付瑤 廖文波 伍富俊 辛志軍 石超

側隱窩狹窄癥主要由關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚和鈣化、椎間盤突出、椎體后緣骨贅、后縱韌帶骨化等所致，常需手術治療。手術治療包括傳統(tǒng)開放術式和微創(chuàng)術式，均療效滿意[1-4]。傳統(tǒng)開放手術常采用椎板間開窗、內(nèi)側增生小關節(jié)切除，以及切除前方骨贅、后縱韌帶及突出椎間盤以達到神經(jīng)根徹底減壓。側隱窩型腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 最初作為脊柱經(jīng)皮內(nèi)鏡治療的禁忌，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，全內(nèi)鏡技術因其創(chuàng)傷小及良好的臨床療效得到脊柱外科醫(yī)生的認可。目前，有報道采用全內(nèi)鏡技術經(jīng)椎間孔入路治療側隱窩狹窄癥，主要通過切除部分上關節(jié)突、突出的椎間盤和部分上終板實現(xiàn)神經(jīng)根腹側和外側的減壓[5-9]。但由于側隱窩狹窄特殊的解剖特點，若髂嵴高，采用經(jīng)椎間孔入路治療腰骶段側隱窩狹窄有較大的困難。故 Birjandian 等[2]提出全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙側隱窩減壓，其主要通過切除部分下關節(jié)突、上關節(jié)突、黃韌帶和部分椎板以獲得側隱窩減壓。但經(jīng)椎板間隙入路由于關節(jié)突的遮擋，工作通道往外側顯露，工作通道頭端的準確性不高，一定程度上增加手術難度和手術切除范圍。

根據(jù)側隱窩狹窄的病理基礎，后方主要為關節(jié)突關節(jié)增生、黃韌帶增厚鈣化，且范圍局限，故本研究采用經(jīng)關節(jié)突入路直接到達側隱窩后壁，切除側隱窩后壁實現(xiàn)精準減壓?；仡櫺苑治?2013 年 9 月至 2015 年 9 月，我科采用經(jīng)關節(jié)突全內(nèi)鏡側隱窩減壓治療的 25 例 L4～5、L5～S1單節(jié)段側隱窩狹窄癥患者的臨床資料，對手術設計及初步臨床療效報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 術前影像資料證實為側隱窩狹窄癥，臨床癥狀為：腰痛和 ( 或 ) 下肢放射痛，肌力減弱和 ( 或 ) 感覺異常；( 2 ) 影像學示病變的節(jié)段在 L4～5或 L5～S1；( 3 ) 接受全內(nèi)鏡后方入路經(jīng)關節(jié)突對側隱窩進行減壓。

2. 排除標準：( 1 ) 馬尾綜合征；( 2 ) 術前影像學提示單純椎間盤局部突出或鈣化，無椎管狹窄；( 3 )中央椎管狹窄；( 4 ) 手術節(jié)段存在腰椎滑脫或不穩(wěn)；( 5 ) 脊柱畸形、骨折、強直性脊柱炎、脊柱結核、脊柱感染、脊柱腫瘤；( 6 ) 伴有頸椎病癥狀的患者；( 7 ) 全身感染性疾病如艾滋病、活動性肝炎等。

二、一般資料

本組共納入 25 例，其中男 18 例，女 7 例；年齡為 56～76 歲，平均 ( 66.32±5.20 ) 歲。其中 L4～5節(jié)段狹窄 18 例，L5～S1節(jié)段狹窄 7 例。所有患者均存在腰腿痛，其中 20 例出現(xiàn)腿部感覺障礙，4 例下肢肌力減退，1 例腱反射減弱。

三、手術方法

1. 手術設計：側隱窩狹窄癥主要為后方關節(jié)突增生、黃韌帶增厚、鈣化導致神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)癥狀 ( 圖1 )。通過全內(nèi)鏡可切除后方部分下關節(jié)突、上關節(jié)突內(nèi)側緣和黃韌帶，直接到達神經(jīng)根后方，充分顯露神經(jīng)根，咬骨鉗清理神經(jīng)根內(nèi)側及外側各種增生組織，實現(xiàn)側隱窩的徹底減壓 ( 圖2 )。

