吳勇

(青海省中醫(yī)院，青海 西寧 810000)

瑞芬太尼是芬太尼類μ型阿片受體激動劑，可迅速在體內(nèi)組織及血液中溶解并達到血腦平衡，具有起效快、維持時間短等特點，目前，瑞芬太尼除廣泛應(yīng)用于臨床各科手術(shù)的全身麻醉鎮(zhèn)痛外，也是臨床一種重要的麻醉輔助用藥[1-2]。但該藥能引起患者呼吸抑制和窒息，因此，為保證患者的生命安全，降低麻醉風(fēng)險，該藥的臨床應(yīng)用需在呼吸功能、心血管功能監(jiān)測及相關(guān)輔助設(shè)施完備的情況下，由具有資格和經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成給藥[3-4]。青海省西寧地區(qū)為亞高原低氧氣候環(huán)境，由于個體體質(zhì)及生活環(huán)境的關(guān)系，該區(qū)域內(nèi)回族與漢族可能存在瑞芬太尼耐受上的差異[5]。本研究主要探討了青海省西寧地區(qū)回族與漢族手術(shù)患者對瑞芬太尼麻醉引起呼吸抑制時靶控半數(shù)有效血漿靶濃度(CP50)情況，為臨床不同民族人群合理用藥提供一定指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年3月至2017年3月期間收治的行瑞芬太尼麻醉患者120例為研究對象，根據(jù)患者不同民族將120例納入患者分為回族組與漢族組，各60例?；刈褰M男33例，女27例；年齡18～58歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(22.51～25.33) kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級44例，Ⅱ級16例。漢族組男30例，女30例；年齡18～59歲；BMI平均(22.48～28.51) kg/m2；ASA分級：Ⅰ級45例，Ⅱ級15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為胃、腸癌手術(shù)患者，年齡>18歲，患者均為本地回族或漢族常住人口，連續(xù)居住時間>2年，居住地海拔>2 300 m，近期未服用影響心、肝、腎等重要臟器功能的藥物；排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用過無阿片類藥物，BMI指數(shù)>30 kg/m2；合并心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病，患者具有麻醉藥物過敏史、過往酗酒史以及其他可對研究結(jié)果造成影響的患者。本研究經(jīng)院倫理會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者進入手術(shù)室后均使用Philips-Mp50 型多功能心電監(jiān)測儀對心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)等進行常規(guī)監(jiān)測，采用氧氣面罩持續(xù)吸氧，流量為 4 L/min，所有患者采用鼻導(dǎo)管插入鼻腔對患者呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)進行監(jiān)測。使用20 mL生理鹽水將1 mg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)稀釋成濃度為50 μg/mL的溶液，采用Graseby 3 500 Anaesthe Pump靶控輸注系統(tǒng)輸注(Malaysia)瑞芬太尼，瑞芬太尼血漿靶濃度采用Dixno序貫法[6]，按照由高到低的方式進行，本研究瑞芬太尼血漿靶濃度初始值為5.0 μg/mL，最低為2.5 μg/mL，共分為6級，每下降一級調(diào)低0.5 μg/mL。下1例患者所需瑞芬太尼血漿靶濃度由上1例患者觀察結(jié)果決定，即：上一級患者出現(xiàn)呼吸抑制反應(yīng)(陽性反應(yīng))后，下1例患者則降低0.5 μg/mL進行瑞芬太尼輸注；若上一級患者未出現(xiàn)呼吸抑制反應(yīng)(陰性反應(yīng))，下1例患者則升高0.5 μg/mL進行瑞芬太尼輸注，直至第6例陰性、陽性反應(yīng)交叉點出現(xiàn)時結(jié)束，并重新開始下一次試驗。

1.3干預(yù)條件 試驗過程中密切觀察靶控輸注瑞芬太尼前即刻、輸注5、10、15 min后以及發(fā)生呼吸抑制時患者HR、SpO2、RR、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)情況，當(dāng)HR<50次/min，或者SBP<基礎(chǔ)值的70%時給予患者適量阿托品、多巴胺進行干預(yù)。

1.4呼吸抑制評價標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)中出現(xiàn)RR<8次/min，或者呼吸停止時間>20 s，或者PETCO2>55 mmHg，或者SpO2<90%時，判定為呼吸抑制?；颊咭坏┌l(fā)生呼吸抑制，則立即停止給藥，持續(xù)加壓給氧，觀察20 min后再采取后續(xù)措施。同時記錄兩組臨床不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組輸注瑞芬太尼后呼吸抑制發(fā)生時間和發(fā)生率 各時間段呼吸抑制發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組出現(xiàn)呼吸抑制的時間及發(fā)生率比較[n(%)，n=60]

