馮品 張斌 劉俊麟 馬俊松 孔清泉

腰椎椎體后緣離斷癥 ( posterior apophyseal ring separation，PARS ) 的發(fā)病率在不同年齡有很大差異。據(jù)報(bào)道，在所有年齡的腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH ) 患者中，PARS 占 5.35%～8.20%[1-2]，且以青少年和年輕人多見。由于骨性致壓因素的影響，PARS 患者的癥狀較單純 LDH 嚴(yán)重[3]。所有腰椎節(jié)段均可發(fā)生 PARS，最易受累的節(jié)段為 L4～5( 42.7% ) 和 L5～S1( 49.4% )，影響最明顯的部位為 L5和 S1椎體的后上緣[4]。涉及多個(gè)節(jié)段且不合并 LDH 的 PARS 是罕見的，大多以個(gè)案形式報(bào)道[5]?？紤]到該疾病的高發(fā)人群為年輕人，保守治療無效后，應(yīng)盡量避免固定融合，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的效果。對(duì)于 PARS 的年輕患者，最常用的手術(shù)方式是椎間盤切除術(shù)，同時(shí)去除致壓因素[1]。手術(shù)的目的不僅是為了神經(jīng)減壓，同時(shí)也為了盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免相關(guān)并發(fā)癥，使患者快速康復(fù)[6]。目前經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其臨床適應(yīng)證也日益廣泛[7-8]。本研究納入2016 年 10 月至 2018 年 3月 ，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療 PARS 患者 54 例，探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療下PARS 的短期療效，并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有明確的神經(jīng)根性癥狀；( 2 )影像學(xué)檢查示均為單節(jié)段下腰椎 PARS，伴 LDH 或腰椎管狹窄，相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)受壓。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有 II 度及以上腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)者；( 2 ) 有出凝血障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病及精神焦慮抑郁者；( 3 ) 雙側(cè)癥狀和影像學(xué)檢查提示多節(jié)段發(fā)病者。

二、一般資料

本組共納入 54 例，其中男 38 例，女 16 例；年齡 18～49 歲，平均 28.6 歲。27 例有明確腰部外傷史。均為單節(jié)段單側(cè)癥狀，其中 L4～521 例，L5～S133 例。單獨(dú)位于 L4椎體后下緣 5 例，L5椎體后上緣14 例，L5椎體后下緣 7 例，S1后上緣 24 例，位于L4后下緣及 L5后上緣 2 例，位于 L5后下緣及 S1后上緣 2 例。位于中央椎管區(qū) 13 例，位于中央椎管＋側(cè)方椎管 23 例，根據(jù)重新定義的側(cè)方椎管腰椎側(cè)隱窩功能分型 ( 孔氏分型 )[9]，其中位于中央椎管區(qū)＋4 區(qū) ( 椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū) ) 4 例，中央椎管區(qū)＋4 區(qū) ( 椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū) )＋5 區(qū) ( 椎間孔區(qū) ) 3 例，中央椎管區(qū)＋1 區(qū) ( 盤黃間隙 )＋2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 10 例，中央椎管區(qū)＋2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 6 例。位于側(cè)方椎管 18 例，其中位于 1 區(qū) ( 盤黃間隙 )＋2 區(qū)( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 10 例，位于 2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 6 例，位于 4 區(qū) ( 椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū) )＋1 區(qū) ( 盤黃間隙 )＋2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 2 例。術(shù)前 X 線均為腰椎部位，腰椎三維 CT 及 MRI 提示 PARS 合并 LDH 或腰椎管狹窄診斷明確。手術(shù)入路均采用癥狀側(cè)椎間孔或椎板間入路，鏡下摘除突出椎間盤、去除部分或全部骨塊。

