利 晞 譚理連 畢肖紅 余 林 李沁梅 何廣明 陳德基

目前，在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中，課堂多以教師講授為主導(dǎo)，即以講授為主的學(xué)習(xí)方式(Lecture-Based Learning，LBL)是課堂中的主導(dǎo)模式，它的優(yōu)點(diǎn)在于課堂學(xué)習(xí)目標(biāo)明確、知識(shí)點(diǎn)講解清晰等。但隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，多學(xué)科交叉融合點(diǎn)多，邊緣知識(shí)層出不窮，對(duì)醫(yī)學(xué)人才理論和能力培養(yǎng)的目標(biāo)不斷提高。傳統(tǒng)的教學(xué)模式亦受到挑戰(zhàn)，單純的LBL教學(xué)模式逐漸顯示出一些不足，如，主動(dòng)思考、創(chuàng)新性思維、探究知識(shí)的能力等須進(jìn)一步提高。近年來(lái)，以案例為主導(dǎo)(Case-Based Learning，CBL)模式正不斷推廣應(yīng)用，已逐步走進(jìn)國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教學(xué)課堂中，以案例為中心引出問(wèn)題，教師引導(dǎo)、學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，已經(jīng)在不同學(xué)科的教學(xué)中取得了一定的成效[1-3]。為進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)教育改革，我校放射學(xué)教研室在2011年級(jí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)《影像診斷學(xué)》見(jiàn)習(xí)課程中嘗試引入了以案例為主導(dǎo)的CBL教學(xué)模式，與LBL模式進(jìn)行對(duì)比，取得了較好的教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選取廣州醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系五年制本科班學(xué)生68名，其中，男生27名、女生41名，隨機(jī)分為3大組，每大組分為3小組，共9小組，每小組7～8名學(xué)生；各組學(xué)生在年齡、性別、智力等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 課程安排

教學(xué)內(nèi)容按照教學(xué)大綱進(jìn)行，將《影像診斷學(xué)》見(jiàn)習(xí)課程分為兩部分，上學(xué)期以LBL模式進(jìn)行教學(xué)，下學(xué)期采用CBL模式教學(xué)。教學(xué)階段在大學(xué)三年級(jí)進(jìn)行，教學(xué)時(shí)間為期一個(gè)學(xué)年。

1.3 教學(xué)輔助

結(jié)合多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，接通互聯(lián)網(wǎng)，每位學(xué)生一臺(tái)教學(xué)電腦，各小組內(nèi)人員就近安排座位，以便于討論。

1.4 教師團(tuán)隊(duì)

廣州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系放射學(xué)教研室選調(diào)各個(gè)直屬附院教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的骨干教師7人，均接受CBL教學(xué)模式培訓(xùn)并通過(guò)試講，組建成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，其中正組長(zhǎng)1名(影像系主任擔(dān)任)，副組長(zhǎng)1名，教學(xué)秘書(shū)2名，授課老師3名。教師團(tuán)隊(duì)集體備課，統(tǒng)一制作教學(xué)課件。

1.5 教學(xué)流程

1.5.1 LBL模式 教師團(tuán)隊(duì)集體備課，按照教學(xué)大綱要求，以人體各個(gè)系統(tǒng)為開(kāi)課單元，以“疾病”為主線，將影像解剖、X線、CT、MR四部分見(jiàn)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一整合。按傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)方式進(jìn)行授課，首先由教師PPT課件講解，從疾病的病因、病理改變、影像學(xué)診斷及鑒別診斷等要點(diǎn)進(jìn)行授課，然后予以部分時(shí)間給學(xué)生自行閱片理解。允許教師直接答疑，課后亦安排教師答疑時(shí)間。

