劉 林 謝言虎 徐文平 李啟健 肖 飛 常向陽(yáng) 王立中 張引法

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的恢復(fù)，不利于母嬰交流和母乳喂養(yǎng)，增加了產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用患者硬脊膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），但是這兩種鎮(zhèn)痛方法在臨床應(yīng)用中均存在局限性。由于區(qū)域阻滯不影響產(chǎn)婦的神志，有利于產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)和功能鍛煉，且鎮(zhèn)痛作用可靠，近年來(lái)受到高度重視［2］。腹橫肌平面（TAP）阻滯已被證實(shí)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛能取得很好的效果［3］，國(guó)外還有在剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口局部浸潤(rùn)局部麻醉藥取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的報(bào)道［4］。本研究旨在比較TAP阻滯與切口局部浸潤(rùn)麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)過(guò)嘉興市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦及其家屬簽訂知情同意書。選擇2015年1—9月入院的足月初產(chǎn)婦60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，擬擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為TAP阻滯組和局部浸潤(rùn)麻醉組。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎和凝血功能異常，有羅哌卡因或阿片類藥物過(guò)敏史和濫用藥物史。

1.2 麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通道，輸注37℃乳酸鈉林格注射液10 mL/（kg·h），監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。選擇L3與L4間隙行硬脊膜外腔阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合穿刺，見(jiàn)腦脊液后，注入重比重0.5%布比卡因2 mL，調(diào)整麻醉平面至T6?；颊咝g(shù)后均連接PCIA，PCIA配方為舒芬太尼（批號(hào)為1150507，宜昌人福藥業(yè)有限公司）100μg加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。本研究中剖宮產(chǎn)患者均采用橫式切口，手術(shù)結(jié)束后，局部浸潤(rùn)麻醉組由產(chǎn)科醫(yī)師在切口上下逐層浸潤(rùn)0.25%羅哌卡因（批號(hào)為MH1840，瑞典 AstraZeneca公司）各20 mL，共40 mL。TAP阻滯組由麻醉科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，參照McDonnell等［4］介紹的Petit三角（以髂嵴作為標(biāo)志，背闊肌前緣、腹外斜肌后緣與髂嵴構(gòu)成的三角），在髂嵴與肋骨下緣腋中線水平呈軸狀位放置50 mm線性探頭，尋找滿意的圖像，穿刺使用0.9 mm×80 mm無(wú)菌注射針，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由前側(cè)以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，使針尖在腋中線位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無(wú)血無(wú)空氣后，每側(cè)注入0.25%羅哌卡因20 mL，共40 mL，在兩層肌肉之間產(chǎn)生1個(gè)梭形空間表示注射成功。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h各時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)疼痛VAS評(píng)分（0～10分），0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。記錄患者術(shù)后第1次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、術(shù)后24 h舒芬太尼用量。評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果（1分為完全無(wú)痛；2分為有時(shí)輕度疼痛；3分為一直輕度疼痛，有時(shí)中度疼痛；4分為一直中度疼痛，有時(shí)重度疼痛；5分為一直重度疼痛，所有鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效），1～2分為鎮(zhèn)痛效果滿意，記錄兩組鎮(zhèn)痛滿意的人數(shù)。記錄兩組與麻醉穿刺有關(guān)的血腫、感染、臟器損傷和局部麻醉藥中毒發(fā)生情況，記錄術(shù)后24 h惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和手術(shù)時(shí)間比較 兩組間產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、BMI、孕周和手術(shù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況和手術(shù)時(shí)間比較（N＝30，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況和手術(shù)時(shí)間比較（N＝30，±s）

組別 年齡 身高 體重BMI孕周 手術(shù)時(shí)間（歲） （cm） （kg） （kg/m2） （周） （min）TAP阻滯27±3 160±4 69±7 26.8±2.3 38.4±1.3 48±7局部浸潤(rùn)麻醉28±4 159±3 68±7 27.1±2.7 38.6±1.2 45±8

2.2 疼痛VAS評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)疼痛VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見(jiàn)表2。TAP阻滯組產(chǎn)婦術(shù)后12和24 h時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)疼痛VAS評(píng)分顯著低于局部浸潤(rùn)麻醉組同時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05），兩組間術(shù)后2、6和48 h時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)疼痛VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)疼痛VAS評(píng)分比較（N＝30，±s，分）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)疼痛VAS評(píng)分比較（N＝30，±s，分）

組別 術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h TAP阻滯1.7±0.6 1.8±0.7 2.0±0.7 1.6±0.4 1.4±0.4局部浸潤(rùn)麻醉1.6±0.8 1.9±0.8 2.2±0.9 1.9±0.5 1.3±0.4

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)疼痛VAS評(píng)分比較（N＝30，±s，分）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)疼痛VAS評(píng)分比較（N＝30，±s，分）