三、手術(shù)方法

1. 經(jīng)椎間孔入路：手術(shù)在局麻＋靜脈麻醉下進(jìn)行。患者取俯臥位，腹部懸空，透視輔助下定位L4～5手術(shù)節(jié)段，根據(jù)患者體型及術(shù)前測(cè)量影像學(xué)測(cè)量結(jié)果選擇水平旁開 ( 12±2 ) cm、目標(biāo)間隙水平線頭側(cè) 2 cm 位置處作為定位點(diǎn)，確定穿刺路徑。選用16 G 穿刺針穿刺，C 型臂機(jī)透視確定穿刺針到達(dá)靶向區(qū)域，一般以 L5上關(guān)節(jié)突尖部為穿刺目標(biāo)。行長(zhǎng)約 7 mm 皮膚切口，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠芗?.5 mm 環(huán)鋸，暴露上關(guān)節(jié)突尖部，同時(shí)根據(jù)離斷骨塊的位置決定椎間孔二次成形的大小或范圍。若離斷骨塊位于側(cè)隱窩 2 區(qū)，則再次使用磨鉆或 7.5 mm環(huán)鋸將椎弓根上緣部分去除；若離斷骨塊位于側(cè)隱窩 4 區(qū)或 5 區(qū)，則向頭側(cè)二次成形，去除部分下關(guān)節(jié)突，術(shù)中需注意出口根的保護(hù)及避免根動(dòng)脈的損傷，必要時(shí)行峽部成形。椎間孔成形后，先處理突出的椎間盤，以減輕神經(jīng)根腹側(cè)張力，隨后確定離斷骨塊的位置和范圍，先使用藍(lán)鉗咬斷部分纖維環(huán)去除部分游離的離斷骨塊，然后旋轉(zhuǎn)工作套管斜口位置，將神經(jīng)根保護(hù)于工作套管背側(cè)，再次使用磨鉆或鏡下環(huán)鋸可視下去除剩余的離斷骨塊，增加工作效率。手術(shù)減壓標(biāo)準(zhǔn)為神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣可見、神經(jīng)根張力恢復(fù)以及離斷骨塊較穩(wěn)定且無明顯壓迫。確認(rèn)無異常后移除工作套管和椎間孔鏡。切口皮內(nèi)縫合 1 針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

2. 經(jīng)椎板間入路：為減輕術(shù)中神經(jīng)根及硬膜囊牽拉引起的術(shù)中不適，對(duì)于 L5～S1的患者一般采取全麻方式，取俯臥位，腹部懸空。C 型臂機(jī)透視棘突中線及 L5/ S1椎板間隙，以棘突中線旁開一橫指為穿刺點(diǎn)，穿刺針定位為 L5椎板下緣。取長(zhǎng)約 7 mm的手術(shù)切口，切開腰背筋膜，軟組織擴(kuò)張器直抵 L5椎板下緣后置入工作套管，再次 C 型臂機(jī)透視確定位置后置入脊柱內(nèi)鏡。暴露 L5椎板下緣骨性結(jié)構(gòu)及下關(guān)節(jié)突，藍(lán)鉗咬除黃韌帶淺深層兩層后暴露神經(jīng)根、硬膜囊及突出組織，必要時(shí)磨除 S1上關(guān)節(jié)突至椎弓根內(nèi)側(cè)緣，以充分暴露 S1神經(jīng)根，以防神經(jīng)根損傷。適用神經(jīng)探子分離神經(jīng)及突出物后，旋轉(zhuǎn)工作套管，根據(jù)突出物位置，選擇從“肩上”或“腋下”取出突出的椎間盤，隨后使用藍(lán)鉗或磨鉆去除離斷的骨塊，充分減壓神經(jīng)根后退出工作套管，皮內(nèi)縫合切口 1 針，敷料覆蓋。

四、術(shù)后處理及評(píng)估

術(shù)后未行預(yù)防感染治療，不放置引流管。術(shù)后第 1 天可佩帶腰圍下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者在床上行腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉，1 個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重。術(shù)后 1、3、6 個(gè)月、術(shù)后 1 年門診復(fù)查。根據(jù) MacNab 臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)正常的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

結(jié) 果

術(shù)中手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放、出血影響視野、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間 35～100 min，術(shù)中透視 3～15 次，術(shù)中出血量約 10～50 ml。術(shù)后切口愈合良好，無感染。術(shù)后神經(jīng)根性癥狀明顯緩解，術(shù)后腰椎三維 CT 示減壓徹底，部分切除 14 例，完全切除 40 例。術(shù)后 1 個(gè)月 MRI 示椎間盤均徹底摘除?；颊呔@得隨訪，隨訪時(shí)間 7～24 個(gè)月，平均 13 個(gè)月。術(shù)后根據(jù) MacNab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 45 例，良 7 例，可 2 例，優(yōu)良率 96.2%。典型病例見圖 1、2。

討 論

一、PARS 概述

圖 1 患者，男，25 歲，L4～5 PARS a～b：術(shù)前 CT 示 L5 椎體后上緣離斷；c～d：術(shù)后 CT 示離斷骨塊完全去除Fig.1 Male, 25 years old, L4-5 posterior apophyseal ring separation a - b: Preoperative CT showed L5 posterior superior apophyseal ring separation;c - d: Postoperative CT showed complete removal of the separative bone

圖 2 患者，男，20 歲，L5～S1 PARS a～b：術(shù)前 CT 示 S1 椎體后上緣離斷；c～d：術(shù)后 CT 示離斷骨塊完全去除Fig.2 Male, 20 years old, L5 - S1 posterior apophyseal ring separation a - b: Preoperative CT showed S1 posterior superior apophyseal ring separation; c - d: Postoperative CT showed complete removal of the separative bone

