李雪林 李翰林 劉耀輝

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215200)

肱骨為上肢重要骨骼之一，與肩胛骨共同構成肩關節(jié)，肱骨近端骨折后如不及時進行妥善處理，將嚴重影響肩關節(jié)功能與生活質量[1]。由于肱骨近端骨折的程度不同，臨床治療方法亦不盡相同，輕微骨折可采取手法復位、石膏固定等保守治療，而針對Neer分型二、三、四部分的骨折患者多需要采取手術切開復位進行內固定，但傳統的手術技巧及內固定技術易破壞骨折斷端的生物環(huán)境，引起諸多并發(fā)癥或并發(fā)癥，阻礙術后肩關節(jié)功能的恢復[2]。當前，常用內固定方法中角穩(wěn)定技術、反肩胛骨置換術、鎖定鋼板技術為治療肱骨近端骨折帶來了良好效果。近年來，PHILOS由于具有較強的個體化、血運破壞少、固定可靠等優(yōu)點，而被臨床廣泛應用，但創(chuàng)傷性植入仍可引起一些不可避免的并發(fā)癥[3]。鑒于此，本文旨在探究復雜肱骨近端骨折患者采用PHILOS治療對手術效果的影響，為今后的治療提供更多可靠的理論依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年5月至2016年5月期間在我院治療的肱骨近端骨折患者44例為對照組，男28例，女16例；年齡45～73歲，平均(59.39±3.33)歲；Neer分型：二部分骨折11例，三部分骨折28例，四部分骨折5例。選擇2016年6月至2017年6月期間在我院治療的肱骨近端骨折患者44例為觀察組，男29例，女15例；年齡46～74歲，平均(59.61±3.14)歲；Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折27例，四部分骨折5例。納入標準：經X線檢查確診為閉合性肱骨近端骨折；均為新鮮骨折；肘關節(jié)功能正常。排除標準：開放性肱骨近端骨折；合并神經、血管損傷；肩關節(jié)疾病史；精神異常，意識障礙；嚴重心、腦、肺等器質性病變。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采取LPHP治療，患者高位臂叢麻醉后取仰臥位，墊高患肩，沿肩關節(jié)前方三角肌胸大肌間入路，依次切開皮下組織，外展上肢，鈍性分開三角肌下滑囊，暴露骨折端，在C臂機透視下進行復位，對折斷端骨質缺損者采取髂骨或異體骨置入，于肱骨遠近端采用克氏針進行臨時固定，選擇合適鋼板鎖定放置于結節(jié)間溝遠端10 mm處，距離肱骨大結節(jié)近端5 mm處，采用肱骨頭固定鎖定螺釘進行固定。觀察組采取PHILOS治療，患者全身麻醉取仰臥位，在肩峰下外側縱向切開5 cm切口，鈍性分開三角肌，清除骨折斷端嵌入的軟組織及凝血塊，清晰暴露肱骨大節(jié)，手法按壓進行初步復位，以克氏針臨時固定，C臂機透視復位滿意時，選用適當的接骨板由三角肌切口置入，在骨板近端至大結節(jié)處，行3 cm縱向切口，清晰暴露接骨板遠端，外展前屈肩關節(jié)作進一步復位，促使大結節(jié)與肱骨外側面在同一平面，采用克氏針將肱骨與接骨板臨時固定，在近側端用鉆頭導向器進行鉆孔，擰入適當長度的鎖定螺釘，遠端采用皮質骨螺釘固定，完成后對創(chuàng)面進行沖洗，留置引流管，仔細檢查復位與固定情況，確保無不良情況，逐層縫合切口。

1.3評價指標 (1)比較兩組手術相關指標，包括手術時間、出血量、術后引流量。(2)比較兩組骨折愈合時間及術后6個月后肩關節(jié)外旋及前屈上舉活動度、肌力、疼痛度，術后6個月對患者進行入戶隨訪調查，采取肌力測定標準調查肌力恢復情況，分為0級～Ⅴ級，分別以0～6分表示，分值越高說明肌力收縮能力越正常；采用視覺模擬法(VAS)[4]評估疼痛度，總分10分，分值越高疼痛越強烈。(3)比較兩組術后6個月肩關節(jié)功能恢復優(yōu)良率，采用Neer[5]評分，總分100分，≥90分為優(yōu)，70～89分良，<70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。(4)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、復位丟失、肱骨頭壞死及缺血性壞死。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標對比 觀察組的手術時間、出血量、術后引流量均少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2兩組患者術后恢復情況對比 觀察組肩關節(jié)外旋、前屈上舉活動度、肌力評分均較對照組高，骨折愈合時間與疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況對比

2.3兩組術后恢復優(yōu)良率對比 觀察組患者術后6個月恢復優(yōu)良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后6個月恢復優(yōu)良率對比[n(%)，n=44]

