朱 嬋 李傳明 金玉燕 顧明紅

頸椎病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，多因脊椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間盤突出、韌帶鈣化或骨質(zhì)增生，直接或間接壓迫椎動(dòng)（靜）脈、脊髓和神經(jīng)根，導(dǎo)致繼發(fā)性損害而發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作。資料顯示，我國(guó)頸椎病的發(fā)病率達(dá)3.8%～17.5%，其中神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率在各型頸椎病中占60%～70%［1］。上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院疼痛科門診自2015年6月起采用針刀聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年6月—2018年5月在上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院疼痛科門診治療的神經(jīng)根型頸椎病患者100例，其中男40例、女56例，年齡33～63歲，病程6～35個(gè)月。采用隨機(jī)對(duì)照法將患者分為治療組（采用針刀聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療）和對(duì)照組（采用單純神經(jīng)根阻滯治療），每組50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和病例選擇 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］診斷神經(jīng)根型頸椎病。① 癥狀：頸項(xiàng)肩背疼痛伴上肢放射痛，麻木感，頸部肌肉僵硬，頸后伸時(shí)加重，咳嗽時(shí)誘發(fā)，夜間痛。② 體征：頸棘突旁壓痛，并向上肢放射，叩頂試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，上肢肌力下降。③ 影像學(xué)表現(xiàn)：X線檢查可見(jiàn)頸椎生理曲度改變，椎間隙、椎間孔變小，鉤椎關(guān)節(jié)增生等；頸椎CT檢查可見(jiàn)1個(gè)或多個(gè)椎間盤突出、項(xiàng)韌帶鈣化等，與臨床表現(xiàn)相符。④ 除外其他疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡30～65歲；③ 如已接受過(guò)其他非手術(shù)治療的患者需等待2周以上的洗脫期后方可納入；④ 簽署知情同意書，愿意接受治療的門診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不屬于神經(jīng)根型頸椎病的其他類型頸椎病患者；②符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷但合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者和（或）腫瘤轉(zhuǎn)移后頸椎病患者；③ 胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸背部筋膜炎、肱二頭肌腱鞘炎等患者；④合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病和精神疾病的患者；⑤ 妊娠期和哺乳期患者。

1.3 治療方法 根據(jù)患者的臨床癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確定頸椎病變節(jié)段的神經(jīng)根，于C臂機(jī)透視下用克氏針標(biāo)記體表位置（進(jìn)針點(diǎn)）。神經(jīng)根阻滯治療：根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范疼痛學(xué)分冊(cè)》中頸神經(jīng)根阻滯術(shù)實(shí)施方法，以頸椎橫突位置作為頸脊神經(jīng)的體表標(biāo)志，常規(guī)消毒鋪巾后，選取7號(hào)穿刺針，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下在頸部側(cè)面與皮膚垂直進(jìn)針，進(jìn)針2～3 cm可觸及橫突后結(jié)節(jié)，此時(shí)患者多有酸脹感，將針退出2～3 mm，再沿頸椎后結(jié)節(jié)向前呈15°～30°角緩慢進(jìn)針5 mm，如接近或刺中神經(jīng)根時(shí)可出現(xiàn)異感，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后即可注入藥物（2%鹽酸利多卡因注射液2.5 mL和復(fù)方倍他米松注射液1 mL用0.9%氯化鈉溶液稀釋到20 mL），每點(diǎn)注射3 mL，總量不超過(guò)20 mL。針刀治療：根據(jù)《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》，以松解頸椎橫突后結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝軟組織附著處的粘連為目的，標(biāo)記點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，先用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，選取Ⅲ號(hào)或Ⅳ號(hào)漢章針刀，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下垂直皮膚進(jìn)針后再斜向尾側(cè)進(jìn)針，一般進(jìn)針2.5～4.0 cm后即可觸及頸椎橫突后結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用針刀的刀刃先縱行剝離，再橫行剝離，松解完畢后快速拔出針刀，每個(gè)治療點(diǎn)壓迫止血0.5～1.0 min，用創(chuàng)可貼覆蓋進(jìn)針點(diǎn)。治療每周1次，3次為1個(gè)療程，所有入組患者至少完成1個(gè)療程的治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)估：應(yīng)用疼痛VAS評(píng)分（0分為無(wú)痛，10分為劇痛）評(píng)價(jià)患者治療前和治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛情況。臨床療效評(píng)估：采用改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)估兩組治療后3個(gè)月的臨床療效情況，優(yōu)為癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良為有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作和生活無(wú)影響；可為癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差為治療前后癥狀無(wú)差別，甚至加重；優(yōu)、良、可均作為治療有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)和組間比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析和t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組均無(wú)脫落病例。治療組男24例、女26例；年齡36～62歲，平均年齡為（49±13）歲；病程0.7～1.9年，平均病程為（1.3±0.6）年。對(duì)照組男23例、女27例；年齡40～62歲，平均年齡為（51±11）歲；病程0.5～1.9年，平均病程為（1.2±0.7）年。兩組患者間性別構(gòu)成、年齡、病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。

