楊新利 欒春紅 汪永華

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(1.神經(jīng)內(nèi)科；(2.心血管內(nèi)科；(3.消化內(nèi)科，陜西 西安 710004)

腦卒中是指腦部血管突然破裂或血管被阻塞造成的血液循環(huán)障礙產(chǎn)生腦組織損傷的一種疾病，具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，加重家庭及社會負(fù)擔(dān)[1]。吞咽功能障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，易引發(fā)嗆咳等癥狀，誘發(fā)脫水、吸入性肺炎等多種并發(fā)癥。常規(guī)吞咽訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練方式是以往治療腦卒中伴吞咽障礙的常用方法，但治療效果不理想[2]。因此，選擇一種更好的方法改善患者神經(jīng)功能及吞咽功能，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高顯得尤為重要。近年來，神經(jīng)肌肉電刺激在腦卒中急性期或早期的康復(fù)治療中得到推廣使用，但其能否較好的改善患者神經(jīng)功能及吞咽功能仍存在爭議[3]。本文旨在探討神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者神經(jīng)功能及吞咽功能的影響?，F(xiàn)報道告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2016年7月在我院行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中患者39例為對照組，選取2016年9月至2017年10月在我院行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)肌肉刺激的腦卒中患者39例為觀察組。對照組中男27例，女12例；年齡45～76歲，平均(57.47±5.86)歲；疾病類型：腦梗死33例，腦出血6例；病程10～28 d，平均(17.47±5.79) d。觀察組中男25例，女14例；年齡45～78歲，平均(57.49±5.87)歲；疾病類型：腦梗死34例，腦出血5例；病程10～29 d，平均(17.52±5.82) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦MRI或CT檢查確診者；簡易智力測試量表(MMSE)評分>24分者；出現(xiàn)飲水嗆咳及吞咽困難癥狀，并經(jīng)洼田飲水實驗診斷有吞咽障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神失常、智力低下，依從性較差者；因頸部腫瘤、食管癌等其他疾病造成的吞咽困難者；嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全者；對電極片過敏者；曾置入心臟起搏器者。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會審核通過。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，并根據(jù)患者情況給予控制血糖、血壓、保護(hù)腦功能、預(yù)防感染等對癥治療。對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：(1)床上主動或被動肢體活動、床邊平衡或床上坐起訓(xùn)練、上下樓訓(xùn)練、坐-站-立訓(xùn)練、日常生活自理能力訓(xùn)練等，30～50 min/次，2次/d，2周為1個療程。(2)吞咽功能訓(xùn)練。以空吞咽訓(xùn)練和咽部冰刺訓(xùn)練、經(jīng)喉抬高訓(xùn)練及屏氣-發(fā)聲運動行聲門關(guān)閉訓(xùn)練為主，20 min/次，1次/d。(3)攝食訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練完成后，患者取30°仰臥位，頭部向前屈曲，首先吞咽糊狀食物，之后依次調(diào)整為稀流質(zhì)、半固體、固體食物，以一口量為原則，并注意攝食訓(xùn)練中側(cè)屈吞咽或點頭吞咽等吞咽技巧的運用。觀察組采用康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激，康復(fù)訓(xùn)練方法與對照組相同。選用美國Chattanooga公司生產(chǎn)的Vitalstim型電刺激儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療，設(shè)置波寬為700 ms，雙向方形波，電刺激強(qiáng)度為0～25 mA，頻率80 Hz，在頸部中線雙側(cè)垂直排列4塊電極，左右各2個，在舌骨上區(qū)用兩組電極片行電刺激，一組電極片放在兩則頦舌骨肌運動點部位，一組電極片放在兩側(cè)頦舌骨肌運動點位置，根據(jù)患者耐受且肌肉可收縮的電刺激強(qiáng)度實施電刺激，并注意治療過程中練習(xí)用力吞咽動作，30 min/次，5次/周，每個療程4周。兩組均接受8周治療。

