馬成 丁其瑞 車薈 劉立嘉 李游 趙峰 任永信

鈣化型腰椎間盤突出 ( calcified lumbar disc herniation，CLDH )、椎體后緣離斷 ( posterior ring apophysis separation，PRAS ) 在臨床上較為常見，是非創(chuàng)傷性腰椎管內(nèi)骨性占位的主要原因[1]。其壓迫脊髓或神經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀時需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放性手術(shù)，其創(chuàng)傷大，術(shù)中需要廣泛剝離和長時間牽拉椎旁肌肉，可能引起肌肉局部壞死及相應(yīng)的纖維瘢痕化，同時需要部分切除椎板甚至行全椎板切除，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，引發(fā)術(shù)后慢性腰背痛，延長患者術(shù)后恢復(fù)時間。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的出現(xiàn)克服了上述缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于單純性腰椎間盤突出癥等疾病的治療。隨著脊柱內(nèi)鏡手術(shù)器械不斷推陳出新，安全環(huán)鋸、鏡下高速磨鉆等設(shè)備的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用，使得鏡下處理骨性結(jié)構(gòu)更加安全高效，內(nèi)鏡下治療 CLDH 和 PRAS 等腰椎管內(nèi)骨性占位性病變成為可能。目前有關(guān)脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管內(nèi)骨性占位性病變的臨床證據(jù)較少。回顧性分析 2016 年 2 月至 2017 年 8 月，我院脊柱外科收治的 58 例腰椎管內(nèi)骨性占位患者的臨床資料，探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎板間入路 ( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID ) 微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管內(nèi)骨性占位的短期臨床療效及手術(shù)技巧。報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有不同程度的腰痛并伴有下肢根性疼痛；( 2 ) 腰椎 CT 平掃和 ( 或 ) 腰椎 MRI 符合 PRAS 診斷標(biāo)準(zhǔn)或 CLDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 3 ) 臨床癥狀及體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符；( 4 ) 經(jīng)過正規(guī)保守治療6 周無效。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床癥狀及體征與影像學(xué)表現(xiàn)不一致；( 2 ) 合并脊柱腫瘤等占位性病變、嚴(yán)重腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、腰椎不穩(wěn)及 II 度以上滑脫；( 3 ) 全身情況差，無法耐受手術(shù)及長時間俯臥位的患者；( 4 ) 重要器官功能不全及有出血傾向；( 5 ) 患者拒絕接受手術(shù)治療；( 6 ) 不能完成完整隨訪者。

二、一般資料

本組共納入 58 例，其中男 32 例，女 26 例；年齡 17～75 歲，平均 ( 37.75±2.51 ) 歲，病程 3 個月至 7 年，中位病程 14 個月，隨訪 12～15 個月。其中 CLDH 患者 40 例，PRAS 患者 18 例。所有患者均有不同程度的腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛麻木，其中單側(cè)下肢疼痛麻木 47 例，雙側(cè)下肢疼痛麻木11 例，小腿及足部感覺減退 50 例，背伸肌力及屈肌力減退 32 例，無大小便功能障礙。

三、手術(shù)

1. 手術(shù)策略：對于根性癥狀為主、骨化伴有椎間盤突出患者，摘除突出髓核組織，適當(dāng)去除骨化組織。對于間歇性跛行表現(xiàn)患者，先行后方減壓，然后適當(dāng)去除骨化組織。

