祝經(jīng)韜 劉成產(chǎn) 劉如喜 李敏 杜盼盼

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU，安徽 宿州 234000)

連續(xù)腎臟替代(CRRT)治療為臨床搶救重癥患者的有效手段之一，可有效延長(zhǎng)濾器的使用壽命、減少血液流失，但其存在間斷治療易降低療效、需連續(xù)抗凝、治療費(fèi)用較高、對(duì)肝功能衰竭患者不利、可造成抗炎性介質(zhì)丟失等弊端，且該治療方式的順利進(jìn)行多依賴(lài)于抗凝劑的合理使用[1-2]。目前，臨床上常用的抗凝手段包括無(wú)抗凝法、全身抗凝法及局部抗凝法，肝素、枸櫞酸等均為其常用抗凝劑[3]?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步探討CRRT治療期間，高危出血腎損傷采用局部枸櫞酸抗凝后對(duì)患者腎功能及凝血功能指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2月至2018年1月在我院接受CRRT治療的高危出血腎損傷患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各20例。觀察組中男9例，女11例；年齡43～67歲，平均(55.39±3.11)歲；原發(fā)?。耗X出血7例，大面積燒傷3例，急性重癥胰腺炎2例，心肺復(fù)蘇后2例，圍產(chǎn)期心肌病2例，急性心肌梗塞4例。對(duì)照組中男8例，女12例；年齡43～68歲，平均(55.51±3.17)歲；原發(fā)?。焊哜浹Y4例，急性心衰4例，腦出血5例，心肺復(fù)蘇后2例，急性心肌梗死2例，感染性休克3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)慢性腎功能不全者；無(wú)凝血功能障礙者；對(duì)本研究所用藥物無(wú)過(guò)敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈置管血流不暢者；無(wú)法糾正的持續(xù)性低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg者；無(wú)法糾正的持續(xù)低血壓，血壓(BP)<90/60 mmHg者。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核，患者、家屬均自愿參與本研究，并簽訂相關(guān)知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 觀察組：準(zhǔn)備枸櫞酸鈉抗凝劑(四川綿竹鴻基制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055065)及輸液泵，將血濾管路的靜脈端與輸液管相連接，根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置血濾機(jī)參數(shù)，將濃度為4 mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝劑加至置換液中，其輸入劑量約為180 mL/h左右(血液流速的2%～2.5%)，中間每隔2～6 h行外周血與濾器后血?dú)夥治?，并促使血鈣濃度維持在0.2～0.4 mmol/L。對(duì)照組：血管通道動(dòng)脈端注入低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)，初始劑量：2 000～3 000 IU，維持劑量：3～15 IU/kg·h，總劑量：12 500 IU。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)治療前及治療3 d后，采用上海江萊生物科技有限公司提供的試劑盒測(cè)定尿素氮(BUN)、上海羽朵生物科技有限公司提供的試劑盒測(cè)定血肌酐(Scr)。(2)治療前及治療3 d后，采用 Helena血小板功能分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(PLT)，Ci-300型全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)與活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)。(3)記錄兩組出血事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組BUN、Scr水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組BUN、Scr水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比

注：與治療前對(duì)比，*P<0.05。

2.2兩組患者凝血功能指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組PLT、PT、APTT水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組PLT水平高于對(duì)照組，PT、APTT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)對(duì)比

注：與治療前對(duì)比，*P<0.05。

2.3兩組患者出血情況對(duì)比 觀察組接受CRRT治療79次，無(wú)出血事件發(fā)生，對(duì)照組接受CRRT治療97次，出現(xiàn)3次出血事件，發(fā)生率為3.09%(3/97)，包括新發(fā)消化道出血、手術(shù)切口再次滲血；組間出血率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.983，P=0.115)。

3 討 論

CRRT治療主要利用吸附、彌散、對(duì)流等原理，將患者機(jī)體內(nèi)的致病性生物分子、代謝產(chǎn)物、藥物、毒素等連續(xù)性清除，同時(shí)調(diào)節(jié)電解質(zhì)及體液酸堿度平衡，起到保護(hù)機(jī)體器官功能的積極作用[4-5]。在CRRT治療過(guò)程中，患者體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、抗凝、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能均為保證CRRT得以順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，為延長(zhǎng)濾器及管路的使用壽命，避免因凝血致使治療終止事件的發(fā)生，需使用有效的抗凝劑[6-7]。

現(xiàn)階段，低分子肝素或者普通肝素為臨床使用較為廣泛的抗凝劑，其中，普通肝素具有可被魚(yú)精蛋白中和、抗凝效果監(jiān)測(cè)方便、價(jià)格低廉等特征，但在抗凝的同時(shí)極易誘導(dǎo)血小板減少癥，提高出血風(fēng)險(xiǎn)等，甚至可增加死亡率，進(jìn)而將對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅；低分子肝素發(fā)生血小板減少癥及出血的風(fēng)險(xiǎn)雖低于普通肝素，但其無(wú)法完全被魚(yú)精蛋白中和，且難以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)抗凝效果。此外，該藥物需通過(guò)患者腎臟清除，若其腎功能不全，可促使凝血因子X(jué)a活性被過(guò)度抑制，將進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，當(dāng)高危出血患者接受CRRT治療時(shí)，其抗凝劑的選用應(yīng)更為謹(jǐn)慎。

枸櫞酸是由機(jī)體內(nèi)三羧酸循環(huán)代謝的中間產(chǎn)物，過(guò)去多被應(yīng)用于血液保存當(dāng)中，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，已逐漸應(yīng)用于高危出血及凝血功能紊亂患者的血液凈化治療過(guò)程中[9]。局部枸櫞酸抗凝屬新型抗凝手段，枸櫞酸發(fā)揮絡(luò)合作用為其主要抗凝機(jī)制。該藥物可致使患者血清中的游離鈣水平逐漸降低，進(jìn)而發(fā)揮抗凝效果[10]。與全身肝素抗凝相較而言，局部枸櫞酸抗凝具有延長(zhǎng)濾器使用壽命、降低出血風(fēng)險(xiǎn)、提高生存率的效果[11]。本文結(jié)果顯示，抗凝治療后，觀察組BUN、Scr水平均低于對(duì)照組，PLT水平高于對(duì)照組，PT、APTT水平低于對(duì)照組，提示高危出血腎損傷患者CRRT治療中采用局部枸櫞酸抗凝，具有減輕腎功能損傷，減少血小板消耗的積極作用，利于降低出血風(fēng)險(xiǎn)。但值得注意的是，在局部枸櫞酸抗凝當(dāng)中易發(fā)生高鈉血癥、代謝性酸中毒、轉(zhuǎn)氨酶升高、低鈣血癥等并發(fā)癥，因此，在治療過(guò)程中，應(yīng)實(shí)時(shí)關(guān)注患者肝功能、酸堿平衡、電解質(zhì)濃度的變化情況顯得尤為重要[12]。

綜上所述，CRRT治療期間，高危出血腎損傷采用局部枸櫞酸抗凝后，患者腎功能得以有效改善，同時(shí)還可避免或減少出血事件。