孫藝哲 張平安

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430060)

腎移植對(duì)終末期腎衰竭病人是較有效且生存率較高的治療方法[1]，腎移植的年增長(zhǎng)率穩(wěn)步上升。雖然腎移植存在移植排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但是新型免疫抑制劑的應(yīng)用提高了移植器官的存活率[2]，其中鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類的藥物如他克莫司(FK506)在臨床的應(yīng)用最多，服用該藥物的患者具有死亡率較低、移植器官成功率較高、移植存活率較高等特點(diǎn)，是目前臨床上應(yīng)用廣泛的免疫抑制劑[3]。研究表明FK506與其他鈣調(diào)磷酸酶抑制劑相比，其免疫抑制作用是其他藥物的數(shù)十倍以上[4]，且對(duì)已經(jīng)發(fā)生的排斥反應(yīng)也可以較好的抑制，用于治療慢性排斥反應(yīng)時(shí)伴隨的細(xì)菌以及病毒感染也較其他藥物少[5]。雖然FK506在預(yù)防急性排斥反應(yīng)上非常有效，但是其藥物反應(yīng)變化大，治療窗口也比較窄[6]。目前沒有不同情況下個(gè)性化用藥的相關(guān)細(xì)則，因此為了在臨床上更好的應(yīng)用此藥物，需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)其血藥濃度水平，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者身體機(jī)能的各項(xiàng)指標(biāo)情況。此前，本院曾在2013年做了類似研究[7]，但當(dāng)時(shí)的研究對(duì)象僅50例，相關(guān)指標(biāo)也不齊全，本次研究收集了腎移植患者標(biāo)本446例，監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的FK506血藥濃度，同時(shí)檢測(cè)其肝功能、腎功能和血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)，并分析FK506血藥濃度對(duì)患者肝功能、腎功能和血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)之影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2017年6月在本院進(jìn)行腎移植的患者466例為研究對(duì)象，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其FK506血藥濃度共計(jì)5688次，其中男女比例為2.5∶1，年齡為14 ～70歲，收集其術(shù)后FK506的血藥濃度監(jiān)測(cè)情況，以及生化和血常規(guī)指標(biāo)。

1.2儀器與試劑 FK506(批號(hào)：8R019UL)血藥濃度由全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀(儀器VIVO和試劑均由SIEMENS公司提供)測(cè)定，血生化指標(biāo)ALT(批號(hào)：382995)、AST(批號(hào)：379527)、TP(批號(hào)：387540)、ALB(批號(hào)：380556)、TBIL(批號(hào)：385683)、ALP(批號(hào)：384067)、GGT(批號(hào)：393979)、TBA(批號(hào)：17-0308)、PA(批號(hào)：1738689)、CHE(批號(hào)：376906)、C1q(批號(hào)：20170110)、GLU(批號(hào)：374718)、UREA(批號(hào)：388175)、Cr(批號(hào)：49091)、UA(批號(hào)：376948)、LAP(批號(hào)：D1L654/DG493)由全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)(檢測(cè)儀器為SIEMENS ADVIA 2400全自動(dòng)生化儀，SIEMENS公司提供試劑)，血常規(guī)指標(biāo)WBC、RBC、Hb、PLT、NEU%%、LYM%、MONO%由HST五分類血球流水線檢測(cè)(儀器SYSMEX HST302，試劑由SYSMEX公司提供)。血樣采集：在服藥前于清晨空腹采集靜脈血2 mL置于EDTA抗凝真空采血管用于血常規(guī)檢測(cè)和FK506檢測(cè)，另外再采集3 mL置于肝素抗凝真空采血管用于生化指標(biāo)檢測(cè)。