2.2 疼痛VAS評(píng)分比較 兩組患者間治療前疼痛VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分均較同組治療前顯著降低（P值均＜0.01）。治療組患者治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P值均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（N＝50，±s，分）

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（N＝50，±s，分）

與同組治療前比較：①P＜0.01；與治療組同時(shí)間比較：②P＜0.05

組別 治療前 治療后1周 治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療 7.4±0.8 1.8±0.7① 1.6±0.7① 0.7±0.5①對(duì)照 7.5±0.6 2.9±0.7①② 3.0±0.6①② 3.3±0.7①②

2.3 臨床療效比較 治療后3個(gè)月，治療組臨床療效優(yōu)25例、良19例、可4例、差2例，總有效率為96%（48/50）。對(duì)照組臨床療效優(yōu)18例、良19例、可7例、差6例，總有效率為88%（44/50）。治療組的臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

機(jī)械壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)水腫、缺血、靜脈瘀滯，誘發(fā)背根神經(jīng)節(jié)筋膜室綜合征，是神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病因素之一［3］，炎性介質(zhì)和免疫物質(zhì)釋放對(duì)傷害感受器的惡性刺激，則是誘發(fā)頸椎病根性疼痛的另一重要機(jī)制［4］。

中醫(yī)傳統(tǒng)治療神經(jīng)根型頸椎病主要采用針灸、理療、推拿等舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血之法，但療效欠佳易復(fù)發(fā)。西醫(yī)對(duì)頸椎病的治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)治療的創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，患者往往難以接受；非手術(shù)治療主要有藥物、牽引、制動(dòng)等。

針刀閉合松解術(shù)由于能從調(diào)節(jié)頸椎力學(xué)平衡失調(diào)的根本重點(diǎn)施治，目前在臨床被廣泛運(yùn)用于治療神經(jīng)根型頸椎病。針刀松解作用遵照力學(xué)平衡學(xué)術(shù)原理，通過(guò)松解病變周圍軟組織，改善和解除局部組織的粘連、攣縮、瘢痕、堵塞等病理變化，解除對(duì)神經(jīng)、血管的刺激和壓迫，恢復(fù)頸部的動(dòng)態(tài)平衡。通過(guò)松解消除肌緊張和肌痙攣，改善局部代謝，促進(jìn)炎性致痛物質(zhì)的消除，達(dá)到解痙止痛的目的［5］。針刀在發(fā)揮“以松致通、通則不痛”的治療作用［6］的同時(shí)，還起到針刺“阿是穴”的作用，它在痛點(diǎn)進(jìn)針，到達(dá)椎間小關(guān)節(jié)周圍組織行針刀切割分離手法時(shí)可引起小創(chuàng)傷性強(qiáng)刺激，這種刺激量比毫針針灸強(qiáng)30倍，從而祛散病結(jié)和解除局部組織痙攣，使經(jīng)絡(luò)舒通、氣血通暢、疼痛緩解［7］。但是針刀治療神經(jīng)根型頸椎病也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如誤傷脊神經(jīng)根、誤入椎管等，臨床上屢有報(bào)道。本研究在C臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行針刀或者神經(jīng)阻滯操作，可準(zhǔn)確定位進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針深度，大大減少誤操作，增加有創(chuàng)操作的安全性。

神經(jīng)阻滯療法的穿刺針直接到達(dá)受壓神經(jīng)根部位，將利多卡因與復(fù)方倍他米松注射液混懸液注射于受壓神經(jīng)根部位?？寡祖?zhèn)痛藥物不僅有效減少炎性介質(zhì)和免疫物質(zhì)的釋放，減少對(duì)傷害性感受器的刺激，還可以減輕神經(jīng)根充血、水腫，間接機(jī)械減壓，緩解疼痛［8］。通過(guò)阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，阻斷肌緊張引起疼痛的惡性循環(huán)，改善病灶部位的血液循環(huán)，促進(jìn)炎性致痛物質(zhì)的消除，迅速緩解臨床癥狀，效果確切。C臂機(jī)或超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確定位，避免了對(duì)血管、神經(jīng)的誤傷。

單獨(dú)使用一種治療方法部分患者存在遠(yuǎn)期效果不佳易復(fù)發(fā)等弊端。將針刀閉合松解術(shù)與神經(jīng)阻滯療法兩種方法結(jié)合應(yīng)用，既能有效解除局部炎性反應(yīng)、改善循環(huán)、解除肌緊張、阻斷疼痛惡性循環(huán)，又能快速直接解除病變軟組織對(duì)神經(jīng)、血管的刺激和壓迫，恢復(fù)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)和功能，促進(jìn)致痛炎性物質(zhì)的吸收［9］，具有療效穩(wěn)定持久、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的多模式治療方法。目前臨床可在C臂機(jī)或超聲定位下進(jìn)行穿刺，大大提高了穿刺的準(zhǔn)確度，減少并發(fā)癥，在確保療效的同時(shí)有效減少了臨床操作失誤，減輕了患者的痛苦。