2.4并發(fā)癥 對照組出現并發(fā)癥包括惡心嘔吐3例，復位丟失2例，肱骨頭壞死1例，缺血性壞死2例，總發(fā)生率為18.18%；觀察組出現并發(fā)癥包括惡心嘔吐2例，無其他并發(fā)癥，總發(fā)生率為4.55%。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統計學意義(χ2=4.062，P=0.044)。

3 討 論

肱骨近端骨折的治療方法較多，但在選擇手術治療方案時，應當考慮患者的骨質疏松程度、全身狀況、軟組織的完整性及功能康復情況，傳統的切開復位內固定治療術后患者易出現螺釘松動、復位丟失、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，尤其是骨質較差者[6]。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)學研究應用了LPHP與PHILOS兩種解剖鋼板，均由鋼板與螺釘組成，依據生物學及力學原理設計，使其接近肱骨近端的解剖形態(tài)，可提高肱骨頭的穩(wěn)定性[7]。

周平等[8]的研究結果稱鎖定鋼板內固定可有效改善其肩關節(jié)功能，并減少術后并發(fā)癥；趙峰峰[9]的研究中通過對比普通加壓鋼板與鎖定鋼板內固定修復老年復雜性肱骨干中下段骨折的治療效果發(fā)現鎖定鋼板內固定具有較好的抗壓、抗扭轉、抗彎曲等性能，可保證骨折連接處的穩(wěn)定性與一體性。本研究結果與上述結論一致，觀察組的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后骨折愈合時間、疼痛評分均少于對照組，肩關節(jié)活動度及肌力恢復情況優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，說明與LPHP相比，PHILOS可改善手術相關指標，促進骨折愈合與肩關節(jié)功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生率。鎖定板與普通鋼板相比，較為牢固，可提供更高的穩(wěn)定性，鎖定接骨板是根據人體股骨頭解剖形態(tài)設計的一種新型內固定支架，于肱骨近端增加了特殊螺釘孔，使得螺釘固定更加穩(wěn)固[10]。PHILOS鋼板除了具備LPHP鋼板的成角穩(wěn)定性、創(chuàng)傷小、無需精確預折彎等優(yōu)點外，關鍵是強化了鋼板使用個體化，優(yōu)點為：(1)增加原有螺釘孔數量，針對多塊骨折或骨量丟失較多者，可根據肱骨近端解剖形態(tài)設計，從多角度進行螺釘固定，促使接骨板平整，避免發(fā)生肩峰撞擊以及對肱二頭肌肌腱的干擾，減少對軟組織刺激，且鋼板與螺釘組成的穩(wěn)定系統，能夠保持骨骼對位對線，減少術后骨折移位的發(fā)生[11]。(2)鎖定鋼板允許接骨板與骨骼間保留一定的空隙，盡可能地保護骨膜與血運，同時可減少軟組織剝離，盡可能地保留肱骨解剖部位的血供，降低或避免肱骨頭壞死的風險[12]。(3)PHILOS鎖定鋼板與骨骼形成了一個穩(wěn)定結構，能夠較好地分擔力學負荷，鋼板系統彈性增加，內植物-松質骨界面的峰應力減小，避免螺釘松動，提高角穩(wěn)定功能與把持力，利于早期功能鍛煉，促進術后骨折愈合，恢復關節(jié)功能[13]。肱骨骨折內固定時，肱骨大結節(jié)位置偏高或鋼板過高均會引起肩峰撞擊征，導致肩袖功能紊亂，影響患肩術后功能康復。經三角肌切開入路可直接暴露骨折斷端及移位的結節(jié)，便于結節(jié)復位，PHILOS鋼板近端有多角度鎖定螺釘孔，有利于復雜肱骨骨折患者的多角度固定，在保證堅強內固定前提下，最大限度地放低鋼板高度，有效減少撞擊，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。PHILOS治療肱骨近端骨折體會與經驗：(1)為方便牽引復位及術中透視患者應采取沙灘位；(2)經C臂機透視可判斷接骨板高度，接骨板插入后高度不得超過大結節(jié)，以免肩部發(fā)生撞擊，術中可采用克氏針對接骨板位置進行臨時固定；(3)盡可能避開三角肌止點進行剝離，接骨板遠端適當偏向肱骨前側；(4)術中避免剝離大結節(jié)與其周圍軟組織，便于維持斷端及牽引復位；(5)當接骨板與肱骨貼合良好時，往往可獲得滿意的骨折復位，故術中可利用皮質骨螺釘促進骨干與接骨板貼合，利用接骨板幫助復位[14]。

綜上所述，肱骨近端骨折患者采取PHILOS治療，有利于術中骨折復位，增加穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進術后患肩功能盡早恢復，提高生活質量。