2. 手術(shù)方法：采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù) ( 椎板間入路 )：患者全身麻醉滿意后，取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪單，L4～5節(jié)段穿刺點(diǎn)為 L5棘突患側(cè)旁開1.5 cm，L5～S1為 S1棘突患側(cè)旁開 2 cm。透視下，穿刺針斜向內(nèi)下刺向椎板間，定位滿意后，置入擴(kuò)張管，在穿刺點(diǎn)做 7 mm 橫切口，連接椎間孔鏡，打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力，鏡下視具體情況合理使用磨鉆處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和上下椎板，切除部分椎板間黃韌帶，仔細(xì)分離受壓神經(jīng)根，顯露突出物，用神經(jīng)剝離器探查神經(jīng)根、鈣化型突出椎間盤或 PRAS 后突骨塊之間的空間位置關(guān)系。摘除鈣化型突出的椎間盤組織，同時對椎間盤內(nèi)松動、游離髓核組織進(jìn)行摘除。對于 PRAS 患者，使用工作導(dǎo)管輕柔向內(nèi)側(cè)推開神經(jīng)根并有效保護(hù)，檢查離斷骨塊穩(wěn)定性，使用工作導(dǎo)管、環(huán)鋸、高速磨鉆盡可能切除 PRAS 后突的骨塊，并摘取突出髓核組織，最后檢查神經(jīng)根張力，確定壓迫解除。應(yīng)用可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極到達(dá)工作區(qū)域止血、消融髓核以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)裂口，探及神經(jīng)根及硬膜囊無明顯壓迫，可見神經(jīng)根及硬膜囊隨心跳搏動。確認(rèn)無活動性出血后，拔出椎間孔鏡及工作套管，縫合皮膚，無菌敷料覆蓋。采用德國 Joimax 椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用一次抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1 天腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動，如無特殊情況即可出院，指導(dǎo)患者在床上行腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉。術(shù)后 1 個月內(nèi)腰圍保護(hù)，避免久坐、彎腰及負(fù)重，并囑患者 3 個月后門診復(fù)查。

五、評價指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥。臨床療效指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后 3 個月、末次隨訪使用疼痛數(shù)字評價量表 ( numerical rating scale，NRS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )及改良日本骨科協(xié)會脊柱評分 ( modified Japanese orthopedic association，mJOA ) 進(jìn)行評估。于末次隨訪采用改良 MacNab 分級標(biāo)準(zhǔn)評價最終臨床療效：優(yōu)：癥狀消失，可正常工作；良：癥狀基本消失，但勞累后會出現(xiàn)腰腿疼；可：癥狀有改善，腰腿有輕度疼痛影響日常工作；差：癥狀無緩解或加重，不能進(jìn)行正常工作[2]。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)采用±s表示，采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥等情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量少，平均手術(shù)時間 ( 82.3±17.32 ) min。所有患者均無椎間盤或椎間隙感染、椎旁血腫形成、醫(yī)源性神經(jīng)根損傷、大血管損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，1 例于術(shù)后第 3 天出現(xiàn)低熱、切口紅腫、疼痛等手術(shù)切口感染表現(xiàn)，予以抗感染、局部加強(qiáng)換藥后癥狀緩解至切口愈合；2 例于術(shù)后第1 天出現(xiàn)患肢疼痛麻木較術(shù)前加重，肌力及感覺同術(shù)前，予以激素及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后癥狀緩解?；颊咝g(shù)后 3 個月復(fù)查 MRI 提示突出的椎間盤組織已被摘除，神經(jīng)根及硬膜囊未見明顯壓迫征象。典型病例見圖1、2。

二、術(shù)前與術(shù)后 VAS、ODI、mJOA 評分比較

本組患者術(shù)前、術(shù)后 3 個月及末次隨訪 NRS、mJOA、ODI 評分和 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)分別見表 1～3。術(shù)后 3 個月、末次隨訪 NRS、ODI 評分分別與術(shù)前相比顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )；術(shù)后兩次隨訪結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。而術(shù)后 3 個月、末次隨訪 mJOA 評分分別與術(shù)前相比，顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )。術(shù)后兩次隨訪結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) 。

三、末次隨訪臨床療效評價

末次隨訪時使用 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，CLDH 患者組 40 例，優(yōu) 31 例，良 5 例，可 4 例，優(yōu)良率為90.00%；PRAS 患者組 18 例，優(yōu) 11 例，良 5 例，可 2 例，優(yōu)良率 88.89%；所有患者總體優(yōu)良率為89.66% ( 表 4 )。

表 1 本組術(shù)前與術(shù)后 NRS 評分 ( ± s，分 )Tab.1 Pre- and post-operative NRS scores ( ± s, point )

表 1 本組術(shù)前與術(shù)后 NRS 評分 ( ± s，分 )Tab.1 Pre- and post-operative NRS scores ( ± s, point )