1.5.2 CBL模式 教師團(tuán)隊(duì)集體備課，根據(jù)教學(xué)大綱要求及CBL模式的需要統(tǒng)一制作教師版和學(xué)生版的教學(xué)課件備用。課件分為基礎(chǔ)知識(shí)和案例討論兩部分，其中基礎(chǔ)知識(shí)部分主要是便于學(xué)生復(fù)習(xí)專業(yè)及背景知識(shí)，內(nèi)含LBL理論需要掌握的知識(shí)點(diǎn)及見(jiàn)習(xí)要點(diǎn)，由學(xué)生課外自主學(xué)習(xí)；案例討論部分則是教師根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容需要，按照CBL要求，選擇典型病例，以案例為主線進(jìn)行編寫(xiě)CBL課件，每一案例均提供詳細(xì)的臨床資料，包括主訴、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，并附隨訪結(jié)果。并將案例討論部分分別制作成教師版課件和學(xué)生版課件，在課堂討論中使用。課前一周內(nèi)，將下次見(jiàn)習(xí)所需用的學(xué)生版課件和基礎(chǔ)知識(shí)發(fā)給學(xué)生，學(xué)生課前可提前預(yù)習(xí)、查找資料，準(zhǔn)備課堂討論。課堂上，學(xué)生主持病例討論，教師旁聽(tīng)學(xué)生爭(zhēng)論、匯報(bào)，根據(jù)課堂情況給予適時(shí)引導(dǎo)，確保討論按照教學(xué)方向進(jìn)行。討論以案例為主線，由淺入深，設(shè)置問(wèn)題，不斷延伸及深入。同時(shí)，授課導(dǎo)師還需觀察及記錄每一個(gè)學(xué)生參與的情況，最后教師略作點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，提出關(guān)鍵點(diǎn)和思考方向，但并不給予明確答案；課后老師針對(duì)每一個(gè)學(xué)生的表現(xiàn)，予以反饋和鼓勵(lì)。

1.6 效果評(píng)價(jià)

在教學(xué)期間通過(guò)多次課堂隨機(jī)測(cè)驗(yàn)、期末考試、問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)比分析兩種不同教學(xué)模式的授課效果，收集及分析學(xué)生對(duì)兩種不同教學(xué)模式的反饋意見(jiàn)和認(rèn)可程度；其中，多次課堂隨機(jī)測(cè)驗(yàn)、期末考試成績(jī)歸于同一類取平均值進(jìn)行分析，不做分開(kāi)處理。

1.6.1 課堂隨機(jī)測(cè)驗(yàn) 授課過(guò)程中，針對(duì)不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容，統(tǒng)一安排隨機(jī)進(jìn)行課堂小測(cè)驗(yàn)4次，其中，記憶型題目5題、病例分析題1題(含X線、CT、MR閱片)進(jìn)行抽查，成績(jī)記錄分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)：≥90分為A、80～89分為B、60分～79分為C、D<60分。

1.6.2 期末考試 學(xué)期末考試遵循考教分離原則，從題庫(kù)中隨機(jī)抽取相應(yīng)教學(xué)內(nèi)容考題，難度系數(shù)相等，記憶型題目30題、病例分析題1題(含X線、CT、MR閱片)進(jìn)行考試，成績(jī)記錄方法同上。

1.6.3 問(wèn)卷調(diào)查 采用《放射學(xué)教研室》自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷在所有授課學(xué)生中進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷包括兩部分內(nèi)容：①學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)模式的看法，包括個(gè)人在課堂參與的積極性、課堂氛圍及個(gè)人的活躍程度、核心知識(shí)點(diǎn)的掌握等；②開(kāi)放式書(shū)寫(xiě)課后體會(huì)，講述學(xué)生個(gè)人參與CBL課程的各種影響因素及其意愿。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

收到4次課堂隨機(jī)測(cè)驗(yàn)試卷各68份，期末考試試卷共68份，按要求對(duì)成績(jī)平均值進(jìn)行記錄、分類。

發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷共68份，收到有效問(wèn)卷68份，回收率為100%。

2.1 成績(jī)比較

表1 記憶型題目測(cè)評(píng)成績(jī)對(duì)比 [n=68,n(%)]

表2 病例分析題測(cè)評(píng)成績(jī)對(duì)比 [n=68,n(%)]