PARS 多見于兒童和青少年，報(bào)告的發(fā)病率從 5.8%～28.0% 不等，且男性的發(fā)病率相對(duì)女性較高。對(duì)于 PARS 的發(fā)病機(jī)制，一些研究認(rèn)為突起的骨塊是由創(chuàng)傷引起的，因?yàn)槠湓谂e重或體操運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)生率較高。然而，許多患者并無明確的創(chuàng)傷病史。Faizan 等[10]通過椎間盤后緣離斷繼發(fā)骨化中心的生物力學(xué)研究分析其發(fā)生為牽拉 / 剪切應(yīng)力機(jī)制。Sairyo 等[11]通過三維有限元模型也證實(shí)了椎體后緣的離斷骨塊是由于屈曲過程中隨著拉伸應(yīng)力的增大而產(chǎn)生的一種疲勞現(xiàn)象。PARS 的診斷需要詳細(xì)的病史、查體及輔助檢查。PARS 最常見的癥狀是下腰痛和神經(jīng)根痛，但很少出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，其它癥狀包括跛行、椎旁肌肉痙攣等[12]。簡(jiǎn)單的 X 線檢查能提供的信息很少，其準(zhǔn)確性在 29%～69% 左右[13]。CT 是觀察突出骨塊的理想檢查方法，在顯示骨折的大小、形狀和位置方面效果最佳。MRI 除了顯示椎間盤和突出椎間盤外，還可以進(jìn)行骨塊的評(píng)估，且不需要讓患者暴露在電離輻射中，但與 CT 較高的掃描靈敏度相比，MRI 僅能識(shí)別約 22% 的突出骨塊[14]。根據(jù)不同的突出骨塊及影像學(xué)特征，形成了多種分類方案，但大多數(shù)分類是基于單個(gè)個(gè)體或較小的樣本或?qū)σ粋€(gè)病例序列進(jìn)行回顧性分析。因此，每個(gè)分類的信度和效度都受到了質(zhì)疑。使用不同的標(biāo)準(zhǔn)治療 PARS 可能導(dǎo)致不同的結(jié)論，系統(tǒng)和可靠的分類方案仍有待進(jìn)一步發(fā)展。

二、腰椎側(cè)隱窩功能分型在 PARS 手術(shù)中的應(yīng)用

側(cè)方椎管的腰椎側(cè)隱窩功能分型 ( 孔氏分型 )[9]將腰椎管側(cè)隱窩分為盤黃間隙區(qū) ( 1 區(qū) )，骨性側(cè)隱窩上半部 ( 2 區(qū) )，骨性側(cè)隱窩下半部 ( 3 區(qū) )，椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū)域 ( 4 區(qū) )，椎間孔區(qū) ( 5 區(qū) )。重新認(rèn)識(shí)側(cè)隱窩狹窄區(qū)域的劃分可在術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂。本研究中，對(duì)于單獨(dú)位于中央?yún)^(qū)的壓迫，可選用椎板間或椎間孔入路，但若壓迫骨塊較大且超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，則為了降低對(duì)硬膜囊的刺激和干擾，建議選擇椎間孔入路。對(duì)于合并或單獨(dú)位于 2 區(qū)的病例，考慮到神經(jīng)受到三方骨性結(jié)構(gòu)壓迫，建議必須完全切除，手術(shù)入路可以采用椎間孔或椎板間入路。位于 1 區(qū)＋2 區(qū)的病例，考慮到處理椎間盤時(shí)壓迫可以很方便地去除 1 區(qū)的致壓因素，故也建議完全切除。位于 4 區(qū)及 5 區(qū)的病例，需結(jié)合致壓骨塊的大小和位置來判斷，對(duì)于中央椎管區(qū)＋4 區(qū)＋5 區(qū)的病例，因椎板間入路不能很好地處理到 5 區(qū)，故建議采用椎間孔入路。對(duì)于 4 區(qū)＋1 區(qū)＋2 區(qū)的病例，則可采用椎間孔或椎板間入路，在采用椎間孔入路時(shí)需注意椎間孔成形的位置，術(shù)中可能需要多次成形以達(dá)到徹底減壓的目的。

