cm×3.1 cm×3.2 cm。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)腋窩切口切除乳腺病變，同期行雙平面隆乳術(shù)，雙側(cè)置入225 ml 曼托假體，術(shù)后雙側(cè)乳房外形豐滿圓潤，手感柔軟，左側(cè)乳房皮膚無凹陷(圖1)。

圖1 A. 術(shù)前正位 B. 術(shù)前左前斜位 C. 術(shù)后7天正位 D. 術(shù)后7天左前斜位 E. 術(shù)后3月正位 F. 術(shù)后3月左前斜位

3 討 論

腋窩入路的假體隆乳術(shù)切口隱蔽，且遠(yuǎn)離乳房，是患者常選用的手術(shù)入路[4-5]。由于手術(shù)操作在盲視下進(jìn)行，會(huì)導(dǎo)致剝離層次和范圍不精確，止血不徹底等問題，從而影響手術(shù)效果[6]。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，可在直視下分辨解剖層次并徹底止血，使手術(shù)更加精準(zhǔn)、安全，已獲得廣泛認(rèn)可[7-10]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，乳腺后間隙或胸大肌后間隙等單平面的假體隆乳術(shù)均有一定的局限性，受乳房大小、形態(tài)以及胸大肌的影響較大，術(shù)后隆乳效果會(huì)有一些缺憾[11-12]。Tebbets采用雙平面技術(shù)，離斷胸大肌，使假體一部分在乳腺下，一部分在胸大肌下[13]，綜合了乳腺后間隙和胸大肌后間隙隆乳的優(yōu)點(diǎn)，減少了胸大肌對(duì)假體的壓迫束縛，同時(shí)使乳房下極飽滿、柔軟，使假體隆乳的效果有了明顯改善[14-15]。我們?cè)趹?yīng)用中體會(huì)如下：⑴在置入腔剝離過程中，選擇以肋骨為解剖標(biāo)記，向內(nèi)側(cè)分離達(dá)到胸骨旁線，此處有胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間穿支，應(yīng)避免損傷，防止出血；外下方常見胸大肌、腹外斜肌的聯(lián)合腱，此處要游離至達(dá)新設(shè)計(jì)的下皺襞處，以滿足假體下移要求；外側(cè)分離至腋前線，若此處軟組織菲薄，可緊貼肋骨表面游離部分前鋸肌，以防止假體外緣顯露。⑵隆乳患者一般乳房較小，皮下組織較薄，如果胸大肌離斷處超出了乳腺的覆蓋范圍，術(shù)后可在乳房下皺襞處觸及假體，因此要以乳腺腺體能夠覆蓋胸大肌遠(yuǎn)端為離斷胸大肌的原則[3，15]。一般在原乳房下皺襞上方1.0～1.5 cm處離斷胸大肌，解決了乳房下極覆蓋不足的問題，同時(shí)補(bǔ)充了新乳房下皺襞的軟組織覆蓋，使乳房下極活動(dòng)度及柔軟性獲得充分體現(xiàn)。⑶胸大肌斷端一般可自行回縮1.0～2.0 cm[16]，若移植腔不夠充分，適當(dāng)剝離胸大肌斷端至乳頭水平，以形成更為寬松的乳房下極腔隙，減少對(duì)假體的壓迫。此時(shí)假體的凸度直接作用于乳腺下極，向上方收縮的胸大肌斷端增加了乳房上極的組織量，使乳房形態(tài)更加圓潤飽滿。⑷選擇7號(hào)針垂直刺入皮膚進(jìn)行針刺定位，一般剝離邊界應(yīng)超過定位點(diǎn)0.5 cm左右才能達(dá)到體表標(biāo)記位置，可使剝離移植腔與術(shù)前設(shè)計(jì)保持高度一致。

對(duì)于乳腺良性病變的切除我們體會(huì)如下：⑴乳腺病變位于上極者，可以在直視下切開乳腺腺體，完整切除病變組織。但切除內(nèi)上象限的乳腺病變，經(jīng)腋窩入路對(duì)腺體的損傷較大，盡量避免同期手術(shù)。乳腺病變位于下極者，用針刺定位法明確乳腺病變位置和預(yù)切除范圍，在內(nèi)鏡輔助下適當(dāng)游離胸大肌，顯露病變腺體底部用，沿乳腺導(dǎo)管方向梭形放射狀切開腺體底部，完整切除病變組織。⑵乳房組織柔軟有彈性，含有較多脂肪組織。直徑小于3.0 cm的乳腺病變切除后，兩側(cè)腺體殘端可自行對(duì)合，可直接分層縫合腺體。直徑大于3.0 cm的乳腺病變切除后，兩側(cè)腺體殘端張力較大，無法自行對(duì)合，若強(qiáng)行縫合腺體，乳房皮膚一般會(huì)出現(xiàn)局部凹陷，此時(shí)建議采用腺體瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)修復(fù)乳腺缺損[17]：切開腺體至淺筋膜層，沿此層游離腺體殘端，切斷與皮膚垂直連接的Cooper韌帶，使腺體殘端與乳房皮瓣、胸大肌筋膜分離，以增加延展性，然后分層縫合。注意游離范圍適度，使游離后的兩側(cè)腺體殘端縫合時(shí)張力較小，對(duì)乳頭和乳房皮膚無牽拉，可避免出現(xiàn)乳房皮膚凹陷。⑶對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)輕微乳腺皮膚局部凹陷的患者，術(shù)后6個(gè)月可行自體脂肪填充，效果滿意。

綜上所述，對(duì)于合并乳腺良性病變的隆乳患者，經(jīng)腋窩入路在內(nèi)鏡輔助下切除乳腺病變后再行雙平面隆乳術(shù)，切口隱蔽，手術(shù)操作直觀，可使乳房獲得良好而豐滿的形態(tài)，這種手術(shù)方案是安全可行的。