圖1 記憶型題目測(cè)評(píng)成績(jī)對(duì)比

圖2 病例分析題測(cè)評(píng)成績(jī)對(duì)比

2.2 學(xué)生對(duì)兩種不同教學(xué)模式的反饋

問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，學(xué)生普遍認(rèn)可CBL教學(xué)模式，認(rèn)為CBL課堂有利于提高大家的積極性、參與感和自主性，討論思考雖緊張但課堂氛圍輕松活躍，明顯提高了知識(shí)的理解和掌握程度。見(jiàn)表3。

2.3 學(xué)生反饋CBL課程的影響因素

問(wèn)卷調(diào)查顯示，影響學(xué)生參與CBL課程的主要因素多種，依次為：課前準(zhǔn)備、查閱資料的便利性、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度。見(jiàn)表4。

表3 學(xué)生對(duì)LBL和 CBL模式的認(rèn)可程度 [n=68,n(%)]

表4 影響學(xué)生參與CBL課程的主要因素 [n=68,n(%)]

3 討論

在常規(guī)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中，理論大課和見(jiàn)習(xí)課程均以LBL模式為主導(dǎo)，即由老師講解、學(xué)生閱片、老師答疑為主。在這種教學(xué)模式的主導(dǎo)下，學(xué)生的問(wèn)題雖然能很容易在較短的時(shí)間獲得了所需的正確答案，但卻因此缺失了對(duì)臨床問(wèn)題的思考過(guò)程。隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，教學(xué)環(huán)境和理念也發(fā)生了重大的變化，對(duì)醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)教育要求也越來(lái)越高，大學(xué)課堂教學(xué)將面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，教學(xué)改革勢(shì)在必行。針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)單純注重知識(shí)傳授、欠缺獨(dú)立思考能力培養(yǎng)、忽略技能培養(yǎng)等方面存在的不足，CBL教學(xué)模式改進(jìn)了這些不足，逐漸走進(jìn)了大學(xué)課堂。

3.1 見(jiàn)習(xí)課堂LBL教學(xué)模式存在的問(wèn)題

3.1.1 缺乏獨(dú)立思維能力的培養(yǎng) 老師在短時(shí)間內(nèi)向?qū)W生講授較大信息量的專業(yè)知識(shí)，學(xué)生不斷接受大量的知識(shí)，但并沒(méi)有深入思考、探索，呈現(xiàn)出疲憊的被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)。因此，許多學(xué)生僅在接受、記憶、再接受、再記憶中循環(huán)，缺少自主思考，主觀能動(dòng)性沒(méi)有充分調(diào)動(dòng)，明顯缺乏分析、思考的積極性。

3.1.2 教師較難全面掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況 LBL很少小班上課，人數(shù)一般較多，師生之間溝通、交流、探討等互動(dòng)的機(jī)會(huì)少；見(jiàn)習(xí)閱片課堂上雖有提問(wèn)與解答，但一般多為“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”答疑為主，只是針對(duì)提問(wèn)給予解答，且時(shí)間有限，涉及人數(shù)少，只能停留在“蜻蜓點(diǎn)水”式抽查；并且常常出現(xiàn)多個(gè)同學(xué)提出同一問(wèn)題、老師不斷重復(fù)解釋的情況，并不能滿足學(xué)生探索的好奇心，以及對(duì)相關(guān)邊緣知識(shí)的擴(kuò)展需求，學(xué)生學(xué)習(xí)的情況難以全面反映。

3.1.3 難以考查學(xué)生上課前后的學(xué)習(xí)狀態(tài) 學(xué)生課前預(yù)習(xí)的涉及面相對(duì)單一，課后復(fù)習(xí)也只是以單純記憶為主，各種技能的培養(yǎng)、獨(dú)立的思考過(guò)程均被忽略。