注：a術(shù)后 3 個月、末次隨訪分別與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜0.05 )Notice: aScores 3 months postoperatively and at the final follow-up were significantly different from that at pre-operation ( P ＜ 0.05 )

疾病 術(shù)前 術(shù)后 3 個月 末次隨訪CLDH 7.63±0.628 1.93±0.829a 1.70±0.687a PRAS 8.17±0.786 2.22±0.878a 2.11±0.900a

圖1 患者，男，52 歲，腰椎 PRAS，長期腰痛伴左側(cè)下肢痛 a：腰椎 X 線示部分節(jié)段椎間隙變窄，可見骨質(zhì)增生，L5 椎體上緣后角可見切跡狀骨質(zhì)缺損，未見明顯游離骨塊；b：腰椎 CT 示 L4～5 椎間隙可見骨性突出物，突入椎管內(nèi)，骨塊游離，對應(yīng)椎體后緣可見相似形狀的骨缺損區(qū)，邊緣粗糙不平，L4～5 椎間盤呈軟組織密度和離斷骨塊一起突入椎管，壓迫硬膜囊；c：腰椎 MRI 顯示椎間盤向左后方突出，硬膜囊受壓；d：行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療術(shù)后 3 個月 MRI 提示見突出椎間盤已去除，神經(jīng)壓迫解除Fig.1 A 52-year-old male patient, diagnosed with posterior ring apophysis separation, suffered from low back pain and radiculopathy on the left lower extremity for a long time a: Anterior and posterior X-ray plain of lumbar spine showed a narrowed intervertebral space and bony hyperplasia in partial segment and a bone defect at the posterior and upper edge of the L5 vertebra, without obvious free bone mass in the spinal canal; b:Computed tomography ( CT ) scans of lumbar spine showed that a protrusion in the L4-5 intervertebral space protruded into the spinal canal, and the bone was free. The defect area with similar shape was observed at the posterior edge of the vertebral body, with a rough margin. The L4-5 intervertebral disc presenting soft tissue density protruded into the spinal canal together and compressed the dural sac with the apophysis separation;c: Magnetic resonance image ( MRI ) scans of lumbar spine showed the disc protruded into the left rear and the compressed dural sac; d: Three months after PELD, MRI of lumbar spine showed that protruded disc had been removed and the compression of dural sac was released

表 2 本組術(shù)前與術(shù)后 ODI 評分 ( ± s )Tab.2 Pre- and post-operative ODI scores ( ± s )

表 2 本組術(shù)前與術(shù)后 ODI 評分 ( ± s )Tab.2 Pre- and post-operative ODI scores ( ± s )

注：a術(shù)后 3 個月、末次隨訪分別與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜0.05 )Notice: aScores 3 months postoperatively and at the final follow-up were significantly different from that at pre-operation ( P ＜ 0.05 )

疾病 術(shù)前 術(shù)后 3 個月 末次隨訪CLDH 51.60±2.329 23.23±1.291a 22.80±1.244a PRAS 48.39±2.477 23.33±1.138a 23.06±0.802a

表 3 本組術(shù)前與術(shù)后 mJOA 評分 ( x- ± s，分 )Tab.3 Pre- and post-operative mJOA scores ( x- ± s, point )

表 4 本組術(shù)后改良 MacNab 分級標(biāo)準(zhǔn)評價Tab.4 Postoperative outcomes according to the modified MacNab criteria

討 論

椎間盤在胎兒時期血供來自周圍組織和椎體，在幼年時期有血管分布于纖維環(huán)各部。但隨著年齡的增長，纖維環(huán)深部的血管逐漸閉鎖，至成年時期，僅在纖維環(huán)的周邊部分存在血管，髓核和纖維環(huán)的營養(yǎng)靠周圍滲透供應(yīng)。外傷或者正常的活動使椎間盤內(nèi)壓增加時，髓核從纖維環(huán)薄弱處或破裂處突出，刺激和壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)組織，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)，而髓核內(nèi)的含水量進(jìn)一步減少，II 型膠原被I 型膠原所替代。大量炎性因子如 PLA2、PG、IL-1、IL-6 等浸潤，血管長入，鈣鹽沉積，髓核鈣化，并隨著病程的遷移，逐漸蔓延至纖維環(huán)邊緣及后縱韌帶。在臨床上 CLDH 多由破裂型及脫垂游離型椎間盤突出轉(zhuǎn)化而來[3-6]。