1.3方法 分組：將FK506按不同濃度分為6組(Ⅰ組≤ 5 μg/L，5 μg/L<Ⅱ組≤7 μg/L，7 μg/L<Ⅲ組≤9 μg/L，9 μg/L<Ⅳ組≤12 μg/L ，12 μg/L<Ⅴ組≤15 μg/L，Ⅵ組>15 μg/L)。實(shí)驗(yàn)方法：FK506采取均相放大酶免疫法，首先準(zhǔn)備含50 μL前處理液和200 μL甲醇的EP管，然后精準(zhǔn)吸取200 μL待測(cè)樣本的全血，加入到之前準(zhǔn)備好的EP管中，振蕩30 s，14 000 r/min離心6 min，取上清液上機(jī)檢測(cè)。生化指標(biāo)檢測(cè)：生化指標(biāo)包括ALT、AST、TP、ALB、TBIL、ALP、GGT、TBA、PA、C1q、CHE、GLU、UREA、Cr、UA、LAP，均在全自動(dòng)生化分析儀(SIEMENS ADVIA 2400)上完成檢測(cè)。血常規(guī)檢測(cè)：血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目包括WBC、RBC、PLT、Hb、NEU%、LYM%、MONO%，均在HST血球流水線上完成檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1不同F(xiàn)K506血藥濃度的腎移植患者生化指標(biāo)的比較 不同F(xiàn)K506濃度的腎移植患者ALT、AST、TP、ALB、TBIL、GGT、PA、GLU、UREA和Cr的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而ALP、TBA、C1q、CHE、UA和LAP等指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中ALT隨FK506血藥濃度增加而升高，TP則呈現(xiàn)中間高兩頭低的趨勢(shì)；FK506濃度Ⅰ組、Ⅴ組、Ⅵ組的GLU、UREA和Cr均值均明顯超出參考范圍的上限；Ⅵ組的PA均值也接近參考范圍的下限。見表1。

表1 不同F(xiàn)K506血藥濃度的腎移植患者的生化指標(biāo)的比較

2.2不同F(xiàn)K506血藥濃度的腎移植患者血常規(guī)指標(biāo)的比較 WBC、RBC、Hb、NEU%、LYM%和MONO%的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PLT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中WBC隨FK506血藥濃度增加而升高，RBC則呈現(xiàn)中間高兩頭低的趨勢(shì)。Ⅰ組、Ⅴ組、Ⅵ組的NEU%均值均明顯超出參考范圍的上限，而且Ⅵ組的WBC均值也超出參考范圍的上限，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組血藥濃度范圍內(nèi)NEU%均值正常。見表2。

表2 不同F(xiàn)K506血藥濃度的腎移植患者血常規(guī)指標(biāo)的比較

3 討 論

不同病人腎移植術(shù)后不同時(shí)間FK506的血藥濃度也不同，但臨床上[8]一般會(huì)將FK506血藥濃度控制在正常范圍5～5 μg/L內(nèi)，若FK506血藥濃度>15 μg/L，腎毒性等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，若FK506血藥濃度<5 μg/L，則可能導(dǎo)致移植腎排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。FK506在人體的代謝過(guò)程中主要是通過(guò)肝臟代謝，它有較強(qiáng)的親肝性，在肝移植過(guò)程中用小劑量即可產(chǎn)生免疫抑制作用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)肝臟造成損傷的劑量[9]，本次研究也發(fā)現(xiàn)，雖然一些肝功能指標(biāo)隨著FK506血藥濃度的升高發(fā)生顯著變化，ALT、AST、TP、ALB、TBIL、GGT、PA均有顯著性差異(P<0.05)，但大多都在正常范圍內(nèi)，由此可見FK506對(duì)肝臟的損傷較小，因此FK506已經(jīng)成為肝臟移植的一線用藥[10]，但是在Ⅵ組(>15 μg/L)時(shí)，PA接近正常范圍的下限，說(shuō)明在FK506藥物濃度>15 μg/L時(shí)，PA接近異常，可能會(huì)對(duì)肝臟產(chǎn)生損害。