3.1.4 影響學(xué)習(xí)效率 由于課堂上缺乏問(wèn)題引導(dǎo)，學(xué)生之間的討論比較局限，學(xué)習(xí)效率不高，容易出現(xiàn)學(xué)習(xí)倦怠感，學(xué)習(xí)效果也將受到影響。尤其對(duì)于后進(jìn)的學(xué)生，更是無(wú)從提出問(wèn)題。見(jiàn)習(xí)課是將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的橋梁，學(xué)生需要更多獨(dú)立思考的空間。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段以后，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷的記憶必須通過(guò)自己的深入探討來(lái)加深記憶及應(yīng)用。因此，為了提高課堂教學(xué)的效果，見(jiàn)習(xí)課程教學(xué)模式的改革勢(shì)在必行[2-3]。

3.2 見(jiàn)習(xí)課堂CBL教學(xué)模式應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

CBL教學(xué)模式由PBL(Problem-Based Learning，PBL)模式演變而來(lái)，PBL由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)專家Barrows在麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立，其核心思想是以學(xué)科專業(yè)問(wèn)題作為學(xué)習(xí)的切入點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)課堂以學(xué)生為中心、教師起引導(dǎo)作用，并利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神[3-5]，以及培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。CBL就充分體現(xiàn)了這個(gè)核心思想。

3.2.1 有利于理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)臨床思維 本組教學(xué)對(duì)比分析提示：從客觀角度來(lái)看(即測(cè)評(píng)成績(jī))，相比LBL模式，CBL模式的考評(píng)成績(jī)相對(duì)較好，提示CBL比LBL而言，由于學(xué)生參與性更強(qiáng)，因此更能讓學(xué)生有效地掌握和理解理論知識(shí)，并加以運(yùn)用。從主觀角度而言(即問(wèn)卷調(diào)查)，對(duì)比LBL和CBL，學(xué)生更喜歡后者，對(duì)其充滿期待，普遍接受和認(rèn)可CBL教學(xué)模式。CBL模式，既突出了以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)特色，顯著活躍了課堂氣氛，發(fā)揮了學(xué)生參與討論的主觀能動(dòng)性，提高了參與學(xué)習(xí)的積極性；同時(shí)又因引入了臨床案例，營(yíng)造出類似“醫(yī)患交流”、“會(huì)診討論”的情景模式，身臨其境的感覺(jué)更貼近于未來(lái)的工作實(shí)踐，使學(xué)生提前進(jìn)入醫(yī)生的角色，有利于將枯燥的理論和多趣的實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，將課本和病例緊密相連，融會(huì)貫通，有利于在潛移默化中培養(yǎng)正確的臨床思維方式，從而更好地掌握專業(yè)知識(shí)和相關(guān)邊緣學(xué)科知識(shí)。

3.2.2 促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)、自主思考，有利于探索創(chuàng)新、開(kāi)拓思維 在CBL課前，學(xué)生必須提前準(zhǔn)備討論的課件內(nèi)容，因此課前需要通過(guò)細(xì)讀教材、查閱文獻(xiàn)和參考書(shū)等方式尋找所需要的資料。這個(gè)過(guò)程本身就有利于促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、自主思考。在反復(fù)鞏固理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)、理解和獲得更多邊緣學(xué)科知識(shí)，進(jìn)一步開(kāi)拓思維，拓展知識(shí)面，有助于培養(yǎng)發(fā)散思維，構(gòu)建通過(guò)思考而屬于自己的豐富知識(shí)體系和架構(gòu)。另外，通過(guò)查閱資料，學(xué)生加強(qiáng)了對(duì)學(xué)科科研和前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)的了解，有助于科研技能和研究興趣點(diǎn)的積累，為將來(lái)真正開(kāi)展基于臨床實(shí)踐的科研工作奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.2.3 培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí) CBL分組進(jìn)行，首先以小組形式進(jìn)行討論，小組成員間互動(dòng)多，需要良好的團(tuán)隊(duì)合作。小組成員通過(guò)對(duì)臨床案例的討論，彼此間既有爭(zhēng)論又要溝通，再達(dá)到協(xié)作，在不斷的爭(zhēng)論和沖突間，培養(yǎng)了良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和良好的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，學(xué)生之間的合作更好、更為融洽；同時(shí)，由于小組成員個(gè)人的學(xué)習(xí)能力和知識(shí)水平存在個(gè)體差異，每個(gè)學(xué)生都必須學(xué)會(huì)處理各種不同層次間的協(xié)作關(guān)系，你追我趕、相互協(xié)助、相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)、共同進(jìn)步，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、再解決問(wèn)題的過(guò)程中，形成整體都積極向上的良性循環(huán)。