2. 手術方法：患者取俯臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，C 型臂機定位病變節(jié)段，消毒、鋪巾后進行手術。以責任節(jié)段上位椎體的下關節(jié)突作為穿刺點，C 型臂機定位確認下關節(jié)突的位置 ( 圖 3a～b )。以穿刺導針為中心在皮膚表面做一長約 6 mm 的切口，沿導針方向依次置入擴張管、工作套管至關節(jié)突，切除下關節(jié)突 1 / 4 ( 圖 3c～d )。將內(nèi)鏡操作系統(tǒng)沿擴張管放入，內(nèi)鏡下切除增厚的黃韌帶、上關節(jié)突內(nèi)側緣、關節(jié)囊，充分顯露神經(jīng)根，將神經(jīng)根內(nèi)、外側的所有致壓組織清理干凈，實現(xiàn)神經(jīng)根背側的徹底減壓 ( 圖 3e～f )。針對有明顯椎間盤突出的患者，據(jù)突出椎間盤的位置，沿神經(jīng)根的內(nèi)側和外側摘除間盤組織，推開神經(jīng)根對神經(jīng)根腹側進行減壓，探查確認神經(jīng)根松弛。內(nèi)鏡下探查側隱窩徹底減壓后取出操作系統(tǒng)，縫合切口，無菌敷料包扎。

四、術后處理及療效評價

術后當天予常規(guī)補液，術后第 2 天在佩戴腰圍或支具的情況下開始下床適度鍛煉，1～2 周內(nèi)以臥床休息為主，3～4 周行腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍3 個月。

圖1 a：術前 CT 紅色箭頭示左側上關節(jié)突增生肥厚；b：術前MRI 紅圈示左側黃韌帶增生肥厚圖2 a～b：全內(nèi)鏡經(jīng)關節(jié)突精準減壓技術的操作區(qū)域Fig.1 a: Preoperative CT image,red arrow showed hypertrophy of the left upper articular process; b:Preoperative MRI image, red circle showed left hypertrophy of the ligamentum fl avumFig.2 a - b: Operational area of arthroscopic and full endoscopic accurate decompression techniques

圖3 a～b：側隱窩狹窄的定位，定位于下關節(jié)突中部；c：用環(huán)鋸去除下關節(jié)突的一部分以建立工作通道；d：經(jīng)下關節(jié)突放置工作通道；e：增生的黃韌帶壓迫神經(jīng)根；f：神經(jīng)根徹底減壓Fig.3 a - b: Positioning of lateral crypt stenosis with the following articular process in the center; c: Part of the lower articular process was removed with a circular saw to establish a working channel; d: The working channel was placed through the lower articular process; e: Hyperplasia of the ligamentum fl avum compressed the nerve root; f: The nerve root was completely decompressed

術后 1 周復查腰椎 CT 及 MRI 評估側隱窩減壓情況。術前、術后次日及末次隨訪時以疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評分評估腰痛和坐骨神經(jīng)痛，并使用 Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI ) 評估患者功能情況，以改良 MacNab 評分對末次隨訪進行評估，評價臨床療效。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

所有患者均順利完成手術，術中無轉(zhuǎn)開放手術的情況發(fā)生；手術時間為 76～103 min，平均( 90.96±7.06 ) min；術中出血量 5～10 ml，平均( 6.04±1.34 ) ml。術后腰痛及坐骨神經(jīng)痛明顯改善。術后腰痛和坐骨神經(jīng)痛的 VAS 評分，以及 ODI指數(shù)在隨訪的各個時間點上較術前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。末次隨訪以改良 MacNab 進行療效評價：優(yōu) 19 例，良 5 例，可1 例，優(yōu)良率為 96%。術中、術后無醫(yī)源性神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫等并發(fā)癥，術后 1 周復查腰椎 CT及 MRI 所有患者側隱窩減壓充分 ( 圖4 )。