三、腰椎 PARS 處理原則及手術(shù)技巧

在大多數(shù)情況下，PARS 伴隨 LDH，術(shù)前 MRI及術(shù)后病理示椎間盤組織呈退行性變，尤其是成人患者[4]。在某些情況下，椎間盤突出組織可直接壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，椎間盤源性疼痛也是慢性腰痛的原因之一[3]。因此，幾乎所有的作者都建議去除椎間盤[1-4]。但在減壓和椎間盤切除術(shù)中是否應(yīng)同時(shí)必須完全去除突出骨塊仍有爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為突出骨塊的存在是與單純 LDH 區(qū)別的關(guān)鍵，且具有占位效應(yīng)，骨性物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的壓迫癥狀，僅切除椎間盤不足緩解神經(jīng)壓迫，如果突出骨塊未經(jīng)處理或未意識(shí)到，可能會(huì)引起椎管骨性狹窄，故主張?jiān)谧甸g盤切除術(shù)的同時(shí)切除突出骨塊，且臨床效果滿意[1,3]。然而，另部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于固定的突出骨塊，導(dǎo)致癥狀的主要原因在于突出的椎間盤，而非穩(wěn)定的突出骨塊，其切除并非必須性的，僅行椎間盤切除減壓即可[2,4]。而對(duì)于可移動(dòng)的突出骨塊則必須切除，因其可能向頭側(cè)或尾側(cè)移動(dòng)致神經(jīng)壓迫加重。故應(yīng)根據(jù)突出骨塊的活動(dòng)度、大小、碎片的位置、對(duì)神經(jīng)癥狀的影響，以及不同的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的考慮，做出合理的決定[15-16]。在本組患者的手術(shù)中，根據(jù)術(shù)中椎間盤切除術(shù)后神經(jīng)根張力、突出骨塊的活動(dòng)度及減壓后情況綜合決定具體方案，結(jié)果離斷骨塊部分切除 14 例，完全切除 40 例，術(shù)后隨訪時(shí)優(yōu)良率 96.2%。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎手術(shù)主要分為經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)椎板間入路。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療 PARS 時(shí)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：( 1 ) 在 PARS 的治療中，首先應(yīng)明確離斷骨塊是否構(gòu)成致病因素，進(jìn)而產(chǎn)生臨床癥狀。通過側(cè)隱窩的功能分區(qū)，可以進(jìn)一步幫助制訂具體減壓方案。( 2 ) 對(duì)于中央管區(qū)離斷骨塊，需要結(jié)合具體的臨床表現(xiàn)，若占位骨塊較大且存在臨床癥狀，建議必須切除，且采用椎間孔入路減輕神經(jīng)刺激和干擾；對(duì)于占位較大骨塊但無臨床癥狀，建議盡量切除。對(duì)于較小的占位骨塊，根據(jù)臨床癥狀，來分析是否必須切除。( 3 ) 對(duì)于側(cè)隱窩區(qū)骨塊，建議癥狀側(cè)盡量切除，尤其是合并 2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 )狹窄的患者，在經(jīng)椎間孔入路者，術(shù)中可磨除部分椎弓根上緣，在經(jīng)椎板間入路時(shí)，磨至 S1椎弓根內(nèi)側(cè)緣，以便更好地減壓。( 4 ) 因椎間孔入路主要在神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)進(jìn)行減壓，可降低其刺激，故盡量選擇經(jīng)椎間孔入路。( 5 ) 經(jīng)椎間孔入路時(shí)，旁開距離可適當(dāng)增加，以加大術(shù)中對(duì)于離斷骨塊的處理。( 6 ) 經(jīng)椎板間入路時(shí)，應(yīng)先處理突出的椎間盤，可采用逐步切除致壓物的方法，避免神經(jīng)根受壓。( 7 ) 對(duì)于離斷骨塊，可使用鏡下磨鉆去除，提高效率同時(shí)避免器械損壞。( 8 ) 術(shù)中使用神經(jīng)探子判斷離斷骨塊的活動(dòng)度，決定去除突出骨塊的大小及范圍。( 9 ) 術(shù)中神經(jīng)根減壓標(biāo)準(zhǔn)：需完整看到神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣；背側(cè)及腹側(cè)徹底減壓；神經(jīng)根波動(dòng)良好。( 10 ) 術(shù)中離斷骨塊與椎體后緣所形成的“臺(tái)階感”消失。( 11 ) 術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者注意起床活動(dòng)的方式，術(shù)后早期避免彎腰、負(fù)重。

綜上所述，本組病例近期隨訪結(jié)果表明經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療下腰椎 PARS 可以達(dá)到滿意的近期臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，具有較好的安全性與可行性，能夠達(dá)到微創(chuàng)的手術(shù)方式減壓，同時(shí)保留術(shù)后腰椎的活動(dòng)度。但由于本研究病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間短，未做到隨機(jī)對(duì)照研究，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的誤差，尚需要大樣本量的長(zhǎng)期隨訪研究。