腰椎 PRAS 在青壯年人群中發(fā)病率較高[7]，但目前對于其發(fā)病機(jī)制尚沒有明確定義。1973 年，Lowrey[8]首次報道了 3 例青少年因外傷致 PRAS 并伴有軟骨板邊緣和髓核突出椎管內(nèi)，產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)根壓迫癥狀。隨后 Keller 等[9]提出該損傷由椎體次級骨化中心創(chuàng)傷性骨折引起的。1986 年，Laredo等[10]報道了 12 例腰椎間盤突出癥合并 PRAS 患者，認(rèn)為其病因并非單純創(chuàng)傷引起的，而是椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)變異的結(jié)果，并稱之為腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)。王全平等[11]則認(rèn)為由于局部外傷或全身疾病過程中損傷軟骨板下松質(zhì)骨，軟骨板破裂造成上述病理變化。陳仲強(qiáng)等[12]認(rèn)為少年時期椎體后緣環(huán)狀骨骺異常或因腰椎過度活動與損傷時引起骨骺斷裂，椎間盤組織與骨骺共同進(jìn)入椎管，骨骺骨化后，壓迫神經(jīng)組織?？讘c奎等[13]研究認(rèn)為 PRAS 是靠近椎體后緣的垂直型椎間盤突出的繼發(fā)性改變。

腰椎 PRAS 及 CLDH 患者均可出現(xiàn)不同程度的腰痛并伴有下肢根性癥狀，嚴(yán)重時可見馬尾神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。兩者均可繼發(fā)椎管內(nèi)骨性占位，兩者臨床表現(xiàn)相似，影像學(xué)檢查可為鑒別診斷提供依據(jù)。CLDH 患者腰椎 X 線可見椎間隙后方的高密度骨化陰影，腰椎 PRAS 患者腰椎 X 線可見椎管內(nèi)的游離骨塊及對應(yīng)的椎體后緣相似形狀的骨質(zhì)缺損區(qū)，但兩者陽性率均較低，腰椎 CT 目前被認(rèn)為是最可靠的診斷方法，可以清晰地顯示 PRAS 骨塊、椎間盤鈣化組織的部位、形態(tài)、大小及椎間盤突出和椎管狹窄的程度，腰椎 MRI 檢查可排除髓內(nèi)病變，分辨突出物與神經(jīng)根及硬膜囊的毗鄰關(guān)系[14]。

CLDH 一般病程較長，癥狀明顯，神經(jīng)損害重，并且呈漸進(jìn)性發(fā)展。PRAS 游離骨塊可對硬膜囊及神經(jīng)根造成持續(xù)壓迫，并且兩者均為硬性壓迫物，長期壓迫易引起神經(jīng)組織的不可逆病理改變，往往保守治療均不能獲得滿意效果，目前認(rèn)為一經(jīng)診斷，伴有根性癥狀或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)積極手術(shù)治療。但是對兩種疾病的具體術(shù)式存在一定爭議，傳統(tǒng)手術(shù)方式如后路腰椎椎體間融合 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 等，可以充分暴露手術(shù)部位，切除增厚的黃韌帶、增生的骨質(zhì)、鈣化的椎間盤組織及椎管內(nèi)骨性占位，徹底解除硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，堅強(qiáng)內(nèi)固定及椎間融合可獲得良好的脊柱穩(wěn)定性，但仍然存在周圍肌肉、韌帶軟組織、小關(guān)節(jié)損傷的問題。對于青壯年或脊柱輕度退變的患者來說，過早的融合使脊柱的活動度下降，增加鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險[15-16]。與開放式手術(shù)相比，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有切口小，軟組織損傷輕，出血少，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著脊柱內(nèi)鏡下器械的改進(jìn)如磨鉆動力系統(tǒng)等的使用，對于穩(wěn)定的腰椎管內(nèi)骨性占位以及腰椎管狹窄癥等，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可取得滿意療效[17]。本研究采用 PEID 治療腰椎管內(nèi)骨性占位，可在不破壞脊柱穩(wěn)定的情況下徹底解除突出物對硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，結(jié)果表明，患者術(shù)后 3 個月和末次隨訪的 NRS、ODI 評分與術(shù)前相比，顯著減少，而 mJOA 評分顯著增加，改良 MacNab 分級標(biāo)準(zhǔn)總體優(yōu)良率為 89.66%，生活質(zhì)量明顯改善，取得了滿意的療效。2 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)積極處理后，均緩解，隨訪 1 年未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。