表 1 -術前、術后腰痛及坐骨神經(jīng)痛 VAS、ODI 評分比較 ( n =25，x ± s )Tab.1 Low-back pain, sciati-ca VAS and ODI scores preoperatively and postoperatively ( n = 25，x ± s )

討 論

LSS 可分型為中央管狹窄、側隱窩狹窄和椎間孔狹窄。側隱窩狹窄最常見，其導致神經(jīng)根受壓，進而出現(xiàn)腰痛及坐骨神經(jīng)痛。側隱窩是始于關節(jié)突的內(nèi)側，沿椎間孔走行的神經(jīng)通道[10]。側隱窩包括骨性側隱窩和盤黃間隙。椎弓根內(nèi)側部向外下凹陷即為骨性側隱窩，椎體后外側緣構成前界，上關節(jié)突腹側和黃韌帶構成后界，椎弓根上切跡內(nèi)緣構成外側界，下方和椎間孔相通。椎間盤和椎體的后上部為盤黃間隙的前界，上關節(jié)突頂端、關節(jié)囊、下關節(jié)突前方靠內(nèi)側和黃韌帶為盤黃間隙的后界[11]。側隱窩的形態(tài)隨腰椎椎孔形態(tài)變化。大部分上位腰椎為卵圓形椎孔，故上位腰椎無明顯的側隱窩；下位腰椎呈現(xiàn)出三葉草形的腰椎椎孔，故下位腰椎具有明顯的側隱窩，所以容易壓迫走行于 L3～5的脊神經(jīng)。側隱窩為神經(jīng)通道，從上到下，矢徑越來越小，橫徑越來越大，側隱窩變得窄且深[11-12]。在各種因素作用下，后方關節(jié)突的增生、黃韌帶的增生骨化和前方椎體后方骨贅形成、椎間盤突出和后縱韌帶的增生骨化，導致側隱窩狹窄，使得相應的神經(jīng)根、馬尾和血管受壓迫，引起以腰痛和坐骨神經(jīng)痛等為主的神經(jīng)根性癥狀。傳統(tǒng)手術主要在開放直視下進行，傳統(tǒng)術式主要包括椎板減壓術、關節(jié)突關節(jié)切除減壓術。傳統(tǒng)開放術式具有清晰的手術視野，但需要關節(jié)突關節(jié)大范圍的切除以實現(xiàn)神經(jīng)根的徹底減壓。大范圍切除關節(jié)突破壞脊柱后柱的穩(wěn)定性。若進行腰椎融合及內(nèi)固定手術，住院時間長，花費高，合并有復雜基礎疾病的老年患者往往不能耐受此手術，且行融合固定后相鄰椎體發(fā)病率升高[13-14]。F?rsth 等[15]的一項關于 LSS 患者行減壓加融合和單純減壓的隨機對照多中心研究，融合組 123 例，單純減壓組 124 例，術后 2 年 ODI 兩組間無明顯差異，融合組的手術時間更長，出血量更大，手術費用高于單獨減壓組。平均隨訪 6.5 年，其中融合組再次手術率為 22%，減壓組再次手術率為 21%，得出融合不優(yōu)于單獨減壓，單獨減壓有效。開放手術存在創(chuàng)傷大、手術持續(xù)時間長、并發(fā)癥多、術后恢復慢等缺點。

圖4 a：術后 1 周 CT + 三維重建下關節(jié)突環(huán)鋸開窗減壓區(qū)；b～c：術后 1 周腰椎 CT 示左側側隱窩減壓充分；d：術后 1 周腰椎MRI 示左側側隱窩減壓徹底Fig.4 a: CT + 3D reconstruction at 1 week after operation: red arrow showed the articular process sawing window decompression zone;b - c: CT axial position image at 1 week after operation: the red circle showed that the left side crypt was fully decompressed; d:MRI axial position image at 1 week after operation: red circle showed the left side crypt decompression thoroughly