1.3評價指標(biāo) FMMS評分：分別于治療前、治療4周及治療8周采用FMMS評分評估患者神經(jīng)功能損壞程度，以上肢、下肢運動情況為主要內(nèi)容，且得分越高表示神經(jīng)功能損害程度越嚴(yán)重[5]。VFSS評分：分別于治療前及治療8周結(jié)束時采用電視X線透視檢查吞咽功能，根據(jù)患者能否將食物順利送入咽喉、環(huán)咽肌開放是否正常、有無咽喉期滯留及吞咽過程有無誤咽等為主要內(nèi)容，其中誤咽評分為0～4分，咽喉期及口腔期評分均為0～3分，且得分越高表示吞咽功能越好[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后FMMS評分對比 與對照組比較，觀察組患者治療4、8周時FMMS評分均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后FMMS評分對比[分，

2.2兩組治療前后VFSS評分對比 與對照組比較，觀察組患者治療8周時口腔期、咽喉期及誤咽評分均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VFSS評分對比[分，

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的提高，雖然可在一定程度上降低腦卒中死亡率，但經(jīng)搶救后大部分患者仍易產(chǎn)生偏癱、運動或言語功能障礙、空間識別能力減低或認(rèn)知能力下降等后遺癥，對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。有關(guān)研究[7]表明，大腦皮層缺血或局灶性病變是腦卒中后患者出現(xiàn)后遺癥的主要原因，故采取有效措施改善受損腦組織功能代償與修復(fù)對改善患者預(yù)后顯得尤為重要。而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖可有效改善患者運動功能，但其對患者吞咽功能無明顯效果。

本文結(jié)果顯示，觀察組治療4、8周時FMMS評分均低于對照組，表明神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效提高患者運動能力，改善神經(jīng)功能?？祻?fù)訓(xùn)練是目前改善患者預(yù)后的常用方法，可通過腦組織的結(jié)構(gòu)性重建和功能代償，恢復(fù)腦損傷后肌肉功能，進(jìn)而改善患者發(fā)病后多種運動功能障礙，但其單獨使用仍存在一定的局限性[8]。神經(jīng)肌肉電刺激產(chǎn)生的低頻脈沖電刺激可對受完整外周神經(jīng)調(diào)配的肌肉組織進(jìn)行直接作用，對神經(jīng)肌肉接頭處進(jìn)行刺激，引起軸突細(xì)胞去極化，造成癱瘓的肌肉重新收縮，模擬正常的自主運動，實現(xiàn)運動控制功能的效果。同時，在腦卒中后根據(jù)患者情況設(shè)定個體化參數(shù)并選擇合適的刺激方式，可促進(jìn)神經(jīng)再生，避免肌肉萎縮，有效改善患側(cè)上肢運動功能，減少神經(jīng)功能損傷[9-10]。

吞咽過程主要由口腔期、吞咽期及食道期三個部分組成，而腦卒中后頸部肌肉出現(xiàn)癱瘓、感覺缺失等情況，將產(chǎn)生吞咽功能障礙，減弱對會厭部位的氣道保護(hù)作用，增加吸入性肺炎、氣道阻塞、支氣管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文結(jié)果顯示，觀察組患者治療8周時口腔期、咽喉期及誤咽評分均高于對照組，證實神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者吞咽功能。同時，神經(jīng)肌肉電刺激可通過預(yù)設(shè)強(qiáng)度的刺激程序?qū)ρ什堪l(fā)生廢用的肌肉產(chǎn)生刺激，使其重新收縮，有效刺激并增強(qiáng)受損部位腦神經(jīng)的活性，反復(fù)刺激和興奮大腦的高級運動中樞，重新恢復(fù)和建立反射弧，有效恢復(fù)中樞至咽喉運動的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，強(qiáng)化中樞突出的興奮性，重建神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[11-12]。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者神經(jīng)功能及吞咽功能，促進(jìn)患者康復(fù)。