對于腰椎 PRAS 應(yīng)徹底減壓，完全松解受壓神經(jīng)，但并不強(qiáng)調(diào)完全切除骨塊。袁振超等[18]等認(rèn)為腰椎 PRAS 引起的癥狀始動因素是椎間盤突出，若椎管狹窄及神經(jīng)組織的壓迫非后方骨塊造成，則不必完全移除，而通常需要摘除突出椎間盤，徹底松解受壓神經(jīng)，維持脊柱的穩(wěn)定性。Shirado 等[19]報道32 例腰椎間盤突出合并 PRAS 的患者，認(rèn)為 PRAS與創(chuàng)傷并無明確關(guān)系，而且對于獲得滿意的療效，切除骨塊也并非必需。而在 CLDH 患者中，病程一般較長，椎間盤鈣化組織質(zhì)地堅硬，往往壓迫神經(jīng)組織較重，術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎操作，動作輕柔，盡量減少神經(jīng)的牽拉刺激，術(shù)中應(yīng)以減壓松解神經(jīng)根為主，以解除患者癥狀為目的，不強(qiáng)求切除所有的鈣化椎間盤。而兩類患者需要根據(jù)其術(shù)前癥狀及影像學(xué)資料，做好術(shù)前規(guī)劃，一般認(rèn)為對于根性癥狀為主、骨化伴有椎間盤突出患者，需摘除突出髓核組織，并根據(jù)術(shù)中具體情況，適當(dāng)去除骨化組織，避免醫(yī)源性損傷。而對于以間歇性跛行為主要表現(xiàn)的患者，需先行后方減壓，避免對神經(jīng)根造成進(jìn)一步壓迫，然后適當(dāng)去除骨化組織。

眾所周知，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線較陡峭，要求術(shù)者將平面視野的手術(shù)影像與三維立體結(jié)構(gòu)的手術(shù)部位相互轉(zhuǎn)化，并且適應(yīng)眼手分離的手術(shù)方式。采用脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管內(nèi)骨性占位患者尤其應(yīng)注意以下三方面：( 1 ) 因椎管內(nèi)占位為硬性，防止手術(shù)時因旋轉(zhuǎn)工作通道對壓迫的神經(jīng)根造成進(jìn)一步牽拉損傷，故需先對神經(jīng)根進(jìn)行頭尾側(cè)松解或者用髓核鉗取出部分突出髓核，然后工作通道逐漸進(jìn)入椎管，這種方法可以大大地避免對神經(jīng)根過度牽拉；( 2 ) 對于 PRAS 骨塊及鈣化椎間盤組織，沒有壓迫神經(jīng)根或者導(dǎo)致繼發(fā)性腰椎管狹窄，可不必完全切除；( 3 ) 在整個手術(shù)過程中，若切除椎體后方皮質(zhì)硬化骨及椎間盤鈣化組織，手術(shù)時間較長，難度較大，部分患者需使用鏡下安全環(huán)鋸、鏡下高速磨鉆等特殊器械，易造成醫(yī)源性損傷，因此應(yīng)術(shù)前仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，手術(shù)應(yīng)以解除硬膜囊及神經(jīng)根壓迫為主，并不強(qiáng)調(diào)全部切除骨化突出物或者骨塊。

本研究為回顧性研究，存在樣本量較小、隨訪時間較短、評價指標(biāo)較少、缺乏對照研究等不足之處，需要大樣本、長時間、隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下治療腰椎管內(nèi)骨性占位具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)及較高的安全性，可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇適當(dāng)手術(shù)策略。