與局部浸潤(rùn)麻醉組同時(shí)間點(diǎn)比較：①P＜0.05

組別 術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h TAP 阻滯 2.1±0.7 2.1±0.8 2.3±0.6①2.2±0.7①1.8±0.5局部浸潤(rùn)麻醉2.3±0.6 2.4±0.9 3.1±0.9 2.9±0.9 1.7±0.6

2.3 術(shù)后第1次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、鎮(zhèn)痛滿意度和術(shù)后24 h舒芬太尼用量比較 TAP阻滯組術(shù)后第1次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間為術(shù)后（11.4±2.9）h，鎮(zhèn)痛滿意率為96.7%（29/30），術(shù)后24 h舒芬太尼用量為（50.6±1.9）μg，局部浸潤(rùn)麻醉組分別為（7.2±2.3）h、80.0% （24/30）和（53.5±3.4）μg，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。與局部浸潤(rùn)麻醉組相比，TAP阻滯組產(chǎn)婦術(shù)后第1次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間延后、鎮(zhèn)痛滿意度更高、術(shù)后24 h舒芬太尼用量減少。

2.4 不良反應(yīng)比較 兩組均未見(jiàn)與麻醉相關(guān)的出血、感染、臟器損傷和局部麻醉藥中毒癥狀。TAP阻滯組產(chǎn)婦術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率分別為10.0%（3/30）和 3.3%（1/30），局部浸潤(rùn)麻醉組分別為6.7%（2/30）和3.3%（1/30），兩組均未發(fā)生皮膚瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等并發(fā)癥，兩組間各不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。

3 討 論

TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性已被證實(shí)［5-6］。另有研究［7-8］證實(shí)，在剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)麻醉也能降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分，減少阿片類藥物的用量。TAP阻滯和切口局部浸潤(rùn)麻醉均在短時(shí)間內(nèi)注入大劑量局部麻醉藥，在其他研究中為避免發(fā)生局部麻醉藥中毒多選擇布比卡因，本研究選擇了具有血管收縮作用的羅哌卡因。根據(jù)Labaille等［9］的研究，本研究采用0.25%羅哌卡因，容量為40 mL，總量為100 mg。

本研究結(jié)果顯示，與局部浸潤(rùn)麻醉組比較，TAP阻滯組產(chǎn)婦術(shù)后12和24 h時(shí)的動(dòng)態(tài)疼痛VAS評(píng)分顯著降低，術(shù)后第1次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間顯著延后，產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意率更高，術(shù)后24 h舒芬太尼用量更少，表明TAP阻滯麻醉的作用時(shí)間長(zhǎng)于切口局部浸潤(rùn)麻醉，能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

Chandon等［10］和 Tawfik等［11］研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)后采用切口浸潤(rùn)麻醉與TAP阻滯麻醉比較，兩組間術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物用量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Aydogmus等［12］在剖宮產(chǎn)術(shù)后使用0.25%左布比卡因行切口局部浸潤(rùn)和TAP阻滯麻醉，發(fā)現(xiàn)TAP阻滯組術(shù)后2、6、12 h時(shí)的疼痛評(píng)分均明顯低于局部浸潤(rùn)組。上述研究的結(jié)果與本研究結(jié)果有所不同，可能與以下因素有關(guān)：①Chandon等［10］的研究采用的是連續(xù)切口浸潤(rùn)局部麻醉藥，而本研究使用的是術(shù)后一次性注入局部麻醉藥；②Aydogmus等［12］使用的局部麻醉藥是左布比卡因，Tawfik等［11］使用的是布比卡因，而本研究使用的是羅哌卡因，羅哌卡因有較強(qiáng)的局部血管收縮作用，使其吸收較慢，因此作用時(shí)間延長(zhǎng)；③Aydogmus等［12］采用的是切口皮下局部浸潤(rùn)，而本研究局部麻醉藥是由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行逐層浸潤(rùn)，作用效果更好，因此兩組術(shù)后2和6 h時(shí)的動(dòng)態(tài)疼痛VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中TAP阻滯均在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，未發(fā)現(xiàn)與穿刺相關(guān)的出血、感染、臟器損傷和局部麻醉藥中毒癥狀，而局部浸潤(rùn)麻醉組也未發(fā)現(xiàn)與局部浸潤(rùn)相關(guān)的出血、感染和局部麻醉藥中毒癥狀，兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然本研究所有患者均未發(fā)生切口感染，但因樣本量較小，因此在切口局部浸潤(rùn)局部麻醉藥是否影響切口愈合仍需大量臨床資料加以證實(shí)。

綜上所述，與切口局部浸潤(rùn)局部麻醉藥比較，TAP阻滯麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更好，作用時(shí)間更長(zhǎng)，患者鎮(zhèn)痛滿意度更高。