鐘鼎文 葉榮強 廖永暉 何 勇 謝元財

肝門部膽管癌(Perihilar Cholangiocarcinoma，PHC)多是指發(fā)生于膽囊管開口以上的膽管黏膜上皮癌，其發(fā)生率已約占膽管癌的50%～80%[1]。目前手術(shù)療法為PHC治療中唯一可能達到根治效果的治療手段，但由于受周圍重要結(jié)構(gòu)毗鄰、解剖部位較深等影響，PHC手術(shù)實施難度較大，且由于合并血管侵犯顯著降低了PHC根治性切除率[2]。近年來隨著顯微外科技術(shù)及肝臟外科理論的不斷發(fā)展，促使肝臟外科手術(shù)日趨精細化、復(fù)雜化，且逐漸擴大了肝臟手術(shù)適應(yīng)癥。PHC侵犯血管已不再是肝臟手術(shù)禁忌癥，但臨床上針對PHC手術(shù)的有效性及安全性卻無確切報道[3-5]。鑒于此，本研究將觀察聯(lián)合血管切除重建在PHC外科手術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年8月—2015年8月我院治療的PHC患者42例作為研究對象，將其應(yīng)用隨機數(shù)表法分為兩組，每組各21例，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準了本次研究，患者在知情同意本次研究內(nèi)容后于知情同意書上簽字。觀察組：女8例，男13例；年齡42～76歲，平均年齡(56.24±5.08)歲；癥狀出現(xiàn)至手術(shù)時間7～30 d，平均時間(15.98±2.68)d；Bithmut分型：Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型各3例、9例、8例、1例；肝功能Child分級：A級、B級各9例、12例；病理類型：黏液腺癌、低分化腺癌、中分化腺癌、高分化腺癌各2例、3例、7例、9例。對照組：女10例，男11例；年齡40～75歲，平均年齡(56.19±5.11)歲；癥狀出現(xiàn)至手術(shù)時間7～30 d，平均時間(16.07±2.66)d；Bithmut分型：Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型各2例、8例、9例、2例；肝功能Child分級：A級、B級各11例、10例；病理類型：黏液腺癌、低分化腺癌、中分化腺癌、高分化腺癌各1例、3例、8例、9例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①均經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、影像學(xué)、實驗室檢測確診為PHC；②PHC侵犯肝門部肝動脈、門靜脈；③均可耐受研究相關(guān)術(shù)式治療者；④可積極遵醫(yī)囑治療者，且可配合本次研究隨訪者。

1.2.2 排除標準 ①伴有腹膜、肺等遠處轉(zhuǎn)移者；②患有精神疾病或認知功能異常者；③伴有凝血功能障礙或嚴重機體感染者；④伴有嚴重心血管系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

觀察組實施PHC根治術(shù)、肝動脈和門靜脈聯(lián)合切除重建術(shù)(R0切除)，對膽囊實施逆行剝離，并將肝門展平，于Ⅰ段肝尾狀葉下緣將肝門板切開，隨后對其周圍肝組織進行分離，并可下降肝門板20～40 mm，針對伴有癌腫所誘發(fā)的肝十二指腸韌帶攣縮、淤膽所誘發(fā)的肝臟腫大者可將肝臟沿肝正中裂左側(cè)切開至肝門橫溝，將浸潤的肝動脈、肝靜脈、肝固有動脈遠近端進行游離后先不實施阻斷處理，將膽管腫瘤組織切除，將被浸潤的肝葉肝段組織切除，快速冰凍行病理學(xué)檢測以對膽管遠近端切緣腫瘤殘留進行檢查，未見腫瘤殘留后阻斷、切除門靜脈，隨后對肝動脈、肝固有動脈實施阻斷、切斷處理，最后將膽管腫瘤組織切除，血管重建時先對肝動脈、肝固有動脈實施吻合重建，隨后實施門靜脈吻合重建、膽-腸吻合。膽腸吻合前需整合肝門部膽管，使肝門部膽管成型后實施肝門膽管-空腸(Roux-en-Y)端側(cè)吻合，膽管重建完成。對照組實施姑息性腫瘤切除、內(nèi)引流減黃手術(shù)治療(R1-2切除)，對PHC腫瘤浸潤肝動脈、門靜脈、肝固有動脈等進行探查并確定，將肝門部分組織分離，將部分擴張肝門部膽管顯露，實施單純膽管腫瘤組織切除，無需處理腫瘤浸潤的肝臟血管、組織，并同觀察組整合肝門部膽管，并實施肝門膽管-空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合。