2.2兩組發(fā)生呼吸抑制時體征表現(xiàn)及瑞芬太尼靶控Cp50情況 兩組發(fā)生呼吸抑制時均以RR、SpO2降低為主要表現(xiàn)，PETCO2升高患者發(fā)生率較低。兩組呼吸抑制時RR、SpO2降低表現(xiàn)情況發(fā)生率均高于本組PETCO2升高的發(fā)生率(P<0.05)；兩組間RR、SpO2降低、PETCO2升高及瑞芬太尼靶控Cp50比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組發(fā)生呼吸抑制時體征表現(xiàn)及瑞芬太尼靶控Cp50比較

注：與本組RR、SpO2降低發(fā)生率比較，▲P<0.05。

2.3兩組是否出現(xiàn)呼吸抑制患者基本資料比較 兩組患者是否發(fā)生呼吸抑制組內(nèi)及組間性別、年齡、BMI指數(shù)及ASA分級等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組是否出現(xiàn)呼吸抑制患者基本資料比較

注：組內(nèi)比較，▲P>0.05；組間比較，△P>0.05。

2.4兩組臨床不良反應(yīng)情況 手術(shù)麻醉期間兩組均未出現(xiàn)HR<50次/min，或SBP<基礎(chǔ)值70%的情況?；刈褰M出現(xiàn)惡心8例，嘔吐3例，暈眩3例，總發(fā)生率為23.33%；漢族組出現(xiàn)惡心9例，嘔吐4例，暈眩2例，總發(fā)生率為25.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.045，P>0.05)。所有發(fā)生不良反應(yīng)的患者均出現(xiàn)在發(fā)生呼吸抑制的患者中，停藥并給予相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

研究[7-8]表明，瑞芬太尼引起呼吸抑制的藥理機制主要是通過激活患者腦干呼吸中樞μ2受體產(chǎn)生劑量依賴，使得大腦呼吸中樞對CO2的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致患者平靜時CO2曲線延后及PaCO2升高，同時，也可對腦橋及延髓等呼吸中樞造成影響，導(dǎo)致呼吸周期延后，RR降低。SpO2是臨床上檢測患者是否缺氧的重要指標(biāo)，當(dāng)SpO2曲線指數(shù)高于90%時，不會對器官組織供氧造成影響，而當(dāng)其下降到90%以下時，一旦患者PaO2出現(xiàn)輕度下降，則會造成SpO2急劇降低，造成組織器官供氧困難，引起呼吸抑制[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者RR及SpO2降低是發(fā)生呼吸抑制時的主要臨床癥狀表現(xiàn)，此外，有少部分患者出現(xiàn)PETCO2升高，但明顯低于RR及SpO2降低表現(xiàn)，但兩組間比較無明顯差異(P>0.05)。結(jié)果表明，回族與漢族出現(xiàn)呼吸抑制時均以RR及SpO2降低為主要臨床表現(xiàn)。

瑞芬太尼輸注后一般1～2 min后即可起效，10 min左右達到藥效高峰期，患者易在此時出現(xiàn)呼吸抑制[10-12]。本研究中，兩組中出現(xiàn)的呼吸抑制均主要發(fā)生在瑞芬太尼輸注后5～15 min內(nèi)，回族組呼吸抑制發(fā)生率為43.33%，靶控Cp50為(3.29±0.15) μg/mL，漢族組發(fā)生率為46.67%，靶控Cp50為(3.31 ±0.17) μg/mL，兩組呼吸抑制發(fā)生情況及靶控Cp50比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，回族與漢族人群對瑞芬太尼引起呼吸抑制靶控Cp50無差別。兩組靶控Cp50濃度值均高于張熙哲等[13]相關(guān)研究[14]顯示，這可能與西寧地區(qū)地處高海拔，氣分壓(77 kPa)及氧分壓(16 kPa)有關(guān)，高海拔地區(qū)由于氣壓及氧分壓低，會導(dǎo)致人體呼吸頻率加快，肺彌散功能升高，此外，高海拔還可提高患者對瑞芬太尼的耐藥性，增加臨床用藥量。本研究兩組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)均發(fā)生于出現(xiàn)呼吸抑制的患者當(dāng)中，表明輸注高濃度的瑞芬太尼可增加臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，臨床給藥時應(yīng)控制給藥濃度，避免引起過多不良反應(yīng)，保證臨床用藥安全。