3.2.4 形成良好的師生互動(dòng) 相比LBL來(lái)說(shuō)，CBL的課堂氛圍更為活躍，老師鼓勵(lì)每一個(gè)學(xué)生充分闡述和表達(dá)自己的意見(jiàn)和觀點(diǎn)，通過(guò)傾聽(tīng)學(xué)生的表述，可以充分了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握和理解程度以及存在的困惑；同時(shí)，帶教老師進(jìn)行畫(huà)龍點(diǎn)睛的引導(dǎo)，有利于對(duì)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的指導(dǎo)[4-5]。而學(xué)生也能充分表達(dá)自己的意見(jiàn)，解決案例中涉及的問(wèn)題，展示自己學(xué)習(xí)的成果，增強(qiáng)了榮譽(yù)感、自豪感和自信心，而這些信心和收獲又能更好地促進(jìn)自覺(jué)學(xué)習(xí)，提高個(gè)體學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，更新學(xué)習(xí)方法、提高學(xué)習(xí)效果和改善學(xué)習(xí)能力，為進(jìn)一步的探索打下更堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，兩者之間互相促進(jìn)，再次形成較好的良性循環(huán)[1]。

CBL模式具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如師生互動(dòng)、學(xué)生互助、探索意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)等方面的增強(qiáng)。因此，在《影像診斷學(xué)》見(jiàn)習(xí)課程中運(yùn)用CBL教學(xué)模式，師生都收獲頗多，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和探索創(chuàng)新有良好的促進(jìn)作用。

3.3 目前見(jiàn)習(xí)課堂CBL模式存在的一些問(wèn)題

從為期一年的兩種模式教學(xué)情況分析中，也發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題，影響了CBL教學(xué)模式的推廣[6-8]。首先，由于要準(zhǔn)備課堂討論內(nèi)容，課前需預(yù)習(xí)及查找資料，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，在學(xué)習(xí)時(shí)間上需要協(xié)調(diào)并統(tǒng)籌安排；其次，病例討論中涉及的專業(yè)和邊緣知識(shí)比較多，要求學(xué)生對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、影像表現(xiàn)等都有所了解，因此，對(duì)學(xué)生的知識(shí)準(zhǔn)備要求較高，這樣才能有效而全面地掌握和應(yīng)用知識(shí)，在針對(duì)專業(yè)討論時(shí)才能充分理解 “同病異影”、“異病同影”、“一病多影”等征象，并對(duì)之進(jìn)行鑒別診斷；另外，課前準(zhǔn)備需要大量地查閱文獻(xiàn)，因此，便利的檢索途徑是必不可少和完善的。

綜上所述，在《影像診斷學(xué)》見(jiàn)習(xí)課引入CBL教學(xué)模式，充分利用見(jiàn)習(xí)課的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，給單調(diào)灌輸為主的課堂中帶來(lái)更多的活力。盡管CBL教學(xué)模式存在一些困難，但在具有豐富館藏資源的校圖書(shū)館、不斷提速的校園網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有的多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，CBL教學(xué)模式將會(huì)有更廣闊的運(yùn)用空間，有利于培養(yǎng)敢于創(chuàng)新、勇于探索、擅于研究并具有團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)全面發(fā)展的人才。而未來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，適應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的新的教學(xué)模式或者復(fù)合教學(xué)模式將具有更大的優(yōu)勢(shì)[9-10]，得到更廣泛的應(yīng)用。