1.4 評價指標

觀察兩組圍手術(shù)期指標(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間)、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率。觀察并記錄兩組住院期間切口感染、腹腔感染、膽漏、上消化道出血、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，并于術(shù)后隨訪1 y、2 y、3 y，記錄兩組死亡病例，并計算死亡率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，比較采用2檢驗；計量資料采用表示，比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標

較對照組相比，觀察組術(shù)中出血量相對較多，手術(shù)時間相對較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標對比

2.2 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 生存率

兩組圍手術(shù)期生存率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；較對照組相比，觀察組1 y、2 y、3 y時生存率相對較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時期生存率對比 [n=21,n(%)]

3 討論

近年來臨床上PHC患病率持續(xù)上升，其已成為威脅人類生命健康的常見病。目前手術(shù)仍為PHC患者治療中優(yōu)選方案，包括姑息性手術(shù)及根治性切除腫瘤等兩種方式，但腫瘤能否切除，除了與患者有無腹膜、肝轉(zhuǎn)移外，還與腫瘤是否侵犯膽管、血管等情況有關(guān)[6]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)諸如核磁共振、CT等檢查的普及，術(shù)前對血管受侵犯情況可進行精確評估，往往可依據(jù)血管、腫瘤間脂肪層不清、消失等現(xiàn)象，血管變形、狹窄、不充盈、包裹、側(cè)支血管形成等特征對血管受侵犯程度、部位進行判定，進而有助于完善術(shù)前評估，選取適宜的手術(shù)方式[7]。

目前根治性切除手術(shù)的實施多依據(jù)Bismuth分型進行，主要以肝門部膽管癌切除、聯(lián)合肝段或肝葉切除、肝門血管受侵犯時將連同門靜脈、動脈切除等為主，近年來連同受累血管切除擴大根治術(shù)已在臨床逐漸應(yīng)用并受到外科醫(yī)生的認可[8]。傳統(tǒng)根治手術(shù)在切除腫瘤中將血管保留，而血管壁難免存在癌細胞殘留，故為了達到RO切除目的，針對粘連血管、已被腫瘤浸潤血管實施切除顯得尤為重要[9]。近年來臨床上針對門靜脈的切除重建已無異議，但針對肝動脈切除后是否需實施重建仍存在爭議。但經(jīng)諸多研究發(fā)現(xiàn)，近年來血管外科飛速發(fā)展，針對肝動脈、肝固有動脈等中等大小動脈吻合成熟度較高，重建后再阻塞率顯著下降，同時肝動脈迂曲，切除肝動脈長度>40 mm也可通過切取自體血管實施重建，且通過血管重建將恢復(fù)肝臟雙重血供，同時直接結(jié)扎肝動脈將造成肝組織缺血性損傷，增加膽腸吻合口漏、肝膿腫、肝壞死等發(fā)生風(fēng)險，影響手術(shù)治療效果[10]。諸多研究證實，PHC外科手術(shù)中聯(lián)合血管切除重建利于提升治愈率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，提升遠期存活率，齊衛(wèi)鵬等[11]研究中探討了PHC患者接受肝葉切除、血管切除重建根治性手術(shù)的治療效果，結(jié)果得出，聯(lián)合血管切除重建有助于提升腫瘤可切除率，且完善術(shù)前管理與評估并實施合理的手術(shù)策略可降低PHC患者術(shù)后并發(fā)癥，提升手術(shù)安全性，改善預(yù)后。戴海粟等[12]研究證實PHC根治術(shù)中聯(lián)合肝動脈切除重建是較為有效的，利于延長患者術(shù)后生存時間，但術(shù)后也將出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。本次研究結(jié)果得出，較對照組相比，觀察組術(shù)中出血量相對較多，手術(shù)時間相對較長，1 y、2 y、3 y時生存率相對較高；且兩組住院時間、并發(fā)癥總發(fā)生率、圍手術(shù)期生存率對比無顯著差異，由此可見，PHC外科手術(shù)中聯(lián)合血管切除重建術(shù)中出血量多、損傷較大，但該術(shù)式的實施卻可減少癌組織殘留，提升根治性切除率，進而可提升患者術(shù)后遠期生存率，且術(shù)后并發(fā)癥也相對較少，臨床應(yīng)用安全性高。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于聯(lián)合血管切除重建術(shù)創(chuàng)傷大且對術(shù)者技術(shù)要求甚高，故術(shù)前需綜合評估患者病情與機體狀況，嚴重掌握適應(yīng)證，并強化與患者及其家屬的術(shù)前溝通，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述，PHC外科手術(shù)中聯(lián)合血管切除重建可提升根治性切除效果且并發(fā)癥少，利于降低患者病死率，但其也存在手術(shù)難度大、風(fēng)險高的弊端，故應(yīng)依據(jù)患者實際情況而選取適宜術(shù)式。