通過(guò)常規(guī)檢查轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白來(lái)判斷肝臟功能存在局限性，因?yàn)檫@些指標(biāo)半衰期長(zhǎng)，PA由肝細(xì)胞合成，半衰期約12 h，是一種負(fù)急性時(shí)相蛋白。在急性感染過(guò)程中，PA會(huì)急速下降，因此在反映早期肝損害時(shí)其敏感性更高[11]。此外，PA也是藥物中毒導(dǎo)致肝臟損傷時(shí)最早發(fā)生變化的指標(biāo)，在藥物用量過(guò)大導(dǎo)致藥物中毒時(shí)，24 h內(nèi)PA即發(fā)生顯著下降[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng) FK506血藥濃度在> 15 μg/L時(shí)，患者的PA值發(fā)生明顯下降，存在顯著性差異(P<0.05)。因此在服用FK506過(guò)程中，PA是一個(gè)較好的肝功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)。另外，腎功能指標(biāo)血UREA、血Cr存在顯著性差異(P<0.05)，在FK506血藥濃度在< 5 μg/L時(shí)，血UREA、血Cr均明顯升高超出參考范圍兩倍以上。這可能是由于FK506血藥濃度過(guò)低導(dǎo)致的排異反應(yīng)；在血藥濃度> 12 μg/L時(shí)，血UREA、血Cr均明顯升高超出參考范圍兩倍以上，則可能是藥物濃度過(guò)高導(dǎo)致的腎臟毒性作用。FK506這種鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑存在明顯的腎毒性[13]，UREA和血Cr這些指標(biāo)在腎臟功能嚴(yán)重受損時(shí)才會(huì)發(fā)生變化，因此有人建議使用尿微量蛋白等指標(biāo)可以早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害[14]。此外，從表1可以發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ組的GLU均值均明顯超出參考范圍的上限，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組血藥濃度范圍5 ～12 μg/L內(nèi)GLU均值正常。因此可以推測(cè)當(dāng)將血藥濃度控制在5～12 μg/L時(shí)，可能較好的控制血糖水平，否則會(huì)導(dǎo)致血糖異常。有相關(guān)研究[15]認(rèn)為是FK506是通過(guò)抑制機(jī)體內(nèi)PPAR-γ因子的表達(dá)，從而影響脂肪組織脂肪因子的表達(dá)，最終影響了胰島素信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)。

不同F(xiàn)K506血藥濃度組間血常規(guī)指標(biāo)存在差異。隨著血藥濃度的升高，WBC、NEU%隨之升高，超出參考范圍上限，說(shuō)明在FK506血藥濃度>12 μg/L時(shí)，身體可能發(fā)生炎性反應(yīng)。當(dāng)FK506血藥濃度在>12 μg/L范圍之外時(shí)，RBC和Hb明顯下降，我們分析認(rèn)為，可能由于FK506牢固結(jié)合在紅細(xì)胞上，當(dāng)體內(nèi)FK506血藥濃度過(guò)高時(shí)，機(jī)體為了清除多余的FK506，同時(shí)將紅細(xì)胞也清除出去，導(dǎo)致RBC和Hb降低。此前國(guó)內(nèi)有學(xué)者[16]認(rèn)為患者Hb值與FK506血藥濃度成正相關(guān)，結(jié)果與本研究之不一致，可能由于此前研究樣本量過(guò)少導(dǎo)致結(jié)論的不準(zhǔn)確。以往的研究[11]一直將FK506血藥濃度控制在5～15 μg/L范圍內(nèi)，但本次研究發(fā)現(xiàn)在12～15 μg/L這個(gè)范圍內(nèi)，GLU、NEU%、UREA、Cr這幾個(gè)指標(biāo)均值也超出參考范圍上限，因此是否將FK506血藥濃度控制在5～12 μg/L范圍內(nèi)更為安全。這還需要更細(xì)致的研究去驗(yàn)證。

綜上所述，雖然FK506目前廣泛應(yīng)用于移植，但對(duì)于個(gè)性化用藥仍缺乏明確方案，由于FK506對(duì)人體的影響很復(fù)雜，這需要臨床醫(yī)生針對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)予以細(xì)致分析，制定出更加合理和個(gè)性化的方案。