隨著腰椎微創(chuàng)技術的發(fā)展，LSS 患者也開始在全內(nèi)鏡下行手術治療。退變性腰椎側隱窩狹窄癥患者可采用經(jīng)椎間孔入路完成手術，即采用椎間孔入路通過切除上關節(jié)突上 1 / 3、下關節(jié)突前部、關節(jié)囊和黃韌帶，實現(xiàn)神經(jīng)根減壓。但經(jīng)椎間孔入路具有一定局限性，尤其是 L5～S1節(jié)段 LSS 患者髂嵴高、增生的骨贅、橫突阻擋等因素，增加經(jīng)椎間孔入路的手術難度。故 Birjandian 等[2]提出全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路側隱窩減壓，其主要通過切除部分下關節(jié)突、上關節(jié)突、黃韌帶和部分椎板實現(xiàn)神經(jīng)根的減壓。但該術式操作通道偏內(nèi)。在經(jīng)皮內(nèi)鏡手術期間，由于內(nèi)鏡工作通道的內(nèi)徑僅 6 mm，因此術中可操作空間非常有限，故對側隱窩狹窄癥患者靶向精準減壓非常重要。精準減壓最重要的基礎是將通道直接放在病變部位，才能在有限的空間對病變進行精準徹底的減壓。筆者在術中體會到若操作通道位置放偏，會增加手術難度及病變位置的確定，增大手術切除范圍。術中發(fā)現(xiàn)，通過切除關節(jié)突，操作通道可直接到達神經(jīng)根后方和側隱窩后壁，可完整切除側隱窩后壁，實現(xiàn)靶向精準減壓。側隱窩狹窄最常見的是關節(jié)突增生。術中采用克氏針直接定位在關節(jié)突，克氏針引導環(huán)鋸。在 C 型臂機下，通過環(huán)鋸直接切除下關節(jié)突的上 1 / 4?？芍苯訉⒐ぷ魍ǖ婪旁谏窠?jīng)根的正后方，在通道下可直視上關節(jié)突內(nèi)側緣、黃韌帶及關節(jié)囊。通道下視野清晰，可逐步切除黃韌帶、上關節(jié)突內(nèi)側緣及部分關節(jié)囊，直接顯露神經(jīng)根，手術更加簡單直接，手術效率高?；谌珒?nèi)鏡經(jīng)關節(jié)突側隱窩狹窄區(qū)域精準解壓，術中探查可見神經(jīng)根減壓徹底，且術后腰椎 CT 及 MRI證實側隱窩減壓徹底。在保證側隱窩減壓徹底的前提下，術中下關節(jié)突的部分切除最大限度地保留了脊柱的后部結構，維持了腰椎的穩(wěn)定性。

本組所有病例均順利完成手術，應用全內(nèi)鏡技術直接切除關節(jié)突，工作通道直接到達神經(jīng)根后方，術中顯露清晰，無醫(yī)源性損傷及硬膜外血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。術后患者腰痛和坐骨神經(jīng)痛改善，腰痛和坐骨神經(jīng)痛 VAS、ODI 均降低，術后復查 CT和 MRI 證實側隱窩減壓充分。術后隨訪脊柱穩(wěn)定性好。創(chuàng)傷小、出血量少、手術時間短、術后恢復快、對腰椎穩(wěn)定性影響小。避免了關節(jié)突關節(jié)大范圍切除帶來的脊柱失穩(wěn)、腰椎融合內(nèi)固定帶來的鄰近節(jié)段的病變，降低手術相關并發(fā)癥。

綜上所述，利用全內(nèi)鏡技術通過后方入路經(jīng)關節(jié)突靶向精準側隱窩減壓治療側隱窩型 LSS，利用環(huán)鋸切除部分增生的關節(jié)突直接到達神經(jīng)根后方實現(xiàn)精準減壓，獲得滿意療效。該術式在保證徹底減壓的前提下，對關節(jié)突關節(jié)破壞較小，最大限度保留了術后腰椎的穩(wěn)定性。經(jīng)關節(jié)突全內(nèi)鏡側隱窩精準減壓是治療側隱窩型 LSS 的一種微創(chuàng)、有效的術式。